劉夢(mèng)

（成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

肺部超聲無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、可床旁操作，但也存在著一些劣勢(shì)，如胸廓的骨性遮擋、遇到氣體而發(fā)生全反射等，既往認(rèn)為肺部超聲不適合用于肺部疾病的診斷和評(píng)估。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)肺部超聲已經(jīng)逐漸運(yùn)用于肺部許多疾病的診斷與隨訪。本文主要對(duì)肺部超聲在肺部疾病的運(yùn)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺部疾病的超聲聲相圖特點(diǎn)

正常肺組織由于存在大量氣體干擾，超聲會(huì)發(fā)生反射，故很難觀察到正常的肺部情況，但是當(dāng)肺組織發(fā)生充血、滲出、實(shí)變、纖維化等病變時(shí)，病變組織的聲相圖就會(huì)變得清晰可見(jiàn)。根據(jù)超聲的顯像原理，不同肺部疾病超聲表現(xiàn)不同，Lichtenstein D A[1]等對(duì)肺超聲進(jìn)行了詳細(xì)的定義，闡述了10個(gè)基本的肺超聲征象，具體包括：胸膜線 、肺滑行征（M 超下沙灘征）、 A 線 、 B 線、 肺點(diǎn)、肺搏動(dòng)、肝樣變組織、液性暗區(qū)、支氣管充氣征、碎片征。肺實(shí)變是由于肺泡或肺間質(zhì)發(fā)生炎癥后滲出，進(jìn)而肺泡充氣不足，實(shí)變肺組織內(nèi)含氣體逐漸被吸收。故炎癥在不同的時(shí)期有著不同的超聲征象：B線是肺水腫最主要的超聲征象，其產(chǎn)生原理可能和肺泡或肺間質(zhì)內(nèi)滲出有關(guān)；病變累及胸膜時(shí)一般表現(xiàn)為胸膜下的小肺實(shí)變影；病變肺組織內(nèi)氣體未完全吸收時(shí)可表現(xiàn)為碎片征、支氣管充氣征；當(dāng)氣體全部被吸收時(shí)則表現(xiàn)為肝樣變肺組織等。

1.1 肺部超聲在肺炎中的運(yùn)用

針對(duì)肺部超聲在肺炎中的運(yùn)用，目前研究主要為新生兒、嬰幼兒及兒童群體，尤其是新生兒的研究較多，主要由于新生兒對(duì)放射線非常敏感、過(guò)早及過(guò)量的射線暴露可能會(huì)導(dǎo)致新生兒生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、發(fā)生甲狀腺疾患，另外在比較緊急狀況下或者需長(zhǎng)時(shí)間檢查操作時(shí)常需給予患兒鎮(zhèn)靜，更是增加麻醉藥物副作用的額外負(fù)擔(dān)。而新生兒肺炎發(fā)病率非常高，它是致新生兒死亡的最常見(jiàn)原因之一[2-3]，故近年來(lái)肺部超聲對(duì)新生兒疾病的運(yùn)用研究日益增多。肖甜甜[4]等對(duì)以呼吸道癥狀為主訴的49例患者進(jìn)行床旁肺部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肺部超聲對(duì)診斷新生兒肺炎的特異性為100%，敏感性為86%，陰性預(yù)測(cè)值為 45%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 100%。44 例金標(biāo)準(zhǔn)診斷的新生兒肺炎患兒中（100%）均出現(xiàn) B 線，而表現(xiàn)為異常胸膜線的比例高達(dá) 75%，部分患兒出現(xiàn)斑片 / 局限性弱回聲區(qū)（36%）或肺泡間質(zhì)綜合征（27%）、支氣管充氣征（20%）。Chinardet B、朱倩[5-6]等也通過(guò)對(duì)新生兒肺炎進(jìn)行肺部超聲檢測(cè)、歸納出新生兒肺炎的常見(jiàn)的超聲特征。魏然等[7]也發(fā)現(xiàn)，肺部超聲對(duì)診斷小兒肺炎具有很好的應(yīng)用價(jià)值，其準(zhǔn)確性與 X 線等常規(guī)檢查無(wú)明顯差異，且對(duì)于胸腔積液等并發(fā)癥有更高的特異性。Liu J[8]等認(rèn)為由于新生兒胸壁薄、胸廓小，更有利于超聲的檢查，故肺部超聲可作為診斷新生兒肺炎的重要手段，同樣Gargani L,[9-10]等也認(rèn)為肺部超聲能廣泛用于新生兒、兒童，主要是由于新生兒胸壁薄、胸廓小，相比成年人，更有利于超聲的探查。Pereda MA[11]等通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，肺部超聲診斷兒童肺炎的敏感性為96%，特異性為93%。戴九龍[12]等以16排螺旋CT作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肺部超聲和胸部DR診斷肺炎的性能，并總結(jié)肺炎的超聲聲像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部超聲診斷肺炎的特異度為66.7%，靈敏度為90.5%，胸部DR診斷肺炎的特異度為50.0%，靈敏度為95.2%。兩種檢查方式的診斷性能無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肺部超聲和胸部DR診斷肺炎的觀察一致率（Po）為85.4%，機(jī)遇一致率（Pc）為68.2%，觀察一致率＞機(jī)遇一致率，Kappa值為0.54。認(rèn)為肺炎聲像有一定特征，肺部超聲與胸部DR片診斷肺炎的性能相當(dāng)，且能減少患者的輻射暴露，可運(yùn)用于臨床。馮國(guó)雋[13]等通過(guò)研究肺部超聲在成人肺炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值，提出肺部超聲診斷肺炎準(zhǔn)確率高，無(wú)輻射，可在床旁檢查，值得推廣。

在新生兒肺炎診療中，門(mén)診隨訪肺部超聲運(yùn)用較少，主要是住院患者的病情追蹤隨訪，肺部超聲則具有較大的優(yōu)勢(shì)，主要是由于超聲無(wú)創(chuàng)、安全、可以減少射線的暴露，患方依從性較高，且可以床旁開(kāi)展。在治療后復(fù)查超聲，如果肺實(shí)變范圍較前縮小、支氣管充氣征減少、B線減少、胸水減少都是病情好轉(zhuǎn)的征象。反之，如果以上超聲征象無(wú)變化甚至加重，結(jié)合臨床，則可能提示治療效果或者預(yù)后不佳，這可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)治療方案進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。綜上，肺部超聲也可以指導(dǎo)臨床評(píng)估治療效果或者進(jìn)行疾病的隨訪[14-15]。張?chǎng)16]等選取臨床診斷為感染性肺炎的早產(chǎn)患兒 20 例，應(yīng)用高頻超聲進(jìn)行檢查，將其與胸部 X 線資料進(jìn)行比較，在治療第 3-5天、8-10天和出院前進(jìn)行肺超聲監(jiān)測(cè)，計(jì)算肺實(shí)變累及肋間總數(shù)及肺實(shí)變累及最大深度，比較上述參數(shù)隨患兒肺部疾病進(jìn)展的變化。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)治療期間復(fù)查肺部超聲，患兒肺實(shí)變累及肋間總數(shù)和累及最大深度逐漸減小至消失。說(shuō)明了床旁肺超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺實(shí)變累及范圍可用于臨床評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒肺炎病情進(jìn)展情況。安曉玲等[17]回顧性分析46 例患兒治療前、后的超聲征象，也論證了肺部超聲在疾病隨訪中的作用。劉瑩[18]等對(duì)被診斷為重癥肺炎的30例患者進(jìn)行了早期肺部超聲評(píng)分（LUS），發(fā)現(xiàn)LUS與患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和氧合指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，與呼氣末正壓（PEEP）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓、急性與慢性心理健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II均呈明顯正相關(guān)。病毒性肺炎組與非病毒性肺炎組的LUS無(wú)明顯差異，死亡組的LUS明顯高于存活組，高PEEP組LUS顯著高于低PEEP組；說(shuō)明了，床旁LUS評(píng)分對(duì)重癥肺炎的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估具有著重要的參考價(jià)值。

1.2 肺部超聲在氣胸中的運(yùn)用

臨床上氣胸的主要檢查方法是胸部X線，但是很多氣胸患者因疼痛、呼吸困難或者病情危重等因素，不能耐受搬動(dòng)行胸部CT檢查。而床旁的胸部DR片也有局限性，對(duì)于危重不能端坐或者直立位的患者，少量的氣體，胸部DR片可能漏診，且床旁的DR片的投照條件和突破相對(duì)差，對(duì)一些少量的氣體也會(huì)存在漏診。氣胸最主要的超聲征象是平流層征， 肺滑消失，無(wú) B 線或彗尾征，可觀察到肺點(diǎn)。徐磊等[19]在探討床旁快速超聲檢查（FAST）對(duì)急診胸部閉合傷引起的外傷性氣胸早期診斷價(jià)值一文中發(fā)現(xiàn)：肺部超聲對(duì)診斷氣胸的靈敏度為93.9%，認(rèn)為可作為診斷氣胸的一種手段。

1.3 肺部超聲在胸腔積液中的運(yùn)用

肺部超聲對(duì)胸腔積液的特異度及靈敏度均較高，且在增厚的胸膜與胸腔積液的鑒別中，其特異性也明顯優(yōu)于放射學(xué)檢查，因此近年來(lái)，肺部超聲是胸腔積液的診斷、鑒別診斷及輔助穿刺治療的首選檢查方法。因此運(yùn)用在臨床較成熟，且已經(jīng)推薦到相關(guān)指南及教科書(shū)里，故這里不做過(guò)多的贅述。

1.4 肺部超聲在呼吸窘迫綜合癥中的運(yùn)用

呼吸窘迫綜合征的肺部超聲特征主要為：A 線消失；胸膜線異常；肺實(shí)變伴有支氣管充氣征， 肺實(shí)變區(qū)域可發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；雙肺呈彌漫性白肺或出現(xiàn)肺泡間質(zhì)綜合征；部分患者可觀察到胸腔積液等。其中肺實(shí)變、支氣管充氣征與病情的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。Liu J 等[20]觀察到新生兒呼吸窘迫綜合癥的肺部超聲表現(xiàn)為雙側(cè)白肺間質(zhì)綜合征，廣義固結(jié)與空氣支氣管征，胸膜線異常，A 線消失，胸腔積液、肺脈等，診斷特異性及敏感性均為100.0%。 Sawires HK 等[21]在呼吸窘迫綜合征患者中同樣觀察到了肺泡間質(zhì)綜合征、胸膜線異常、斑片狀實(shí)變等聲像表現(xiàn)，也認(rèn)為肺超聲可用于新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷與隨訪。

1.5 肺部超聲在肺栓塞中的運(yùn)用

肺動(dòng)脈血管造影（肺動(dòng)脈CTA）是確診肺栓塞的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上也有一些禁忌癥，比如說(shuō)嚴(yán)重的腎功能不全，造影劑過(guò)敏等，這時(shí)肺部超聲也可以作為一種替代的檢查方式。 蘭長(zhǎng)利等[22]對(duì)臨床高度懷疑肺栓塞的患者進(jìn)行急診床旁心肺彩超聯(lián)合外周血管彩超檢查及肺動(dòng)脈CTA檢查， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由肺動(dòng)脈CTA確診的80例患者中，用急診床旁心肺聯(lián)合外周血管彩超檢出的陽(yáng)性病例為 72 例。

1.6 肺部超聲檢測(cè)慢性阻塞性肺疾病合并癥中的運(yùn)用

陳立志等[23]對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺炎的62例患者進(jìn)行肺部超聲檢查 ，發(fā)現(xiàn)肺部超聲能有效的評(píng)估慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者有無(wú)合并肺炎，且其具有及時(shí)性，可重復(fù)性，可床旁開(kāi)展等優(yōu)勢(shì)。同樣倪浩亮、冷金華等[24-25]也報(bào)道了肺部超聲對(duì)慢性阻塞性肺病合并氣胸的診斷具有一定的準(zhǔn)確性，且與胸片相比具有一定的優(yōu)勢(shì)。

2 肺部超聲在肺部疾病運(yùn)用的局限及展望

肺部超聲也存在著一些局限性，如容易受到氣體的干擾；對(duì)病變范圍較小的患者會(huì)出現(xiàn)一些假陰性；另外當(dāng)病灶被肩胛骨、鎖骨等骨性組織或心臟遮擋時(shí)也可能出現(xiàn)漏診[26]。但是因其具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)廉、安全、可重復(fù)、可床旁開(kāi)展等特點(diǎn)，故近年來(lái)肺部超聲在肺部疾病中的研究及運(yùn)用越來(lái)越多，尤其是新生兒、嬰幼兒、兒童肺炎等特殊人群的肺部疾病的研究。而針對(duì)妊娠患者的研究有限，但是考慮妊娠患者及胎兒等特殊人群的保護(hù)需要，肺部超聲對(duì)妊娠合并肺炎、氣胸、肺栓塞等肺部疾病的診斷性能研究有著重大的社會(huì)研究?jī)r(jià)值，需要更大樣本、更多區(qū)域的研究來(lái)證實(shí)，以便于指導(dǎo)臨床對(duì)妊娠合并肺炎等肺部疾病的診斷和治療。