柳淑琴 ，劉勇

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都；2.自貢市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 自貢）

0 引言

病毒性心肌炎（viral myocarditis ，VMC） 是由嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性病變，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者有胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥狀。目前為止，沒(méi)有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍以1999年成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為主。心肌穿刺活檢是其金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大，臨床使用率低，臨床醫(yī)生以患者癥狀、體征、心功能情況及結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、病毒鑒定等綜合指標(biāo)做出診斷。VMC歸屬于中醫(yī)“心悸 ”、“怔忡”、“胸痹”及“溫病”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用對(duì)癥支持治、抗病毒、免疫抑制劑及抗氧化劑治療等[1-3]。擴(kuò)張性心肌病為其最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多數(shù)患者可治愈，少數(shù)未引起重視或治療不及時(shí)的患者發(fā)展為擴(kuò)張性心臟病、心源性猝死、充血性心力衰竭等。

1 病毒性心肌炎的病因、病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

病毒性心肌炎 是心肌非特異性炎癥病變，發(fā)病以兒童和青少年多見(jiàn)，成為青少年猝死的主要原因。常見(jiàn)的致心肌炎病毒有柯薩奇病毒，其次是腺病毒、腸病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感及副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和艾滋病病毒等[4]。在病毒流行感染期，約5%的患者發(fā)生心肌炎，12.5%急性病毒性心肌炎可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病[1]，發(fā)病機(jī)理學(xué)說(shuō)主要認(rèn)為與病毒直接侵犯心臟引起的心肌損傷和自身免疫反應(yīng)有關(guān)。有學(xué)者將病毒性心肌炎劃分為三個(gè)階段：急性病毒感染期、亞急性免疫和慢性心臟重塑期[5]。急性期病毒在心肌內(nèi)感染復(fù)制，引起心肌細(xì)胞損傷，此時(shí)機(jī)體免疫細(xì)胞激活，有助于清除病毒。亞急性期，獲得抗病毒免疫反應(yīng)，病毒持續(xù)存在，不僅引起心肌損傷，而且會(huì)誘導(dǎo)心肌肌球蛋白自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致免疫損傷。慢性期心肌組織損傷，心肌纖維增生，心室重塑等病理過(guò)程不同程度發(fā)生。VMC發(fā)病還與機(jī)體免疫力低下有關(guān)。病毒感染人體后，機(jī)體勞累、受涼等處于抵抗力、免疫力低下時(shí)則誘發(fā)。

1.2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)病因病機(jī)存在多種學(xué)說(shuō)，主要以“虛、毒、淤”三者為主。

1.2.1 虛

《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中將其定名為“心癉”，是由素體虛弱、邪毒乘虛侵心所致。邪毒侵襲人體，耗損心血，致心陰不足，心脈失養(yǎng)，脈道不充，累及心陽(yáng)，運(yùn)血無(wú)力，血流不暢致淤，發(fā)為“心癉”?！端貑?wèn)遺篇·刺法論》中談及該癥以正虛為主?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，指出了發(fā)病主要是素體虛弱，或久病、勞倦、飲食不潔、七情過(guò)激等損耗正氣，一旦遇外邪侵襲，正不勝邪，則感邪發(fā)病。

1.2.2 毒

《素問(wèn)·痹論》有云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，指出外邪而致胸痹，即“毒”。脈痹為五痹之一，“風(fēng)寒濕三氣雜至，和而為痹”，“以夏遇此者為脈痹”。心在體合脈，風(fēng)寒濕三氣痹阻脈道，脈道不通，再次復(fù)感外邪，累及臟腑為心，發(fā)為心痹。葉天士《溫?zé)嵴摗酚醒裕骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌保瑢MC歸于溫病范疇，即疫毒侵襲人體，先從口鼻皮毛而入，肺為華蓋，居上焦，疫毒邪毒侵襲人體，先從上焦肺衛(wèi)而入，出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，咽痛，流涕等癥狀，屬于衛(wèi)氣營(yíng)血之衛(wèi)分階段，病情輕淺，但傳變迅速，此時(shí)及時(shí)治療，易治易愈。若失治誤治，則會(huì)逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等心系病癥，是疾病由淺入深，由表入里的表現(xiàn)。此病因病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染，繼而發(fā)為病毒性心肌炎的機(jī)理基本相符合。因此，正氣虛弱，邪毒侵襲，為發(fā)病主要病因。

1.2.3 淤

部分患者是在疾病過(guò)程中形成的，也和年齡體質(zhì)有關(guān)，比如素體痰濕內(nèi)盛，痰濕痹阻心脈；老年人脈絡(luò)不利，心脈失和，素體虛弱，則因虛致淤、因痰致淤；有的患者在疾病初期就有淤證存在，而不是在病程中形成，體質(zhì)因素亦是一個(gè)重要的考慮因素。

2 炙甘草湯治療VMC進(jìn)展

2.1 炙甘草湯方解

炙甘草湯又名復(fù)脈湯，《傷寒論》有云：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。該方主治心陰陽(yáng)俱虛癥，主要表現(xiàn)為心悸，或怔仲，胸痛，胸悶，氣短，頭暈，舌紅少苔，脈結(jié)代。這些癥候相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)，也涵蓋病竇綜合征、風(fēng)濕性心臟、室性早搏、冠心病等疾病。方中炙甘草12g，生姜9g，人參6g，生地黃48g，桂枝9g，阿膠6g，麥門冬12g，麻仁12g，大棗30枚。炙甘草益氣化陽(yáng)、生血化陰、善治氣血陰陽(yáng)俱虛癥；人參、大棗益氣補(bǔ)；桂枝、生姜溫心陽(yáng)、通血脈、助炙甘草益氣化陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)、兼制滋補(bǔ)藥物不濁膩；阿膠、生地補(bǔ)血養(yǎng)血；麻仁、麥冬滋陰養(yǎng)陰；清酒溫通氣血、通達(dá)經(jīng)氣、和暢血脈；全方共奏益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈養(yǎng)血之效。因此，治療VMC，最適合以“虛”為主要病機(jī)或臨床表現(xiàn)者，除病重患者外，皆可使用。

2.2 炙甘草湯中各單味藥或相關(guān)成分的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

炙甘草的化學(xué)成分主要有三萜皂甙 （主要是甘草酸） 、黃酮、香豆素、生物堿、揮發(fā)油、有機(jī)酸、糖類等。研究表明[6]炙甘草能提高心肌ATP酶，降低cAMP含量，促進(jìn)ATP的分解而不增加ATP的合成，發(fā)揮負(fù)性頻率作用而無(wú)正性肌力作用，從而抗心律失常。地黃含有多種苷類成分，以環(huán)烯醚萜苷類為主，具有生血、降壓、調(diào)節(jié)免疫、抗炎及抗氧化作用，可治療病毒性心肌炎[7]。阿膠主要化學(xué)成份為蛋白質(zhì)、氨基酸、多糖類、微量元素。李宗鐸等[8]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)證明了阿膠能提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)人體免疫力，其補(bǔ)血、調(diào)節(jié)免疫的藥理作用可治療病毒性心肌炎[9]。人參主要有效成分為人參皂苷和人參多糖。其藥理作用廣泛，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的藥理作用最為顯著，有雙向調(diào)節(jié)血壓、強(qiáng)心、保護(hù)心肌的作用[10]。李朋、劉正湘[11]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb1能抑制心肌重構(gòu)，同時(shí)人參皂苷Rg2具有強(qiáng)心作用[12]。人參皂苷Rg1及其代謝產(chǎn)物通過(guò)在體內(nèi)直接激活T細(xì)胞增殖、抑制活化狀態(tài)的T細(xì)胞,并提高巨噬細(xì)胞吞噬及釋放NO，可提高機(jī)體免疫力[13]。麥冬主要化學(xué)成分為甾體皂苷、高異黃酮類、多糖、氨基酸等。山麥冬總皂苷（TSLSL）、總氨基酸（Tal）和麥冬提取物都具有明顯的抗心肌缺血作用，可明顯降低血清磷酸肌酸肌酶（CPK）水平。其機(jī)制可能與防止心肌細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化及改善脂肪酸代謝有關(guān)，并呈現(xiàn)出一定的量效關(guān)系[14]。生姜主要含有揮發(fā)油、姜辣素和二苯基庚烷三大類成分及其它有益成分。據(jù)報(bào)道，鮮姜的提取物有清除氧離子自由基的作用[15]。宋學(xué)英[16]的抗缺氧實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，生姜水提取物能延長(zhǎng)機(jī)體耐缺氧時(shí)間，發(fā)揮抗氧化和清除氧自由基的作用。目前關(guān)于火麻仁的藥理作用研究較少。清酒在中國(guó)傳統(tǒng)藥方中，發(fā)揮溫通經(jīng)脈的作用，飲酒本就是心血管的危險(xiǎn)因素之一，目前臨床所用炙甘草湯多已不用清酒。

2.3 炙甘草湯現(xiàn)代臨床研究

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)炙甘草湯的研究相對(duì)于臨床觀察更少見(jiàn)，陳蘭英[17]等氣血兩虛型大鼠予炙甘草湯治療，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能改善介導(dǎo)心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)及心肌酶的活性，延長(zhǎng)心律失常的潛伏期及縮短心律失常的維持期，保護(hù)受損心肌，發(fā)揮抗心律失常作用。張曉云[18]等用常規(guī)的玻璃微電極細(xì)胞內(nèi)記錄的方法，觀察到炙甘草湯對(duì)缺血缺氧再灌注的豚鼠心肌細(xì)胞鈣通道和APD有明顯作用。可能是由于激活L型鈣通道和阻滯鉀通道電流所致，拮抗低氧所致的細(xì)胞內(nèi)鈣超載。延長(zhǎng)APD將延長(zhǎng)心動(dòng)周期，從而減慢自動(dòng)起搏，降低自律性。降低異位起搏點(diǎn)自律性可治療異位性心律失常。鄺志斌[19]對(duì)病毒性心肌炎小鼠使用炙甘草湯灌胃，利用 HE 染色法對(duì)小鼠心肌病理形態(tài)進(jìn)行觀察，與對(duì)照組相比，甘草湯組組小鼠心肌間質(zhì)纖維化程度輕。

廖獻(xiàn)芳[20]、王書(shū)浩[21]等均通過(guò)對(duì)病毒性心肌炎患者予炙甘草湯加治療,患者胸悶、心悸、胸痛癥狀、心肌酶、心電圖指標(biāo)均較常規(guī)西醫(yī)治療組好轉(zhuǎn)快。鐘碧瓊[22]將病毒性心肌炎患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)西藥治療。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加服炙甘草湯治療。治療2個(gè)療程后結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組心肌酶AST、LDH、LDHI、CK、CKMB各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。因此，無(wú)論是從炙甘草湯全方動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究或是臨床研究，都表明對(duì)于病毒性心肌炎治療有獨(dú)到之處。

3 總結(jié)

病毒性心肌炎為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病?，F(xiàn)代藥理學(xué)和臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，炙甘對(duì)臨床治療病毒性心肌炎有良好效果，但仍需要開(kāi)展更深入的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，從多環(huán)節(jié)、 多靶點(diǎn)、 多機(jī)制揭示其作用機(jī)理和療效，為治療VMV提供更科學(xué)的依據(jù)和更廣泛的臨床治療思路。