蘇文杰 周甜甜 陳畢能

肩胛骨連接著肱骨與鎖骨，是肩關(guān)節(jié)復(fù)合體運動中肩肱節(jié)律的重要組成部分[1]，是整個上肢運動鏈不可缺少的結(jié)構(gòu)[2]。許多肌肉也附著在肩胛骨上，維持著肩部的穩(wěn)定性，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。同時這些肌肉的平衡與協(xié)調(diào)對肩胛骨的位置和穩(wěn)定性至關(guān)重要[3]。肩胛骨正確的位置和協(xié)調(diào)運動能使關(guān)節(jié)盂方向以及周圍肌肉處于最佳功能狀態(tài)，聯(lián)合肱骨完成肩關(guān)節(jié)的各種功能活動。相反的，肩胛骨錯誤的位置和運動則會影響肩關(guān)節(jié)整體的運動，造成肩部疼痛與功能受限，這種肩胛骨位置和運動的改變被稱為肩胛骨動力障礙(scapular dyskinesis，SD)。

雖然SD與肩痛的關(guān)系還未完全清楚，但可以確定的是，SD是肩部疼痛的危險因素之一。此前的一項系統(tǒng)評價[4]表明，有SD的無癥狀運動員發(fā)生肩痛的風(fēng)險比無SD的運動員高43%。SD也可能是某些肩部病變的原因，例如肩袖損傷[5]，而這些肩部病變會導(dǎo)致肩痛。臨床上對于肩部疼痛的治療只局限于盂肱關(guān)節(jié)，而忽略了肩胛骨對肩痛的影響。本文通過分析SD誘發(fā)肩部疼痛的機制，擬為緩解肩部疼痛提供新的治療思路。

1 SD的定義與分型

SD是指肩胛骨的位置和運動發(fā)生改變，反映了肩胛骨位置的異常和運動控制的喪失，通常與肩部、頸部疾病及姿勢異常有關(guān)。Kibler等[6]將SD分為4型：Ⅰ型，靜息時肩胛下角(肩胛內(nèi)側(cè)緣下部)向背側(cè)突起，肩部運動時肩胛下角向背側(cè)突起，肩峰向前傾至胸部前上方；Ⅱ型：靜息時整個肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)突起，肩部運動時內(nèi)側(cè)緣傾斜遠(yuǎn)離胸壁；Ⅲ型：靜息時肩胛上移或前移，肩部運動時發(fā)生聳肩，一般沒有明顯的肩胛骨隆起；Ⅳ型：靜息時雙側(cè)肩胛骨位置相對對稱，但有可能優(yōu)勢側(cè)會較低，抬高手臂時肩胛骨對稱向上旋轉(zhuǎn)，下角遠(yuǎn)離中線，內(nèi)側(cè)緣貼于胸壁，將手臂放回時會產(chǎn)生相反的運動。而在Huang等[7]研究中，重新描述了并改良了Kibler的四種分型與檢查方法，即下角突起為Ⅰ型，內(nèi)側(cè)緣突起為Ⅱ型，肩胛骨上移或肩肱節(jié)律異常為Ⅲ型，正常模式為Ⅳ型，并增加了混合模式類型，即表現(xiàn)出兩種或以上的異常，本文基于此分型進(jìn)行討論。肩胛骨周圍的肌肉是肩胛骨位置與動態(tài)穩(wěn)定性的重要因素之一[8]。由骨骼等結(jié)構(gòu)的異常為主要原因引起的SD在臨床中比較容易觀察到，而由肌肉引起的SD比較容易被忽略，因此，本文從肌肉的角度描述SD對肩部疼痛的影響。

2 Ⅰ型SD與肩部疼痛

Ⅰ型SD為肩胛下角向背側(cè)異常突起，下角的突起通常與前鋸肌(serratus anterior，SA)、下斜方肌(lower trapezius，LT)的活動及胸小肌的柔韌性有關(guān)[9]。Huang等[10]研究中用表面肌電圖測試Ⅰ型SD患者在肩胛平面抬高手臂時的肌肉活動，發(fā)現(xiàn)上斜方肌(upper trapezius， UT)激活增多而LT、SA激活減少，這與Cools等[11]在肩峰撞擊的患者中測得的肌肉激活程度是一致的。雖然沒有證據(jù)表明Ⅰ型SD會直接引起肩峰下撞擊，但是LT和SA是手臂上舉時肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)和后傾主要的肌肉，若二者激活不足，在肩關(guān)節(jié)抬高運動中，會使肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)不足、后傾減少[12]，同時由于LT激活減少而UT激活增加，會導(dǎo)致肩胛骨有抬高的趨勢，從而影響肩峰下空間的大小，增加肩峰撞擊和岡上肌受傷的風(fēng)險，進(jìn)而增加了肩部疼痛的風(fēng)險。

肩胛骨下角突起，會使肩胛骨處于前傾位置，這在手臂抬高過程中會限制肩胛骨的后傾活動[13]。肩胛骨長時間處于前傾位，胸小肌柔韌性降低甚至產(chǎn)生適應(yīng)性的攣縮，反過來又加重了前傾的程度。同時，胸小肌也是下回旋的肌肉之一，其攣縮也會使肩部上舉時，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)減少[14]。一項針對肩痛與肩胛骨運動學(xué)的研究[15]顯示，在肩峰撞擊的患者中肩胛骨后傾活動是減少的，可以推測，SDⅠ型中表現(xiàn)出的后傾減少可能與肩峰下撞擊存在聯(lián)系，從而導(dǎo)致肩部的疼痛。

3 Ⅱ型SD與肩部疼痛

Ⅱ型SD為內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)突起，維持肩胛骨內(nèi)側(cè)緣穩(wěn)定性的關(guān)鍵肌肉為中斜方肌(middle trapezius，MT)、下斜方肌[16]和前鋸肌[17]。雖然有研究[18]已經(jīng)證實，Ⅱ型SD中存在SA激活水平降低的情況，但是這與肩關(guān)節(jié)的功能并沒有很大的相關(guān)性[11]。而且，最近的一項研究[16]顯示，Ⅱ型SD患者的SA激活水平和比例與正常人群相比無明顯差異。分析原因可能是SA激活不足時，肩部其他肌肉發(fā)生了代償[19]。而MT與UT在肩胛骨活動上雖然沒有形成典型的力偶，但是其激活比率較低則會導(dǎo)致肩胛骨內(nèi)側(cè)緣突起[20]。王丹[15]的研究顯示，Ⅱ型SD在肩關(guān)節(jié)上抬時LT激活會降低，UT與正常人群相比相比沒有明顯增高，但是從 UT 與LT 激活的比例來看，UT 的活動水平會相對增高,因此Ⅱ型SD在肩關(guān)節(jié)抬高時，肩胛骨會表現(xiàn)出與肩峰撞擊類似的向上旋轉(zhuǎn)、后傾活動減少[21]，進(jìn)而使肩峰下空間變小，肩峰撞擊的風(fēng)險增加，從而增加了肩部疼痛的風(fēng)險。

同時，有研究[22]發(fā)現(xiàn)，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的突起，會使肱骨處于內(nèi)旋的位置，進(jìn)而導(dǎo)致肱骨內(nèi)旋活動度的缺失；肱骨內(nèi)旋不足，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊后側(cè)緊張、肩袖損傷、盂唇損傷的原因之一[23]。一項系統(tǒng)評價研究[24]表明，肱骨內(nèi)旋不足與投擲運動員肩部的損傷存在關(guān)系。從這方面看，Ⅱ型SD也可能會引起肩袖、盂唇的損傷，造成肩部疼痛。

4 Ⅲ型SD與肩部疼痛

Ⅲ型SD為肩胛骨上移或肩肱節(jié)律異常。何嵐娟[24]測試了Ⅲ型SD患者在前屈與外展時，肩關(guān)節(jié)上抬肩胛骨肌肉的激活研究中發(fā)現(xiàn)，肩胛骨的上移與UT活動增加有關(guān)，UT活動增強與肩關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系已在前文描述。此外，Contemori等[25]研究發(fā)現(xiàn)，肩胛骨上移患者外展過程中，中三角肌(middle deltoid ，MD)的激活會增多。上移的肩胛骨會出現(xiàn)輕微的下回旋姿勢[10]，使肩胛骨關(guān)節(jié)盂變?yōu)榇怪弊呦?，肱骨頭受到向下的重力作用，而MD是這種姿勢下唯一一條可以抵抗重力的肌肉[26]，因此，MD激活增多。MD活動的增加，會在盂肱關(guān)節(jié)的外展中使肱骨頭往上滑動增多[27]，增加了肩峰下撞擊的風(fēng)險。肩胛骨上移出現(xiàn)UT的激活增加后，也會讓肩胛骨處于后縮的位置，此時，MT、LT激活減少，斜方肌的協(xié)同作用減弱；與此同時，肩胛骨的后縮位置使SA被拉長導(dǎo)致激活降低[26]。LT、SA激活變少，二者的力偶作用減弱，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)減少，肩肱節(jié)律出現(xiàn)異常，最終導(dǎo)致肩部疾病與疼痛。在一項先前的研究[27]中顯示，肩部疾病中UT 與MT、LT、SA激活的比值均比正常人群高。Kawasaki等[28]對103名精英橄欖球運動員進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一個賽季后出現(xiàn)的肩部不適與賽季前測得的無癥狀Ⅲ型SD相關(guān)(OR = 7.0，95%CI = 1.3～37.0)，提示Ⅲ型SD與肩部疾病存在一定的聯(lián)系。

5 Ⅳ型、混合型SD與肩部疼痛

Ⅳ型SD為肩胛骨的位置及運動均正常，即靜息時雙側(cè)肩胛骨位置相對對稱，抬高手臂時肩胛骨對稱向上旋轉(zhuǎn)，下角遠(yuǎn)離中線，內(nèi)側(cè)緣貼于胸壁，將手臂放回時會產(chǎn)生相反的運動。此時，SD不是引起肩痛的原因之一，或此類肩痛還尚未出現(xiàn)或不引起SD。

存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中兩種或兩種以上類型的SD稱為混合型SD[7]。混合型的特點與其組成的類型有關(guān)，如同時存在Ⅰ型和Ⅱ型的混合型SD，表現(xiàn)為肩胛骨下角及內(nèi)側(cè)緣皆向背側(cè)突起，此時Ⅰ型和Ⅱ型的SD皆有可能是引起肩痛的原因，機制如前所述。其余的混合型SD與肩痛的關(guān)系皆是如此，與Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ等三種類型SD誘發(fā)肩痛的機制相關(guān)，故不在此一一贅述。

6 總結(jié)

無論SD是哪種分型，在靜息狀態(tài)下，肩胛骨位置會發(fā)生改變，同時穩(wěn)定肩胛骨的肌肉在手臂抬高過程中，激活程度或激活比例與無SD的人群相比都存在一定差異。這些變化會引起肩部肌肉的柔韌性降低甚至僵硬以及相關(guān)肌肉力量的不平衡，肩胛骨在手臂抬高過程中就會產(chǎn)生異常運動，肩胛骨與肱骨的相對位置也會發(fā)生改變，進(jìn)而引起肩部損傷，導(dǎo)致疼痛發(fā)生。因此，肩部疼痛的治療也需要對肩胛骨的位置和運動進(jìn)行評估以確定肩痛是否與SD有關(guān)。然而，SD與肩部病理的相關(guān)性和SD與肩痛的因果關(guān)系目前尚未明確，未來仍需進(jìn)行高質(zhì)量的研究以探討。