梁麗

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒保健醫(yī)療中心，廣西 南寧）

0 引言

早產(chǎn)兒的身體各項(xiàng)機(jī)能發(fā)育尚不成熟（如體溫中樞），其出生后1h 內(nèi)為黃金小時(shí)，該時(shí)間內(nèi)，其生存環(huán)境發(fā)生巨大變化，同時(shí)出生后可能需要進(jìn)行復(fù)蘇、機(jī)械通氣、建立靜脈通道、轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care center，NICU）、實(shí)施靜脈置管等，因此這一系列過程中常常會(huì)發(fā)生低體溫（體核溫度＜36.5℃）。低體溫可導(dǎo)致早產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率升高，如新生兒呼吸暫停、寒冷損傷綜合征等，并可造成其一些重要器官功能損傷，甚至直接導(dǎo)致死亡。為此，需要做好早產(chǎn)兒黃金小時(shí)的體溫管理。我國關(guān)于黃金小時(shí)方面的研究主要集中在成人的創(chuàng)傷急救中[1]，對(duì)早產(chǎn)兒黃金小時(shí)的研究較少。本文主要綜述了早產(chǎn)兒黃金小時(shí)入住NICU后進(jìn)行體溫管理的相關(guān)情況，為降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥，保障早產(chǎn)兒健康安全提供更多參考依據(jù)。

1 黃金小時(shí)的定義及早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生現(xiàn)狀

1.1 黃金小時(shí)定義

1973 年，Cowley 等根據(jù)成人創(chuàng)傷轉(zhuǎn)運(yùn)提出了“黃金小時(shí)”這一概念，即創(chuàng)傷后1h 內(nèi)進(jìn)行有效救治具有重要意義，可以直接影響預(yù)后[2]。而隨著時(shí)代發(fā)展，黃金小時(shí)的概念在NICU 中也有越來越多的應(yīng)用。早產(chǎn)兒黃金小時(shí)是其從產(chǎn)生至入住NICU 的1h 內(nèi)。早產(chǎn)兒黃金小時(shí)需要通過產(chǎn)科、新生兒科進(jìn)行跨學(xué)科合作，通過有效溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同做好對(duì)早產(chǎn)兒的救治工作[3]。研究表明，早產(chǎn)兒黃金1h 可以使其低血糖、低體溫、低氧血癥等在短期結(jié)局得到最大程度改善，并可以改善慢性肺疾病、顱內(nèi)出血等遠(yuǎn)期結(jié)局[4]。把握好黃金小時(shí)，會(huì)使早產(chǎn)兒并發(fā)癥率、死亡率明顯降低。

1.2 早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生現(xiàn)狀

早產(chǎn)兒身體發(fā)育不健全，肌膚十分嬌嫩，皮下脂肪層很薄，溫度中樞功能不佳，因此出生后由于巨大的環(huán)境差異使得熱能快速丟失，導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。研究顯示，我國早產(chǎn)兒中有6.29%-66.3%會(huì)出現(xiàn)低體溫，而國外報(bào)道早產(chǎn)兒到達(dá)NICU 后有51%的初次體溫在36.5℃以下，有46.6%在36℃以下。研究顯示，在早產(chǎn)兒出生后15min 內(nèi)，可以出現(xiàn)0.9℃的體溫降低幅度，出生后1h 內(nèi)降低幅度可達(dá)2.5℃，而中性環(huán)境溫度下早產(chǎn)兒體溫恢復(fù)正常水平的時(shí)間約為6-8h，且在之后的1-2d 仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)。早產(chǎn)兒出生后熱量丟失的方法主要是蒸發(fā)、傳導(dǎo)，另外輻射、對(duì)流也可導(dǎo)致熱量丟失。若保暖措施不能及時(shí)到位，早產(chǎn)兒生后體溫可迅速下降。

早產(chǎn)兒低體溫會(huì)導(dǎo)致其生理上發(fā)生一系列的改變，使新生兒循環(huán)系統(tǒng)的建立延遲。早產(chǎn)兒出生后受到寒冷刺激，使得去甲腎上腺素釋放增加，血管收縮、無氧代謝及酸性代謝產(chǎn)物增多，并進(jìn)而促進(jìn)肺血管收縮，增加血液粘稠度，減少了心輸出量，并使其出現(xiàn)酸堿平衡紊亂、凝血功能障礙、休克等，血流量發(fā)生改變使早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血、急性腎衰竭甚至死亡[5]。

2 早產(chǎn)兒黃金小時(shí)測(cè)量體溫的方法

2.1 體溫測(cè)量的工具

當(dāng)前對(duì)早產(chǎn)兒體溫進(jìn)行測(cè)量的工具有水銀體溫計(jì)、耳道式體溫計(jì)、膚溫傳感器、紅外線體溫測(cè)量儀。其中傳統(tǒng)的水銀體溫計(jì)安全性不高，在讀取數(shù)值時(shí)常常會(huì)受到外界環(huán)境的影響，在使用的過程中有很大的缺陷存在。而紅外線體溫測(cè)量儀與傳統(tǒng)的水銀體溫計(jì)所測(cè)結(jié)果有一定的差異，需要對(duì)其進(jìn)行校正或是進(jìn)行深入的研究改進(jìn)，因此，在早產(chǎn)兒體溫測(cè)量中不適宜使用。耳道式體溫計(jì)測(cè)量速度快，同時(shí)測(cè)量的結(jié)果較為準(zhǔn)確，在黃金小時(shí)早產(chǎn)兒的體溫測(cè)量中十分適用。此外，遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)或暖箱自帶膚溫傳感器，這樣可以持續(xù)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒體溫，不會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒造成過多的打擾。

2.2 體溫測(cè)量的部位

新生兒體溫測(cè)量的部位主要包括肛門、腋下及腹部皮膚。直腸內(nèi)的溫度與機(jī)體中心體溫較為接近，能夠?qū)C(jī)體體溫進(jìn)行準(zhǔn)確的反映，但是采取肛門測(cè)量會(huì)產(chǎn)生排便反射或是造成直腸損傷，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒以上情況的發(fā)生率更高。同時(shí)測(cè)量肛溫對(duì)于護(hù)理人員來說也較為困難，因此，該部位的測(cè)量不適用于早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒的皮下脂肪少，使用體溫計(jì)時(shí)與腋下皮膚接觸不佳，固定方法不好掌握，因此，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行腋下溫度測(cè)量也存在很多的不足之處。腹部相對(duì)來說具有較大的表面積，在暖箱中早產(chǎn)兒會(huì)裸露腹部，也就導(dǎo)致體溫測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確，因此也不適用于早產(chǎn)兒中。近年來，常選擇的新生兒體溫測(cè)量部位主要有肩胛、頸部、背部、腘窩。早產(chǎn)兒黃金小時(shí)可以用多種體溫測(cè)量工具，在多部位進(jìn)行體溫測(cè)量，且各種工具、部位各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前對(duì)于新生兒黃金時(shí)間體溫測(cè)量沒有對(duì)測(cè)量工具、測(cè)量部位做出明確規(guī)定。臨床應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒的胎齡、日齡、體質(zhì)量、病情、環(huán)境等因素綜合考慮，結(jié)合實(shí)際情況確定測(cè)量體溫的方法。另外，早產(chǎn)兒的生理情況比較特殊，可以將膚溫傳感器貼在早產(chǎn)兒腹部進(jìn)行持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，如果沒有膚溫傳感器，用耳道式體溫計(jì)也是較好的選擇。

3 早產(chǎn)兒黃金小時(shí)體溫的集束化管理

在黃金小時(shí)內(nèi)，僅做好保暖措施還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還要同時(shí)采取其他一些有效措施：如減少散熱的屏障，增加外在發(fā)熱源等。早產(chǎn)兒黃金小時(shí)內(nèi)保暖措施除了產(chǎn)房里的保暖之外，還應(yīng)做好轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU 途中和入住NICU 后的各時(shí)間段、不同環(huán)境下的保暖。而早產(chǎn)兒黃金時(shí)間實(shí)施集束化管理能夠?qū)崿F(xiàn)更優(yōu)的體溫管理效果。

3.1 黃金小時(shí)入住NICU 前的體溫管理措施

3.1.1 通過預(yù)熱或“袋鼠式”肌膚接觸進(jìn)行保暖

在早產(chǎn)兒入科之前準(zhǔn)備好暖箱，并提前預(yù)熱好鳥巢、毯子和帽子。在此基礎(chǔ)上采取額外的保暖方式，如“袋鼠式護(hù)理”?！按笫阶o(hù)理”是指讓新生兒和母親通過皮膚接觸，類似于袋鼠媽媽的育兒袋，將早產(chǎn)兒環(huán)抱在懷里，只給其穿尿片，戴柔軟舒適的絨帽，然后將其放在母親裸露的胸腹部，通過肌膚接觸，使母親的體溫傳導(dǎo)給早產(chǎn)兒[6]。但是由于一些早產(chǎn)兒出生后需要進(jìn)行復(fù)蘇，轉(zhuǎn)入NICU，該方法受到一定的限制。預(yù)熱、“袋鼠式護(hù)理”均能夠減少早產(chǎn)兒的輻射散熱和傳導(dǎo)散熱，促使其體溫盡量維持在安全狀態(tài)。

3.1.2 用聚乙烯袋進(jìn)行包裹保暖

研究顯示，在早產(chǎn)兒出生后給其身體裹上塑料薄膜可以減少散熱以及水分流失。對(duì)于極低出生體重兒來說，在其出生后不用將皮膚擦干，即刻包裹保鮮膜覆蓋全身，只露出頭部，給其創(chuàng)造一個(gè)微觀濕化環(huán)境，有利于減少水分流失，并保障早產(chǎn)兒所需熱量，防止發(fā)生低體溫，并且該方法安全有效，無明顯副作用。

3.2 黃金小時(shí)入住NICU 后的體溫管理

3.2.1 胎脂保暖

新生兒在出生以后，皮膚表面有一層皮脂腺分泌和脫落表皮形成胎脂，早產(chǎn)兒也是如此。以往認(rèn)為胎脂的功能只是防止羊水浸漬胎兒皮膚和分娩時(shí)潤滑，因此傳統(tǒng)做法是在新生兒出生后立刻將其全身擦干。而隨著研究增多，發(fā)現(xiàn)胎脂還能夠保護(hù)新生兒皮膚不被微生物入侵，并能夠防止體溫流失，且出生后8h 會(huì)逐漸自行吸收，48h 后只殘余少量胎脂。國內(nèi)有研究將早產(chǎn)兒分成兩組，一組出生后立即將頭部、全身皮膚擦干并進(jìn)行油?。▽?duì)照組），另一組則僅擦干頭部羊水、血跡，延遲處理胎脂，給予其撫觸（試驗(yàn)組）。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒的散熱更少，體溫恢復(fù)更快，說明延遲處理胎脂對(duì)于維持新生兒安全體溫十分有利[7]。

3.2.2 暖箱的調(diào)節(jié)

早產(chǎn)兒入住NICU 后需立即置于已提前預(yù)熱的輻射臺(tái)，或根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、體質(zhì)量設(shè)置合適的溫、濕度的雙層暖箱內(nèi)接受更進(jìn)一步的處置。暖箱濕度高于50%有助于維持新生兒機(jī)體的水電解質(zhì)平衡，并有利于保溫。打開暖箱門之后，箱內(nèi)濕度會(huì)降低，研究顯示新生兒體溫5min 內(nèi)會(huì)下降1℃左右。為了減少開暖箱導(dǎo)致的早產(chǎn)兒體溫波動(dòng)，Knobel 等建議將暖箱的最初濕度調(diào)節(jié)為80%左右。這樣，即使打開暖箱門也能保持箱內(nèi)60%左右的濕度。

3.2.3 減少包裹的開啟

早產(chǎn)兒的溫度中樞調(diào)節(jié)功能不佳，其到一個(gè)新的環(huán)境之下，或是環(huán)境中的空氣溫度改變，要適應(yīng)新環(huán)境，實(shí)現(xiàn)熱平衡，常需要30-60min 甚至更長時(shí)間。NICU 早產(chǎn)兒每天需要接受較多的醫(yī)療活動(dòng)和護(hù)理，暖箱、包裹頻繁打開，會(huì)使其處在的較好的微環(huán)境被破壞，使其熱平衡被打破，從而影響機(jī)體的保溫保濕，導(dǎo)致低體溫情況發(fā)生。為此，早產(chǎn)兒出生后30-60min 應(yīng)盡量保持其包裹狀態(tài)完好，盡量避免打擾早產(chǎn)兒，促進(jìn)其機(jī)體建立熱平衡。

3.2.4 護(hù)理、治療操作時(shí)的保暖

給早產(chǎn)兒輸血輸液時(shí)，使用加溫裝置，使輸注到早產(chǎn)兒體內(nèi)的液體能夠保持在比較恒定的溫度（36℃-37℃）。對(duì)NICU 早產(chǎn)兒實(shí)施加溫輸液，能夠避免常溫輸液給其造成的不良刺激，并且能夠提升早產(chǎn)兒舒適度，促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生低體溫。注意操作時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無菌操作，防止污染輸液管而影響早產(chǎn)兒的輸液安全，導(dǎo)致發(fā)生不良反應(yīng)。

在入住NICU 后的1h 內(nèi)，不可避免要進(jìn)行臍動(dòng)脈、臍靜脈置管等相應(yīng)的護(hù)理。進(jìn)行這些操作時(shí)，到達(dá)新生兒體表的熱量有限。為使操作時(shí)間減少，應(yīng)當(dāng)保證操作人員經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟，同時(shí)做好保暖，如在早產(chǎn)兒身下放置保暖墊或開啟暖箱風(fēng)簾，使早產(chǎn)兒體溫流失能夠盡量減少。

3.2.5 進(jìn)行氣道支持時(shí)的體溫管理

給早產(chǎn)兒吸入的氣體應(yīng)當(dāng)進(jìn)行加溫加濕處理，保證3min內(nèi)達(dá)到37℃。在使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)有濕化裝置，更容易實(shí)現(xiàn)氣道加溫加濕。而對(duì)于常壓吸氧氧流量大時(shí)，通過空氣對(duì)流，體溫喪失多，且常壓吸氧的氧氣濕化瓶均無加熱功能，為此應(yīng)在早產(chǎn)兒頭部佩戴帽子或小毛巾將其頭部遮蓋，減少散熱。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒黃金小時(shí)入住NICU 后需要及時(shí)采取積極有效的措施預(yù)防其發(fā)生低體溫，這樣能夠使早產(chǎn)兒生命質(zhì)量得到提升，使臨床結(jié)局得到改善。如采取胎脂保暖，暖箱調(diào)節(jié)，護(hù)理、治療操作時(shí)保暖，氣道復(fù)蘇保暖等措施，聯(lián)合應(yīng)用以上多種措施，可以有效防止早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫情況，保障其安全以及預(yù)后[8-12]。