沈艷娟

（泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽）

0 引言

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是一種以人工瓣膜替換原有病變或者變異心臟瓣膜的手術(shù)，是治療主動(dòng)脈瓣病變最重要的手段。近年來，60 歲以上患者心臟瓣膜置換已占同期瓣膜手術(shù)量的15%[1-2]。老年患者合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，我院收治1 例老年男性體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后并發(fā)活動(dòng)性出血的患者，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的積極救治與護(hù)理，患者病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，60 歲，因“活動(dòng)后胸悶心悸1 年，加重半月”于2016-11-05 門診擬“高血壓病、心臟瓣膜病”收住入院，患者既往高血壓病3 年，最高180/110 mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不佳，腦梗死5 年，遺留言語不清后遺癥，未正規(guī)藥物治療?；颊咝仄?、心臟彩超、肺功能測(cè)定及冠狀動(dòng)脈造影檢查后，診斷：主動(dòng)脈中- 重度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，高血壓病3 級(jí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死后遺癥；于2016-11-21，07:45 入手術(shù)室在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)，患者術(shù)中復(fù)跳時(shí)心電及循環(huán)出現(xiàn)不穩(wěn)定，經(jīng)處理后相對(duì)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步治療。

入 科 查 體：T：37.0 ℃，HR：92 次/min，R：16 次/min，ABP：109/76 mmHg，SPO2：100%，患者全麻未醒，保留經(jīng)口氣管插管，右頸內(nèi)深靜脈置管，接輸液及血管活性藥物應(yīng)用，監(jiān)測(cè)CVP，左橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，心包縱隔引流管接胸腔閉式引流瓶見血性液體流出，導(dǎo)尿管在位通暢。Braden評(píng)分：14 分，Autar 評(píng)分：14 分，墜床評(píng)分：3 分。血液分析示：WBC：14.94×109/L，Neut：94.60%，Hb：113 g/L，APTT：57.50 s，血 氣 分 析 示：pH：7.375，PaCO2：35.9 mmHg，PaO2：247.8 mmHg，K+4.05 mmol/L，Lac1.8 mmol/L。入科診斷：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后。

入科后立即予以監(jiān)測(cè)生命體征，呼吸支持，止血補(bǔ)液、各種血制品、血管活性藥物應(yīng)用以維持血壓保證組織灌注。同時(shí)予以抗炎、強(qiáng)心、利尿、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)應(yīng)支持。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)

2.1.1 容量復(fù)蘇

患者入科予以呼吸、循環(huán)支持，入科2 h 后，ABP 進(jìn)行性下降最低70/40 mmHg，CVP：2 mmHg，HR：116 次/min，心包縱膈引流未滿半小時(shí)引流出150 mL 血性液體，遵醫(yī)囑予以乳酸林格氏溶液調(diào)至2000 mL/h 靜脈滴注，多巴胺調(diào)至6 μ g/（k g·m i n）靜脈泵入，另加用去甲腎上腺素0.1 μg/（kg·min），多巴酚丁胺3 μg/（kg·min）應(yīng)用，停用硝酸甘油，同時(shí)遵醫(yī)囑予止血藥物、血制品應(yīng)用。2 h 后患者血壓維持110/70 mmHg，CVP 5 mmHg，患者心包縱膈引流量前3 h 約600 mL，醫(yī)師聯(lián)系胸外科主任醫(yī)師會(huì)診后，建議采取保守輸血方案治療，故根據(jù)患者凝血功能、貧血程度，入科后16 h，共輸注紅細(xì)胞懸液10.5 U，血漿2125 mL，冷沉淀10 U，血小板1 個(gè)治療量，經(jīng)醫(yī)護(hù)積極救治11-22 04:00心包縱膈引流出血性液體約20 mL/h。多巴胺5 μg/（kg·min），去 甲 腎 上 腺 素0.06 μg/（kg·min）泵 入，HR：98 次/min，ABP：120/68 mmHg，CVP：12 mmHg。

2.1.2 心律失常

患者術(shù)前即心功能Ⅱ級(jí)，術(shù)中麻醉、體外循環(huán)、外科性損傷等易致心律失常發(fā)生，且術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)頻發(fā)室早，所以密切觀察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者室早發(fā)生，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗心律失常藥物。備臨時(shí)起搏器、除顫儀于患者床旁，必要時(shí)立即啟用。瓣膜置換術(shù)后，由于體外循環(huán)使患者血液稀釋，術(shù)中出血量多，利尿劑等藥物應(yīng)用，極易造成低血鉀，從而導(dǎo)致各類心律失常，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血清鉀，使其維持在4.5～5.5 mmol/L[3]。

2.1.3 精細(xì)化液體管理

患者入科后循環(huán)極不穩(wěn)定，入科16 h 入超5463 mL，所以對(duì)患者液體精細(xì)化管理是治療與護(hù)理中的重要一環(huán)。護(hù)士根據(jù)醫(yī)師目標(biāo)要求制定每小時(shí)負(fù)平衡量。按目標(biāo)要求采用輸液泵來控制液體每小時(shí)進(jìn)入量，為防止快速利尿帶來的風(fēng)險(xiǎn)，用微量泵控制利尿劑速度。護(hù)士算出該患者每小時(shí)出入量，在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，管理每小時(shí)尿量、引流量來達(dá)到醫(yī)師對(duì)負(fù)平衡的要求。同時(shí)護(hù)士每班對(duì)患者出入量總結(jié)，未達(dá)到目標(biāo)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.1.4 血管活性藥物藥物使用及觀察

患者因活動(dòng)性出血，補(bǔ)充液體同時(shí)，應(yīng)用多種血管活性藥物，這些藥物應(yīng)用時(shí)要注意：①病人術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU 后，接班護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士、麻醉師交接清楚藥液的種類、濃度、劑量，做好標(biāo)識(shí)。②統(tǒng)一藥物的配制方法，用微量泵輸注，更換藥物時(shí)中間不能有間隔時(shí)間以免引起血壓波動(dòng)。根據(jù)血壓、心率及心律情況調(diào)整劑量，嚴(yán)禁速度忽快忽慢，大起大落。應(yīng)逐漸減量，找出維持血壓的最佳劑量直至停藥。③血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入，不要與測(cè)量中心靜脈壓及其他靜脈補(bǔ)液在同一靜脈管路，以防止測(cè)中心靜脈壓過程中發(fā)生血壓突然升高或驟降。但可與20 mL/h 的生理鹽水同路，對(duì)于血管活性藥物維持劑量較小或特別敏感的患者，同路輸注生理鹽水既能防止通道回血阻塞，又能保證藥物平穩(wěn)、持續(xù)泵入。多種血管活性藥物注意配伍禁忌，加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀察，避免藥液滲漏至血管外。

2.2 呼吸道管理

術(shù)后第3 天，08:00 協(xié)助醫(yī)師拔出氣管插管后予以無創(chuàng)通氣，但是，患者氧合不能改善，且不配合無創(chuàng)通氣，為改變低氧狀態(tài)，促進(jìn)心臟恢復(fù)，協(xié)助醫(yī)師再次建立人工氣道，20:00醫(yī)師予以患者俯臥位通氣，俯臥位通氣時(shí)護(hù)士應(yīng)：①遵醫(yī)囑給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，確?；颊咛幱诎察o狀態(tài)、呼吸機(jī)的正常運(yùn)行和各類管道處于通暢狀態(tài)，以保證俯臥位通氣效果。②在翻身時(shí)，應(yīng)將所有的管道都放置在床的一側(cè)；夾閉引流管、胃管、導(dǎo)尿管等以防返流。保證橈動(dòng)脈測(cè)壓管在位通暢，以便及時(shí)觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)收縮壓降低＞2.67 kPa（20 mmHg）時(shí)，應(yīng)停止俯臥位通氣[4]。③俯臥位時(shí)由于重力的作用，可幫助患者引流出肺部分泌物，應(yīng)適時(shí)吸痰。④俯臥位通氣最常見的并發(fā)癥是面部水腫，采用墊高頭部，使患者雙手向上，放于軟枕上，并在其雙肩、骨盆下及踝關(guān)節(jié)處墊軟墊，保持功能位，1 h 后更換軟墊位置，并給予15 min 的功能鍛煉，防止神經(jīng)損傷及肢體失用綜合征發(fā)生。注意保持床單清潔平整，按時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。

3 體會(huì)

心臟疾病患者一般在手術(shù)前都存在一定的心功能不全，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，由于麻醉藥物的影響，手術(shù)對(duì)心肌、血管的刺激與損傷以及體外循環(huán)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響等，常導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，所以對(duì)心臟病患者，ICU 護(hù)士既要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情也要掌握心臟術(shù)后的?？谱o(hù)理知識(shí)，在患者發(fā)生病情變化時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的液體管理，合理使用多種血管活性藥物來維持血壓在合適范圍，提高患者治愈率。