李明真 蘇 丹

1 病例資料

患者女性，65歲，主訴“發(fā)熱3天”于2019年6月26日入院?；颊哂?天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38度，常出現(xiàn)在下午，未予以退熱處理，體溫自行降至正常，無乏力、盜汗，未予重視。6月25日上午出現(xiàn)高熱，體溫達40度，伴有明顯寒戰(zhàn)，遂就診安徽省立醫(yī)院急診科，急查肺部CT提示兩肺多發(fā)空洞性病變，血常規(guī)顯示中性粒細胞百分比明顯升高，考慮存在感染，治療上予以頭孢米諾、依替米星抗感染，現(xiàn)患者為求進一步診治，門診擬“發(fā)熱待查”收住入院。自發(fā)病以來，患者偶有咳嗽咳痰，咳白粘液痰，精神狀態(tài)與飲食、睡眠狀況均良好，大、小便正常。生命體征正常，右肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。6月25日血常規(guī)：白細胞13.2×109/L,中性粒細胞百分比93%；肺部CT：①兩肺多發(fā)空洞性病變；②肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度灶。

入院后根據(jù)肺部CT檢查結(jié)果考慮為血源性金葡菌感染可能性大，給予利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g每12小時一次靜脈滴注抗感染治療，并予以氨溴索止咳化痰、氯化鉀緩釋片糾正血鉀偏低對癥治療。6月26日血常規(guī)：紅細胞3.0×1012/L、血紅蛋白88 g/L，白細胞、中性粒細胞絕對值及血小板均在正常范圍。經(jīng)治療后患者咳嗽、胸悶較前改善，7月8日復(fù)查血常規(guī)：白細胞3.0×109/L、紅細胞2.67×1012/L、血紅蛋白78 g/L，中性粒細胞絕對值和血小板未見明顯異常，醫(yī)囑予琥珀酸亞鐵片、葉酸片、復(fù)合維生素B片糾正貧血，同時考慮患者可能由于1周前發(fā)熱、病毒感染導(dǎo)致白細胞降低，因此未予升白細胞處理。7月10日復(fù)查血常規(guī)：白細胞2.56×109/L、中性粒細胞絕對值1.5×109/L、紅細胞2.84×1012/L、血紅蛋白82 g/L，血小板未見異常，考慮為金葡菌感染后釋放殺白細胞素所致，予以地榆升白片治療。7月13日復(fù)查血象呈進行性下降，遂停用地榆升白片，改用重組人粒細胞刺激因子注射液治療。7月16日血常規(guī)：紅細胞2.21×1012/L、血紅蛋白64 g/L，白細胞、中性粒細胞絕對值及血小板均在正常范圍，考慮白細胞及中性粒細胞絕對值升高明顯，停用重組人粒細胞刺激因子注射液。7月19日血常規(guī)：白細胞1.67×109/L、中性粒細胞絕對值0.4×109/L、紅細胞2.18×1012/L、血紅蛋白63 g/L、血小板92×109/L，白細胞及中性粒細胞絕對值達危急值，再次予重組人粒細胞集落刺激因子治療。7月22日血常規(guī)：紅細胞2.11×1012/L、血紅蛋白58 g/L、血小板76×109/L，白細胞及中性粒細胞絕對值恢復(fù)正常范圍。7月23日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷:肺膿腫(金葡菌可能)、肝膿腫、白細胞減少、中度貧血、低蛋白血癥。

2 討論

肺膿腫是由化膿性細菌感染引起肺組織液化壞死、膿腔形成的一種肺部疾病，臨床以急驟起病的高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示一個或數(shù)個含氣液平的空洞為特征。該患者高熱起病，伴明顯寒戰(zhàn)，咳白粘液痰，血常規(guī)顯示白細胞、中性比明顯升高；肺部CT見雙肺多發(fā)散在片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，并伴有空腔、液氣囊，以外周、胸膜下為主，肝實質(zhì)內(nèi)掃及多發(fā)膿腫，診斷該患者為血源性肺膿腫。血源性肺膿腫以金葡菌感染最為常見，因此入院即以利奈唑胺經(jīng)驗性抗感染治療。

患者應(yīng)用利奈唑胺期間出現(xiàn)了全血細胞進行性下降，其中以白細胞和中性粒細胞絕對值下降尤為明顯，分別較治療前下降了80.8%和94.5%。根據(jù)患者入院前全血細胞基線水平，符合藥物所致全血細胞減少的定義。由于未予停藥處理，雖然經(jīng)升白細胞及糾正貧血治療，患者白細胞和中性粒細胞絕對值短暫恢復(fù)正常后因停用升白細胞藥物迅速降至危急值，而紅細胞、血紅蛋白和血小板則呈進行性下降趨勢。結(jié)合患者無血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)全血細胞減少與使用利奈唑胺有時間上的先后順序，利奈唑胺藥品說明書中有血液系統(tǒng)異常的不良反應(yīng)描述，病程中未合用其它對骨髓有抑制作用的藥物，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心采用的關(guān)聯(lián)性評價方法，利奈唑胺與患者全血細胞減少的關(guān)聯(lián)性評價為很可能。

利奈唑胺是首個用于臨床的噁唑烷酮類人工合成抗菌藥物，2000年和2007年分別在美國和中國上市，是治療常見多重耐藥革蘭陽性菌感染的替換藥物及最后防線[1-2]，其主要不良反應(yīng)有嘔吐、腹瀉及可逆性骨髓抑制等[3]。利奈唑胺致骨髓抑制與多種因素相關(guān)，有報道[4]稱，使用利奈唑胺出現(xiàn)全血細胞減少多見于肝功能受損、長療程用藥(用藥后平均3.5周)和高齡(≥65歲)的患者；也有報道[5]稱，利奈唑胺致血小板減少的危險因素有體內(nèi)藥物濃度過高、腎功能不全、低體質(zhì)量、基礎(chǔ)血小板值較低等。該患者65歲，標準體質(zhì)量，入院生化指標提示低蛋白血癥，肝、腎功能正常，用藥13天左右出現(xiàn)血常規(guī)異常，推測該患者全血細胞減少的發(fā)生與個體差異相關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果。

此例患者情況提醒醫(yī)師在臨床使用利奈唑胺治療時，首先應(yīng)評估患者血液系統(tǒng)異常的危險因素，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)提高警惕，及時處理；有條件者可以通過監(jiān)測利奈唑胺體內(nèi)藥物濃度對使用方案進行調(diào)整；還應(yīng)加強使用利奈唑胺的藥學(xué)監(jiān)護，取得療效的同時提高患者用藥安全性。