陳楊，王學(xué)建

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通）

0 引言

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病之一，多見(jiàn)于腦室外引流、顱腦創(chuàng)傷等顱內(nèi)創(chuàng)傷之后，其死亡率和致殘率極高?，F(xiàn)將我院采用持續(xù)腰大池外引流、萬(wàn)古霉素靜脈注射加鞘內(nèi)注射來(lái)治療神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的17例患者，治療效果滿意，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院神經(jīng)外科從2017年01月至2018年6月，采用腰大池持續(xù)外引流、萬(wàn)古霉素靜脈及鞘內(nèi)注射，治療神經(jīng)外科顱內(nèi)感染17例患者。其中男11例，女6例；年齡為34～72歲，平均（43.6±11.7）歲。其中腦室出血并引流術(shù)后6例，急性梗阻性腦積水行引流術(shù)后6例，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)術(shù)后3例，腦外傷術(shù)后2例。手術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀時(shí)間3～8天，平均4±1天。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

顱內(nèi)感染的評(píng)定我們采用的Harrison標(biāo)準(zhǔn)[1]：①臨床表現(xiàn)為高熱、腦膜刺激、嘔吐、頭痛；②腦脊液標(biāo)本中的糖定量＜1.9mmol/L、白細(xì)胞數(shù)＞1.180×109/L，蛋白定量＞2.2g/L；③對(duì)于腦脊液或者顱內(nèi)引流管的導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)提示細(xì)菌陽(yáng)性。一般顱腦感染的發(fā)生時(shí)間以手術(shù)后的3-7天多見(jiàn)[2]，所以顱內(nèi)感染采用的觀察期為10天。本組所有病例均符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

一旦確診為顱內(nèi)感染，我們采用萬(wàn)古霉素靜脈輸注，并加以腰大池的持續(xù)外引流，配合萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射。具體操作如下：0.9%生理鹽水100毫升加萬(wàn)古霉素0.5g，2-3次一天進(jìn)行靜脈滴注，同時(shí)從靜脈所配藥液中抽出4mL（含萬(wàn)古霉索20mg）鞘內(nèi)注入腰大池，并加0.9%生理鹽水5毫升緩慢鞘內(nèi)注射，保證藥液注入椎管內(nèi)，然后腰大池引流管夾閉，等待2-3小時(shí)后放開(kāi)引流管，腰大池引流量控制在每天約150-250毫升，放置7-10天，對(duì)于頑固性感染，拔管后換腰椎間隙再次穿刺置管，繼續(xù)鞘內(nèi)萬(wàn)古霉素使用。腰大池置管拔除的標(biāo)準(zhǔn)：①腦脊液檢查其腦脊液的常規(guī)和生化均正常；②患者監(jiān)測(cè)體溫達(dá)到正常，同時(shí)腦膜刺激征的檢查有所改善；③細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

2 結(jié)果

該組顱內(nèi)感染患者一共17例，均對(duì)萬(wàn)古霉素治療敏感，經(jīng)確診顱內(nèi)感染后采用持續(xù)腰大池外引流、配合萬(wàn)古霉素靜脈及鞘內(nèi)注射治療下均最終治愈，該組患者的總體治療有效率為100%，在治療后所有患者的腦膜刺激征均消失，對(duì)于腦脊液的檢查化驗(yàn)也提示正常，該組患者的平均治療時(shí)間是（7±1）天。

3 討論

顱內(nèi)感染一直以來(lái)都是神經(jīng)外科顱腦手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，其致死率高，對(duì)患者的損害大，一旦發(fā)生，如不能及時(shí)控制，后果嚴(yán)重，腦室外引流是顱內(nèi)感染發(fā)生的主要原因，有人報(bào)道，神經(jīng)外科術(shù)中采用腦室外引流這一治療措施，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)顱內(nèi)感染增加9.4倍的發(fā)生率[3]。但是對(duì)于顱內(nèi)感染的患者，由于血腦屏障的存在，使得抗生素不易透過(guò)血腦屏障，抗生素不能達(dá)到感染病灶，所以即使予以抗生素治療，腦脊液中的藥物濃度不能達(dá)到治療要求，依然達(dá)不到抗菌治療效果，最終導(dǎo)致治療失敗。而一旦顱內(nèi)感染，感染所致的腦室炎患者，研究發(fā)現(xiàn)腦脊液中的抗生素血藥濃度需要達(dá)到致病菌的最小抑菌濃度的50-100倍才能獲得抗生素的有效治療效果，達(dá)到治療目的[3,4]。

一直以來(lái)，腰大池持續(xù)引流來(lái)治療顱內(nèi)感染被認(rèn)為有效的治療方法之一。而腰大池外引流及鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素聯(lián)合治療顱內(nèi)感染，有以下優(yōu)點(diǎn)[5]：①可以使抗生素直達(dá)腦脊液環(huán)境中，短時(shí)間內(nèi)使腦脊液中抗生素達(dá)到治療濃度，有效避免存在血腦屏障這一因素；②通過(guò)腰大池的持續(xù)引流，可以有效的引流腦脊液中的炎性介質(zhì)，炎癥因子是導(dǎo)致顱內(nèi)炎癥及發(fā)熱等反應(yīng)的重要因素，可以有效的降低對(duì)腦組織的損傷作用，加速治愈；③通過(guò)腰大池引流管，可以最快及最準(zhǔn)確的獲取腦脊液的標(biāo)本，及時(shí)了解顱內(nèi)感染的情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。

萬(wàn)古霉素這個(gè)抗生素不能很好的穿透血腦屏障，腦脊液中的靜脈輸液狀態(tài)下達(dá)到治療濃度的時(shí)間較長(zhǎng)，所以對(duì)于顱內(nèi)感染的治療效果不理想，即使在顱腦損傷等病理情況下，血腦屏障有所破壞，通透性有所改變，但是仍然有限，效果不佳。目前對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后使用萬(wàn)古霉素抗感染的主要作用機(jī)理就是因?yàn)檠X屏障部分損壞的原因，所以即使萬(wàn)古霉素可以部分入顱，但是效果不佳。神經(jīng)外科顱腦術(shù)后感染以陽(yáng)性球菌居多。本組病例采用了萬(wàn)古霉素靜脈及鞘內(nèi)雙重抗感染治療，既避免了血腦屏障的阻擋作用，又能短時(shí)間有效的增強(qiáng)鞘內(nèi)的血藥濃度，使腦脊液中可以短時(shí)間達(dá)到治療所需要求的藥物濃度[4]。通過(guò)該組病例，我們認(rèn)為，通過(guò)腰大池外引流合并萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射，輔助靜脈萬(wàn)古霉素的輸注，對(duì)于顱內(nèi)感染是有效的治療措施，不僅效果好，而且方法簡(jiǎn)單，可以有效的縮短療程，臨床治療存在一定的價(jià)值。

對(duì)于鞘內(nèi)使用萬(wàn)古霉素，一直說(shuō)法不一，存在一定的爭(zhēng)議，但是目前對(duì)于臨床工作中，顱內(nèi)感染的控制下，國(guó)內(nèi)外的許多研究不斷的深入，目前萬(wàn)古霉素對(duì)于鞘內(nèi)注射控制顱內(nèi)感染，其安全性幾有效性逐步得到大家的認(rèn)可。Luer等[6]認(rèn)為對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，在采用鞘內(nèi)注射，腦脊液中注入萬(wàn)古霉素是控制感染的有效方式。

4 結(jié)論

通過(guò)鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素至腦脊液中，可以較短時(shí)間內(nèi)使腦脊液中達(dá)到治療量的血液濃度，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療的目的。另外，采用腰大池持續(xù)引流的方案，可以使腦脊液中的炎性介質(zhì)短時(shí)間內(nèi)得到釋放及引流，更換腦脊液，可以有效的降低腦組織中炎性物質(zhì)的含量，減少炎性的損傷，可以促進(jìn)康復(fù)，減少住院周期，機(jī)理明確，對(duì)于難治性顱內(nèi)感染，是有效的治療措施之一。