全文學(xué)

（龍井市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，吉林 龍井）

0 引言

小兒橈骨頭半脫位是臨床上一種常見(jiàn)的兒童損傷，5歲以下幼兒為好發(fā)人群，也可見(jiàn)于較小的學(xué)齡期兒童。隨著社會(huì)的發(fā)展、進(jìn)步，人們對(duì)診治的要求也漸高，且目前大多數(shù)家庭還是以獨(dú)生子女為主，使家長(zhǎng)對(duì)待兒童疾病比以往更加謹(jǐn)慎，對(duì)醫(yī)生的診療技術(shù)要求也更高。本人2016年5月至2018年5月間共診治56例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

小兒橈骨頭半脫位患兒共56例，其中男孩40例，女孩16例，年齡2～5歲，平均3歲，左側(cè)30例，右側(cè)26例。受傷原因：前臂被動(dòng)牽拉者25例，跌倒者21例，不明原因者10例。

1.2發(fā)病原因

常見(jiàn)于雙手牽拉幼兒腕部及走路中跌倒，或穿衣服時(shí)由袖口牽拉幼兒腕部，或在床上翻滾時(shí)身體將上肢壓在身下等外力造成，由于患兒肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)腕部受到縱向牽拉或當(dāng)穿衣或行走時(shí)跌倒，幼兒的前臂在旋前位被成人用力向上提拉，即可造成橈骨頭半脫位。橈骨頭的解剖特點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊松弛、受傷時(shí)前臂的體位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓增大、外力作用等是引起橈骨頭半脫位的主要因素。

1.3臨床表現(xiàn)與診斷

患兒哭鬧不止，肘關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，無(wú)明顯畸形，患肢肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)立刻受限，患兒不肯用該手取物，拒絕他人觸摸肘部，患側(cè)橈骨頭處有明顯壓痛，患側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，部分x線可發(fā)現(xiàn)橈骨小頭與肱骨小頭間隙增寬，根據(jù)前臂被動(dòng)牽拉或肘部外傷史，前臂活動(dòng)受限表現(xiàn)，結(jié)合x(chóng)線檢查排出骨折，即可明確診斷。

1.4治療方法與療效

全部患兒均在門診不用麻醉情況下徒手整復(fù)復(fù)位，患兒由家長(zhǎng)抱住坐好，伸出患肢，肘關(guān)節(jié)微屈，術(shù)者面向患兒，以右側(cè)為例，術(shù)者右手握住患兒腕部，左手拇指于肘中部向外、向后捏壓脫出之橈骨頭，同時(shí)用右手向下適當(dāng)用力牽拉，使前臂旋后，然后屈肘，可聽(tīng)到輕微的入臼聲，患兒可主動(dòng)屈肘取物，即復(fù)位成功。前臂胸前位懸吊固定3～5天，并囑咐家長(zhǎng)不要牽拉患兒前臂，以免復(fù)發(fā)。按此手法一次性復(fù)位成功48例，再次復(fù)位，成功5例，3例患兒不能配合，次日復(fù)位成功。

1.5病案舉例

例1 張某，男性，3歲半，其父親拉其左手行走時(shí)不慎跌倒，患兒哭訴左肘部疼痛，并拒絕使用患肢，亦怕別人觸動(dòng)，不肯屈肘、舉臂?；純罕患覍偎偷絰xx醫(yī)院骨科診療，當(dāng)班醫(yī)生給予肘關(guān)節(jié)拍片檢查，x線檢查未發(fā)現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)脫位及左上肢骨折，診斷為左肘部軟組織牽拉傷，不需任何治療，待其慢慢康復(fù)。2天后，家屬帶患兒到我院診治，患兒訴左肘部疼痛，拒絕使用患肢，亦怕別人觸動(dòng)。查體見(jiàn)左肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，前臂稍內(nèi)旋，不肯屈肘、舉臂，橈骨頭處有明顯壓痛。診斷為左側(cè)橈骨頭半脫位，給予手法復(fù)位治療，復(fù)位后，左肘部疼痛消失，左肘關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈伸，活動(dòng)正常。

例2 李某，女性，2歲零7個(gè)月，其母親在為其穿毛衣時(shí)，牽拉患兒右手用力過(guò)猛，患兒哭訴右肘部疼痛，不能屈伸，家屬帶患兒到xxx醫(yī)院骨科診療，當(dāng)班醫(yī)生給予患兒右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位拍片檢查，未發(fā)現(xiàn)脫位及骨折，初診為右肘部軟組織牽拉傷，囑家屬帶患兒回家休養(yǎng)治療。次日家屬帶患兒到我院診療，患兒訴右肘部疼痛，不能屈伸。查體：右肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，前臂內(nèi)旋，不能主動(dòng)屈肘、舉臂，橈骨頭處有明顯壓痛，診斷為右橈骨頭半脫位，給予手法復(fù)位治療，復(fù)位后，右肘部疼痛立即消失，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，能舉臂。

2 討論

2.1本病的發(fā)病機(jī)制主要分三個(gè)方面，①解剖學(xué)方面的因素，因5歲以下兒童的肘關(guān)節(jié)未發(fā)育成形，幼兒的橈骨頭還未發(fā)育像成人那樣的圓球狀橈骨頭，橈骨頭及其頸部的直徑幾乎相等，環(huán)狀韌帶較松弛，像一個(gè)纖維膜，當(dāng)肘部被牽拉時(shí)有部分環(huán)狀韌帶夾在肱橈關(guān)節(jié)間隙中所致。②小兒肘關(guān)節(jié)囊前部及環(huán)狀韌帶松弛，當(dāng)突然牽拉前臂時(shí)肱橈關(guān)節(jié)間隙加大，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓驟增，肘關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶被吸入關(guān)節(jié)內(nèi)而發(fā)生嵌頓所致。③當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直位受牽拉時(shí)橈骨頭從圍繞其周圍的環(huán)狀韌帶中向下滑脫，由于肱二頭肌的收縮，將橈骨頭拉向前方，形成橈骨頭向前內(nèi)側(cè)半脫位。

2.2橈骨頭半脫位的主要表現(xiàn)為屈肘及前臂旋后受限，但有時(shí)患兒主訴腕部疼痛，本組病例中17.8%（10/56）的患兒屬于該情況，系因半脫位后橈骨向遠(yuǎn)側(cè)移位，下尺橈關(guān)節(jié)受到牽拉所致，故出現(xiàn)腕部疼痛時(shí)亦應(yīng)考慮可能有橈骨頭半脫位的可能性，另外在本組病例中37.5%（21/56），橈骨頭半脫位在x線上顯影正常，有的醫(yī)師對(duì)本病的解剖特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，往往誤診為肘關(guān)節(jié)軟組織損傷及挫傷，而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。還需注意排除肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如肱骨髁上骨折、尺骨鷹嘴骨折等。

2.3患兒多為1-3歲，在檢查和治療上無(wú)法積極配合，面對(duì)患兒的抗拒心理，術(shù)者可除去白大衣，用身邊的小物件如碳素筆，鑰匙等逗引患兒，使其分散注意力，并且產(chǎn)生親切感，待患兒消除恐懼心理后再手法復(fù)位，橈骨頭半脫位一般手法復(fù)位都可達(dá)到目的，尚無(wú)報(bào)告需要手術(shù)治療者。但手法復(fù)位仍需要一定的技巧，否則，依次復(fù)位不成功，造成脫位關(guān)節(jié)囊局部腫脹、疼痛，患兒不能配合，使再次復(fù)位更加困難，復(fù)位方法均強(qiáng)調(diào)屈肘，旋轉(zhuǎn)前臂，縱向擠壓橈骨頭。我們體會(huì)到，在復(fù)位困難或者脫位程度嚴(yán)重的患者，環(huán)狀韌帶的遠(yuǎn)側(cè)可能也夾在橈骨頭與肱骨小頭之間，上述操作肯定會(huì)使復(fù)位困難，甚至不能達(dá)到復(fù)位的目的，我們通過(guò)旋前牽引腕部，重現(xiàn)脫位機(jī)制，使橈骨頭達(dá)到環(huán)狀韌帶平面，同時(shí)使夾在肱橈關(guān)節(jié)中的環(huán)狀韌帶牽出，固定在橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關(guān)節(jié)，可使橈骨頭順利進(jìn)入環(huán)狀韌帶內(nèi)，即復(fù)位。個(gè)別復(fù)位困難者，反復(fù)幾次，均能達(dá)到復(fù)位目的。小兒橈骨頭半脫位復(fù)位成功的關(guān)鍵是：前臂旋前牽引，擠壓橈骨頭，再旋后前臂屈肘，最后反復(fù)旋轉(zhuǎn)前臂，簡(jiǎn)言之：旋前、牽引、擠壓橈骨頭、放松、旋后、屈肘，復(fù)位時(shí)手法操作要協(xié)調(diào)，在整復(fù)過(guò)程中不但要求術(shù)者有牢固的解剖學(xué)基礎(chǔ)，手摸心會(huì)中辨別異常正常，而且要掌握患兒心理，耐心細(xì)致，循序漸進(jìn)，果斷整復(fù)，為了判斷是否復(fù)位，可在聽(tīng)到“咔嚓”聲之后，再將前臂屈伸數(shù)次，若已復(fù)位，患兒一般不再哭鬧，同時(shí)，患兒可用該手持物高舉過(guò)頭，也可用該手摸對(duì)側(cè)肩部等都是已復(fù)位的佐證，有些患兒因恐懼而不敢自行活動(dòng)前臂，這時(shí)術(shù)者需注意觀察被動(dòng)檢查患兒的面部表情來(lái)輔助判斷是否復(fù)位，復(fù)位成功后用三角巾懸吊前臂3天以促進(jìn)軟組織的愈合，并囑咐家長(zhǎng)不要用力牽拉兒童前臂，特別是給兒童穿衣服時(shí)要注意，本病診斷不難，治療方法簡(jiǎn)便，預(yù)后良好，幼兒時(shí)期雖有一次或多次半脫位，但長(zhǎng)大后無(wú)肘關(guān)節(jié)的任何畸形或功能障礙，不留任何后遺癥，該病有復(fù)發(fā)傾向，必須加強(qiáng)宣傳教育，要引起醫(yī)務(wù)人員及兒童家長(zhǎng)的重視，以免發(fā)生小兒橈骨頭半脫位。