蔣冬雪，葉倩舲，張家奎，翟志敏通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，安徽 合肥 230601）

0 引言

原發(fā)性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是指原發(fā)于肺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，其發(fā)病少見，約占肺部惡性腫瘤的0.5%-1%，占所有淋巴瘤的0.34%-4%，大部分為非霍奇金淋巴瘤[1]，其中粘膜相關(guān)組織淋巴瘤（Mucosa-associated lymphoid tissue type，MALTL）是最常見類型，占70%-90%[2]。心房顫動(dòng)是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的房顫波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見的快速心律失常之一[3]。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是發(fā)生持續(xù)性房顫的主要原因之一，特別是風(fēng)濕性二尖瓣疾病?，F(xiàn)報(bào)道一例我院原發(fā)性肺MALT淋巴瘤合并心房顫動(dòng)的病例，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，加深對(duì)MALTL合并心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床治療。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，44歲，2019年02月18日患者因咳嗽咳痰4月余，診斷肺MALT淋巴瘤2周入住我科。2018年10月患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸悶胸痛等，起初未重視。2019年01月08日外院行胸部CT示兩肺陰影，結(jié)核？腫瘤可能，01月28日胸部增強(qiáng)CT示兩肺多發(fā)斑點(diǎn)狀、片狀、類結(jié)節(jié)狀密度增高影及扇形實(shí)變影。淺表淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，右側(cè)最大2.8×0.5 cm，左側(cè)最大約2.4×0.6 cm，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，左側(cè)最大約3.4×0.5 cm，右側(cè)最大約1.6×0.4 cm。02月01日行CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)，術(shù)后病理示鏡下見細(xì)支氣管粘膜下、肺間質(zhì)及肺泡隔內(nèi)大量彌漫分布的CD20陽性的小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞，免疫組化：CD20（彌漫+），BCL-2（彌漫+），CD3（部分+），CD5（少數(shù)+），Ki-67（5%+），CD10（-），CD23（-），BCL-6（-），CK（-），Syn（-）。結(jié)合免疫組化標(biāo)記粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。既往史：患者幼年有風(fēng)濕性心臟病病史，具體治療不詳。2019年02月18日入我院，入院后查體心率96次/分，律不齊，余無明顯陽性體征。血常規(guī)：WBC 7.16×109/L，N5.04×109/L，HB 159g/L，PLT 225×109/L；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)/均未見明顯異常 LDH 178U/L，乙肝兩對(duì)半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；HBV-DNA＜500.0IU/ mL。PET-CT示：①雙肺病變，18F-FDG代謝增高，符合淋巴瘤浸潤(rùn)表現(xiàn)；②縱隔及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)炎性增高可能；③肝右葉鈣化灶。骨髓未累及。入院后心電圖示心房顫動(dòng)（心房率約350 bpm），心臟彩超：二尖瓣輕度狹窄伴輕-中度返流，二尖瓣前葉稍脫垂；三尖瓣輕度返流；左室舒張功能減退，EF 60%。診斷：①肺粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（Ⅳ期B組，ECOG評(píng)分1分）；②心房顫動(dòng)3.乙型病毒性肝炎。治療上針對(duì)房顫，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予美托洛爾緩釋片控制心室率，華法林抗凝治療，房顫一直未轉(zhuǎn)為竇性，心室率較前減慢。針對(duì)原發(fā)病，02月22日行R-CEOP方案化療一次，化療后復(fù)查肺部占位明顯縮小?；?個(gè)療程后無明顯心慌胸悶，期間多次復(fù)查心電圖，心房率約350次/分，心臟彩超提示逐漸為雙房增大，EF 60%，無血栓及出血表現(xiàn)?；颊咝呐K瓣膜疾病請(qǐng)心內(nèi)科及心臟大血管外科會(huì)診評(píng)估，射頻消融及手術(shù)后復(fù)發(fā)可能性極大，建議華法林抗凝治療，監(jiān)測(cè)PTINR。后繼續(xù)應(yīng)用該方案化療5個(gè)療程，化療結(jié)束后復(fù)查PET-CT，療效評(píng)估為PR。

2 討論

粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALTL）廣泛發(fā)生于淋巴結(jié)外，最常見是胃（70%），其次為肺（14%）、眼附屬器（12%）、甲狀腺（4%）等[4-5]。肺粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）淋巴瘤是一種低度惡性小B細(xì)胞MALTL，呈惰性生長(zhǎng)，早期不易向遠(yuǎn)處浸潤(rùn)。目前肺MALT淋巴瘤病因尚不明確，可能繼發(fā)于炎癥或自身免疫性疾病，也可能與慢性抗原刺激有關(guān)[6-7]。其臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)常不一致，早期易誤診為肺炎或其他類型肺腫瘤。診斷金標(biāo)準(zhǔn)主要依靠病理及免疫組化結(jié)果，免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞CD20、bcl-2陽性，CD3、CD5、CD23、CD10陰性，PET-CT對(duì)其治療后評(píng)估有較高價(jià)值。目前治療主要有手術(shù)切除、化療及靶向治療。對(duì)于局限性肺MALTL建議手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪。常用的化療方案有CHOP方案及CVP方案，可聯(lián)用利妥昔單抗。肺MALTL預(yù)后良好，5年生存率67%-93%，中位生存時(shí)間大于10年[8-9]。

本例患者確診為肺MALT淋巴瘤合并風(fēng)濕性心臟病及心房顫動(dòng)。房顫是臨床最常見的心律失常，心房顫動(dòng)可分為陣發(fā)性持續(xù)心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)和永久性心房顫動(dòng)，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄為房顫發(fā)生的重要原因之一[10]。風(fēng)濕性臟病患者發(fā)生房顫與年齡、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、右房?jī)?nèi)徑（RAD）、右室內(nèi)徑（RVD）、左房舒張末期直徑（LAD）等有關(guān)[11]。根據(jù)Fra mingham研究資料，房顫為發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，風(fēng)濕性瓣膜病合并的房顫引起的缺血性腦卒中是對(duì)照組的17.6倍[12]。對(duì)于不能確定房顫發(fā)病時(shí)間的患者，應(yīng)立即開始抗凝治療，目前國(guó)際上公認(rèn)對(duì)于持續(xù)性房顫病人應(yīng)該予以監(jiān)測(cè)INR前提下的抗凝治療，首選藥物為華法林[13]?？鼓委煟诜A法林使抗凝強(qiáng)度保持在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0-3.0之間）可使腦卒中的危險(xiǎn)減少68%（男性為60%，女性為84%）[14]。在我國(guó)，房顫抗凝治療的強(qiáng)度尚未確定，抗凝治療過度，腦出血的發(fā)生則會(huì)增加；而抗凝強(qiáng)度不夠，預(yù)防血栓栓塞的作用會(huì)下降。而且華法林藥效易受環(huán)境因素影響（伴隨疾病、飲食、藥物等）和遺傳因素影響，而化療用藥如利妥昔單抗、依托泊苷可增加華法林血藥濃度，有導(dǎo)致胃腸道出血等風(fēng)險(xiǎn)，需精確調(diào)整華法林劑量。本例患者化療同時(shí)予控制心室率及華法林抗凝治療，化療期間減量華法林劑量，密切監(jiān)測(cè)INR，INR可維持2.0-3.0。

肺MALTL常用的化療方案R-CHOP中包含蒽環(huán)類藥物，其致命性的不良反應(yīng)是心臟毒性[15]，故我們使用依托泊苷代替蒽環(huán)類藥物減緩心臟毒性。本例患者經(jīng)6次R-CEOP方案化療后行PET-CT，療效評(píng)估為PR，考慮患者未使用蒽環(huán)類藥物，病灶吸收不理想。

綜上所述，肺MALTL多為低度惡性腫瘤，預(yù)后良好，對(duì)于合并心房顫動(dòng)肺MALTL患者，在聯(lián)合化療前需綜合評(píng)估患者心臟情況，如發(fā)生房顫，需積極抗凝治療，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整華法林用量。