甘朋朋，張仕年

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

張仕年主任醫(yī)師為江蘇省中醫(yī)院推拿科主任中醫(yī)師，副教授，博士研究生導(dǎo)師[1]，師從江蘇名中醫(yī)邵銘熙教授學(xué)習(xí)四指推法多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并逐漸形成自己對(duì)疾病診療的獨(dú)到見(jiàn)解，尤擅長(zhǎng)將傳統(tǒng)推拿與整脊微調(diào)結(jié)合治療疾病。在臨床過(guò)程中，張主任發(fā)現(xiàn)當(dāng)為患者調(diào)整骨盆后，許多腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀明顯改善甚至痊愈。因此張主任在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病與脊柱與骨盆位置關(guān)系改變，骶髂關(guān)節(jié)紊亂及骨盆周?chē)∪旱膹埩Ξ惓Ｗ兓瘜?dǎo)致神經(jīng)血管受壓有關(guān)，運(yùn)用“骨盆牽正”理念調(diào)復(fù)骨盆后，能重塑脊柱與骨盆帶的力學(xué)平衡，最終改善患者的臨床結(jié)局。現(xiàn)將張主任運(yùn)用“骨盆牽正”手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的特色經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肌骨并重，系統(tǒng)調(diào)理

腰椎間盤(pán)突出癥患者因腰骶部疼痛，肢體往往不由自主呈保護(hù)性姿勢(shì)，患側(cè)下肢不敢負(fù)重，長(zhǎng)此以往 ，常導(dǎo)致骨盆傾斜，常見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥合并骨盆傾斜，把這種連帶現(xiàn)象形象地比喻為帆船現(xiàn)象，脊柱好比船上的桅桿，骨盆如同船體。桅桿連同船體傾斜，會(huì)致使椎間盤(pán)、椎間軟組織遭受損傷或退行性改變，發(fā)生椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位或直接對(duì)椎旁動(dòng)、靜脈血管、神經(jīng)或脊髓產(chǎn)生不同的壓迫或刺激，出現(xiàn)腰椎病變的臨床癥狀和體征[2]。

人體骨骼框架的重要部分就是脊柱，膀胱經(jīng)與督脈走形于脊柱后方，在下腰段，腰椎、骶骨、盆骨相輔相成，在結(jié)構(gòu)及功能上形成一個(gè)整體。同時(shí)，腰骶部是人體許多重要肌肉的附著處，共同參與完成人體許多復(fù)雜的動(dòng)作，這些肌肉在上述帆船現(xiàn)象中擔(dān)任著纖索的功能，能夠穩(wěn)定和活動(dòng)腰骶部，符合人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)，完成各種運(yùn)動(dòng)生理功能，因此我們不能僅限于腰椎的治療，必須充分把握中醫(yī)的整體觀(guān)念，多方面、多角度考慮問(wèn)題[3,7]。在進(jìn)行“骨盆牽正”手法操作之前，要先充分的松解腰臀部肌肉，然后再運(yùn)用對(duì)應(yīng)的牽正手法整復(fù)腰骶關(guān)節(jié)，以期桅直船正索柔。

2 剛?cè)嵯酀?jì)，辯證選穴

在為患者松解腰臀部軟組織及運(yùn)用“骨盆牽正”手法整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)后，會(huì)在其腰骶部及其患肢選取穴位進(jìn)行針刺治療。腰椎間盤(pán)突出癥中骨盆不正的原因很大程度上可歸結(jié)為臀中肌攣縮，臀中肌位于髖關(guān)節(jié)外側(cè)面，是使髖外展的主要肌群[3]。張主任選穴特點(diǎn)為少而精，針感強(qiáng)烈，力求以較少的穴位而最大程度地解決患者的問(wèn)題。臨床取雙側(cè)腎俞穴、命門(mén)穴、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、八髎穴、及患肢環(huán)跳穴、委中穴、承山穴、懸鐘穴、昆侖穴，使用提插手法獲得針感，留針20min。針刺這些穴位能夠擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，放松并緩解肌肉疲勞，能消除神經(jīng)根及周?chē)M織炎癥、水腫，松解粘粘，改善神經(jīng)根與突出物的關(guān)系，緩解疼痛，修復(fù)受損神經(jīng)[5,6]。

3 內(nèi)外兼顧，推藥結(jié)合

張主任認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者客觀(guān)情況，靈活選方，辨證論治。腰椎間盤(pán)突出癥患者一般伴有較重疼痛，張主任在臨床治療中發(fā)現(xiàn)寒濕腰痛占多數(shù)，腎虛腰痛其次，淤血腰痛及濕熱腰痛最少。如果患者腰寒腿冷，肢體酸重，活動(dòng)不利，陰雨天疼痛加重，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉或濡緩，則辯證為寒濕腰痛型腰痛，治以散寒除濕，溫通經(jīng)絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯合腎著湯加減。腎虛腰痛臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟無(wú)力，遇勞則甚，臥則減輕，常常反復(fù)發(fā)作，舌紅少苔，脈細(xì)弱，治以補(bǔ)腎壯陽(yáng)，益氣溫通，方以復(fù)元活血湯化裁。瘀血腰痛表現(xiàn)為痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，日輕夜重，痛處拒按，活動(dòng)不利，轉(zhuǎn)側(cè)困難，病程纏綿，面色晦暗，舌質(zhì)隱青或有瘀紫，脈細(xì)澀，治以活血化瘀，理氣止痛，方以身痛逐瘀湯。濕熱腰痛表現(xiàn)為腰髖弛痛，痛處每有熱感，遇熱痛甚，身體困重，苔黃膩，脈濡數(shù)，治以清熱利濕，舒筋活絡(luò)，方選八正散合加味二妙散化裁。

4 醫(yī)患協(xié)力，功在平日

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“不治已病治未病，不治已亂治未亂”；《素問(wèn)·上古天真論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，因此在診療過(guò)程中，張主任會(huì)幫助患者建立預(yù)防疾病要防微杜漸，同時(shí)要與醫(yī)生協(xié)力才能更快的痊愈。張主任在治療過(guò)程中反復(fù)向病人灌輸腰椎間盤(pán)突出癥該類(lèi)疾病的治療取效的關(guān)鍵在于患者自己，三分靠治療，七分靠調(diào)養(yǎng)。在日常生活中，患者要戒煙戒酒，控制體重，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如鍛煉廣播體操，吊單杠，平板撐，游泳等，并同時(shí)強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)要短時(shí)多頻次，不能追求極限，同時(shí)要保持心情愉悅。

5 驗(yàn)案一則

袁某某，女，38歲。2019年7月8日就診。

患者因“腰骶部疼痛半年，復(fù)作1周”于門(mén)診就診?；颊咦栽V半年前因長(zhǎng)期勞累后，逐漸出現(xiàn)腰部疼痛，無(wú)功能受限，于社區(qū)醫(yī)院針灸推拿后，癥狀稍有緩解，后每于勞累及受涼后出現(xiàn)癥狀反復(fù)。1月前于外院行骨盆CT示：腰椎退行性改變；L4-5椎間盤(pán)膨出，L5-S1椎間盤(pán)突出，查體示：左側(cè)L4-5橫突壓痛；左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，左側(cè)臀大肌處壓痛，直腿抬高試驗(yàn)左45度，右90度，左側(cè)四字試驗(yàn)（+），左側(cè)床邊試驗(yàn)（+），足跟不對(duì)等，左足較右足短2cm左右。既往體健，自訴分娩后開(kāi)始自覺(jué)行走時(shí)雙下肢感覺(jué)不等長(zhǎng)，通過(guò)左足墊鞋墊，右足不墊的方式保持平衡的舒適感。張主任先是以四指推法松解腰臀部及雙下肢肌肉，繼施予上述“骨盆牽正”手法，最后針刺雙側(cè)腎俞、大腸腧、關(guān)元俞、小腸俞、志室、八髎，左側(cè)腰眼、胞肓、環(huán)跳、承扶、委中、承山、懸鐘，獲得針感后留針及拔罐15min。同時(shí)囑其回家后注意形成良好的生活習(xí)慣，例如：不翹二郎腿，不坐矮板凳，不做重體力活，并適當(dāng)進(jìn)行游泳等鍛煉。此后患者在門(mén)診又持續(xù)進(jìn)行了5次治療后，腰骶部疼痛癥狀明顯緩解，遂未繼續(xù)進(jìn)行治療。末次治療時(shí)查體未見(jiàn)明顯壓痛點(diǎn)，雙下肢內(nèi)踝及足跟大致等齊，因患者拒絕復(fù)查平片，故無(wú)法進(jìn)行詳細(xì)影像學(xué)的比較。隨訪(fǎng)3月，患者表示治療后3月內(nèi)未再出現(xiàn)腰臀腿部疼痛，且雙腿行走時(shí)候感覺(jué)恢復(fù)一致。

6 結(jié)語(yǔ)

依據(jù)脊柱力學(xué)的研究成果，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生前，患者存在脊柱應(yīng)力等方面的改變；腰椎間盤(pán)突出后，腰骶部結(jié)構(gòu)改變、力學(xué)關(guān)系也發(fā)生紊亂[7]。從而，在病因上，突出的腰椎間盤(pán)與失衡的骨盆相互影響，使得病情復(fù)雜，在治療上，調(diào)整骨盆結(jié)構(gòu)具有極其重要的意義。骶骨屬骨盆中心，《素問(wèn)·骨空論》指出“八髎在腰尻分間”，《針灸大成》也載“八髎總治腰痛”，八髎穴位于骶骨，針刺八髎穴是治療腰椎間盤(pán)突出癥較特異的穴位[8]。張主任在臨床中不僅十分重視使用推拿手法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)，恢復(fù)脊柱和骨盆的平衡，還十分注重八髎穴針灸效用，推拿配合針灸往往收效頗佳。張主任根據(jù)30多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時(shí)對(duì)既往治療腰椎間盤(pán)突出癥推拿手法進(jìn)行系統(tǒng)梳理，提出基于“骨盆牽正”為理論指導(dǎo)的治療方案。目前正在聯(lián)合多家醫(yī)院開(kāi)展基于“骨盆牽正”的分期治療腰椎間盤(pán)突出癥多中心隨機(jī)對(duì)照研究，預(yù)期形成“骨盆牽正”為基礎(chǔ)的規(guī)范化分期診療腰椎間盤(pán)突出癥的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程，總結(jié)、推廣標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，以改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的最終臨床結(jié)局。