袁 瑋 張 健 張旭鄉(xiāng)

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科，北京 100053)

瞼內(nèi)翻即瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，是臨床中最常見的眼瞼位置異常。退行性下瞼內(nèi)翻是瞼內(nèi)翻最常見的類型。老年人群中的患病率約為2.1%，且隨年齡增長患病率會升高，而東亞人的患病率高于非東亞人[1]。瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)會引起睫毛和眼瞼皮膚對角膜表面的機械性摩擦，使角膜上皮受到顯著破壞，嚴重者可導(dǎo)致角膜基質(zhì)瘢痕和視力下降。手術(shù)是矯正退行性下瞼內(nèi)翻最為重要的治療方案，手術(shù)方式多種多樣，究其原因是導(dǎo)致下瞼內(nèi)翻的病因有多種，因此沒有一種單一的手術(shù)方式能達到良好的治療效果。本研究針對引起下瞼內(nèi)翻的多種病因，采用皮膚輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位法的聯(lián)合手術(shù)方式矯正退行性下瞼內(nèi)翻，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年3月至2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科確診并行皮膚輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位法治療的退行性下瞼內(nèi)翻患者共52例(65眼)；其中男性22例(26眼)，女性30例(39眼)。年齡56～92歲。納入標準：睜眼狀態(tài)時下眼瞼及睫毛向內(nèi)翻轉(zhuǎn)接觸角膜。排除標準：除退行性下瞼內(nèi)翻以外的其他類型的下瞼內(nèi)翻，既往下眼瞼手術(shù)史，病例隨訪時間少于12個月以及為治療退行性瞼內(nèi)翻而選用其他手術(shù)方式。

1.2 術(shù)前檢查

患者均有不同程度的角膜刺激、畏光、異物感、燒灼感、流淚等癥狀。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血機制等檢查。術(shù)前控制血壓、血糖。術(shù)前全部患者均行下列檢查：①下瞼復(fù)位試驗：將下瞼向前下方牽拉，放松后若眼瞼不能迅速恢復(fù)到緊貼眼球的位置，即可判定存在水平方向下眼瞼松弛；②眼瞼牽拉試驗：將下瞼皮膚向遠離眼球方向牽拉，測量眼球到瞼緣的距離，若大于8 mm可判定存在水平方向下眼瞼松弛；③下瞼側(cè)方牽拉試驗[1]：將下眼瞼向鼻側(cè)牽拉時，如果下淚小點位置越過了淚阜的中點，則判定鼻側(cè)牽拉試驗為陽性。將下眼瞼向顳側(cè)牽拉時，如果下淚小點位置越過了淚阜皺襞與角膜內(nèi)側(cè)緣之間的中點，則判定顳側(cè)牽拉試驗為陽性。下瞼鼻側(cè)和顳側(cè)牽拉試驗的陽性結(jié)果分別顯示出外眥和內(nèi)眥韌帶支撐結(jié)構(gòu)松弛；④有無“瞼遲滯”現(xiàn)象，記錄眼球向上和向下注視到極限時下瞼的垂直位移量，若位移量顯著減少，則可判定存在下瞼垂直方向松弛；⑤Force opening試驗[2]，評估眼瞼輪匝肌收縮使瞼緣內(nèi)卷的程度；⑥下瞼皮膚松弛度及脂肪膨隆檢查。據(jù)此判斷患眼是否存在下瞼水平方向松弛、垂直方向松弛、眶隔前輪匝肌滑行覆蓋于瞼板前輪匝肌上及下瞼皮膚松弛、下眶脂肪突出程度。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在局部麻醉下進行。選擇鹽酸奧布卡因滴眼液行眼球表面麻醉，結(jié)膜囊內(nèi)置入角膜保護器。自淚小點下方1～2 mm處開始向外眥處做一平行于下瞼緣的皮膚切口標記線，至外眥時水平向延伸6 mm。2%(質(zhì)量分數(shù))利多卡因2 mL與羅哌卡因2 mL(含1∶100 000鹽酸腎上腺素)等量混合后行局部皮下浸潤麻醉。沿畫線切開皮膚后，分離皮膚輪匝肌瓣暴露其下的瞼板前輪匝肌，于外眥處分離寬約5 mm 瞼板前輪匝肌至近內(nèi)眥處形成輪匝肌條，暴露瞼板下緣及眶隔。繼續(xù)向下潛行分離皮膚輪匝肌瓣至下眶緣，橫行剪開眶隔，暴露出內(nèi)、中、外3塊脂肪墊，分離脂肪墊與前方的眶隔，用血管鉗夾住脫出的眶脂肪，剪刀剪除被夾住的眶脂肪墊，創(chuàng)面燒灼止血。在切除的脂肪墊后方找到松弛或離斷的下瞼縮肌，使用6-0可吸收縫線將下瞼縮肌邊緣重新縫合到瞼板下緣，共3～4針，間斷縫合眶隔。根據(jù)眼瞼水平松弛程度行瞼板前眼輪匝肌條縮短，于顳側(cè)眼輪匝肌條斷端剪除3～5 mm后以6-0可吸收縫線水平褥式縫合于外側(cè)眶骨膜上。囑患者張口向頭頂方向注視，向上牽引肌皮瓣并置于皮膚切口上，根據(jù)手術(shù)切口線位置去除多余水平向皮膚，6-0可吸收縫線連續(xù)縫合皮膚切口。取出角膜保護器，確認術(shù)眼下瞼緣位于角膜下緣且睫毛外翹。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，眼墊覆蓋，繃帶加壓包扎24 h。術(shù)后冷敷，次日換藥，0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液。清潔傷口，7 d拆除皮膚縫線(圖1)。

圖1 皮膚輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復(fù)位的手術(shù)過程Fig.1 Process of the combined procedure:skin muscle excision with orbicularis-strip-advancement and inferior retractor tightening A:The orbital septum was opened and part of the fat pad was dissected.B:The lower eyelid retractor was exposed and disinserted.C:The pretarsal orbicularis oculi muscle was separated and incised.D:The lower eyelid retractor was relocated,the orbital septum was closed and the strip of orbicularis oculi muscle was sutured to the periosteum of the lateral orbital wall.

1.4 觀察指標及判定標準

術(shù)后隨訪12～16個月，于術(shù)后1 d、10 d、3個月、12個月進行臨床療效評估，療效判定標準：①滿意：下瞼內(nèi)翻矯正，睫毛遠離眼表，下瞼緣位于下方角膜緣水平，下瞼緣無外翻、外旋，緊貼眼球，下瞼無膨隆或凹陷，無皮膚瘢痕。②基本滿意：下瞼內(nèi)翻矯正，下瞼緣位于下方角膜緣水平，下瞼緣間或不能緊貼眼球，但無外翻、外旋，下瞼無膨隆或凹陷，無明顯皮膚瘢痕。③不滿意：下瞼內(nèi)翻矯正不足或下瞼緣外翻、外旋，有溢淚發(fā)生，有明顯皮膚瘢痕。于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月行眼瞼牽拉試驗檢查，進行下瞼水平松弛度測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

符合納入標準共52例(65眼)，單側(cè)手術(shù)39例(39眼)，雙側(cè)同期手術(shù)10例(20眼)，雙側(cè)續(xù)貫手術(shù)3例(6眼)，術(shù)后隨訪12～16個月，平均隨訪(14.62±1.57)個月，49例(61眼)下瞼內(nèi)翻矯正滿意和基本滿意。2例(2眼)下瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后12～14個月，經(jīng)藥物治療無效，行皮膚輪匝肌切除聯(lián)合外側(cè)瞼板條懸吊術(shù)，手術(shù)效果滿意。1例(2眼)術(shù)后出現(xiàn)下瞼外翻伴下瞼退縮，觀察3個月后未見好轉(zhuǎn)，考慮復(fù)位后下瞼縮肌肌力過強牽拉瞼板引起，行雙眼下瞼縮肌后徙聯(lián)合外側(cè)瞼板縮短術(shù)，術(shù)后效果滿意。全部患者無下瞼內(nèi)翻矯正不足，總體治愈率93.85%。

2.2 眼瞼牽拉試驗結(jié)果

入組患者術(shù)前均行眼瞼牽拉試驗，測量值為(8.50±1.38) mm。44眼(67.7%)測量值大于8 mm,存在眼瞼水平松弛。術(shù)后3個月測量值為(3.48±0.75) mm，術(shù)后12個月測量值為(4.40±0.87) mm。與術(shù)前相比，術(shù)后3個月、12個月眼瞼牽拉試驗測量值有明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時在臨床隨訪期間下瞼水平松弛程度保持穩(wěn)定的低水平。

3 討論

下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)是最為常見的一類眼整形手術(shù)，其目的是矯正內(nèi)翻的下眼瞼，緩解眼部不適癥狀，同時保護角膜不受損害。退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機制是多因素的,目前已報道的手術(shù)矯正方式有多種，沒有統(tǒng)一的標準[3]。退行性瞼內(nèi)翻的主要致病因素包括眼瞼垂直向松弛、眼瞼水平向松弛、眶隔前輪匝肌滑行覆蓋，此外也與眼眶脂肪突出、眼球內(nèi)陷、眼軸長度縮短等因素相關(guān)[4]。因此，了解眼瞼解剖及其退行性改變對于成功治療該疾病至關(guān)重要。

眼瞼垂直向松弛發(fā)生的主要原因是下瞼縮肌從下瞼板處松弛或斷裂[5]。下瞼縮肌類似于上瞼的提上瞼肌腱膜和Müller肌，分為前后兩層。縮肌后層由致密的平滑肌纖維組成，主要調(diào)節(jié)下眼瞼的垂直方向張力。縮肌前層從Lockwood韌帶向前上方移行與眶隔融合，并一直延伸到下眼瞼的前層，支撐著下瞼皮膚和眼輪匝肌。正常情況下，下瞼縮肌在眶隔處有多個附著點，并在瞼板下緣附著力最強。眼瞼內(nèi)翻患者在眼睛向上和向下注視到極限時下瞼的垂直位移顯著減少，即出現(xiàn)“瞼遲滯”現(xiàn)象，就反映了下瞼縮肌肌力減弱或斷裂[6]。入組患者術(shù)前檢查均存在“瞼遲滯”現(xiàn)象，因此可以認為眼瞼垂直向松弛是退行性下瞼內(nèi)翻解剖缺陷中最常見的一種。

瞼板和內(nèi)外眥韌帶松弛是導(dǎo)致下眼瞼水平松弛的主要原因。Olver等[7]發(fā)現(xiàn)在初發(fā)和復(fù)發(fā)的退行性下瞼內(nèi)翻的患者中，有79%的患者表現(xiàn)出明顯的水平向眼瞼松弛。本組退行性下瞼內(nèi)翻患者中67.7%眼瞼牽拉試驗陽性，存在眼瞼水平松弛。而有些患者則沒有表現(xiàn)出這種特征，這說明水平方向眼瞼松弛是一個重要但并非不可或缺的導(dǎo)致下瞼內(nèi)翻的原因[8]。

眶隔前眼輪匝肌滑行覆蓋于瞼板前輪匝肌之上，會增加下眼瞼向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的力量，這是引起下瞼內(nèi)翻的另一重要原因[9]。在眶隔前輪匝肌中注射肉毒桿菌毒素可以成功地矯正部分下瞼內(nèi)翻，提示其參與了退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機制。

除去上述三個引起退行性下瞼內(nèi)翻的原因之外，部分患者下眶緣處存在向前上方突出的脂肪(下瞼袋)，也是導(dǎo)致下眼瞼向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的原因。這種解剖特征可能是東亞人群中退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)生率較高的原因之一[10]。

基于上述導(dǎo)致退行性下瞼內(nèi)翻的解剖病理基礎(chǔ)，手術(shù)方式的選擇應(yīng)以維持和恢復(fù)眼瞼正常的解剖位置及功能、重建下瞼水平及垂直方向力量的平衡為重。目前治療退行性下瞼內(nèi)翻的常用單一手術(shù)方法有三類：下瞼縮肌復(fù)位術(shù)，外側(cè)瞼板條或輪匝肌條懸吊術(shù)和皮膚肌肉切除術(shù)。這些技術(shù)各針對引起退行性下瞼內(nèi)翻的三個主要病因之一，具體而言：下瞼縮肌復(fù)位術(shù)針對垂直向眼瞼松弛，外側(cè)瞼板條或輪匝肌條懸吊術(shù)針對水平向眼瞼松弛，皮膚肌肉切除術(shù)針對眶隔前眼瞼輪匝肌滑行覆蓋。單獨使用這些技術(shù)的短期效果似乎很好，但在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高[11]。因此，為降低退行性下瞼內(nèi)翻術(shù)后復(fù)發(fā)率，越來越多的聯(lián)合手術(shù)方式被采用。

本組手術(shù)采用下瞼縮肌直接修復(fù)的方式，通過分離、復(fù)位松弛的下瞼縮肌，達到重建下瞼解剖結(jié)構(gòu)的目的。該手術(shù)方式類似于上瞼下垂的提上瞼肌腱膜修復(fù)術(shù)，在不做水平眼瞼縮短的情況下，直接修復(fù)下瞼縮肌(下瞼縮肌復(fù)位術(shù))比間接修復(fù)下瞼縮肌(外翻縫線法、Wies法)能更有效地治療退行性下瞼內(nèi)翻。直接縮肌復(fù)位采用打開眶隔的方式，不僅有利于去除突出的眶脂肪，而且使下瞼縮肌更易于識別，即使下瞼縮肌松弛遠離瞼板，仍可進行準確有效的分離、復(fù)位。由于術(shù)中去除了部分眶脂肪并將眶隔加固縫合，眶隔重疊縫合處形成瘢痕屏障，使眶隔前輪匝肌的垂直覆蓋程度最小，同時切除部分皮膚輪匝肌，從根本上解決了眶隔前眼瞼輪匝肌滑行覆蓋的問題。本組手術(shù)采用眼輪匝肌條懸吊固定于外側(cè)眶骨膜上的手術(shù)方式矯正下瞼水平方向松弛，不僅解決了導(dǎo)致眼瞼水平方向松弛的潛在病因，同時該術(shù)式能夠保留外眥角的杏仁形狀，避免了眥角圓鈍或眼瞼缺損。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后眼瞼水平松弛程度較術(shù)前明顯降低，且在隨訪觀察期內(nèi)保持穩(wěn)定。由此可見，矯正眼瞼水平方向松弛是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，可以增加眼瞼的穩(wěn)定性，降低復(fù)發(fā)率。

本組2例(2眼)隨訪過程中下瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后1年以上。通過檢查后發(fā)現(xiàn)2例均存在眼瞼水平方向松弛，為了能最有效地解決復(fù)發(fā)病因，選擇使用皮膚輪匝肌切除聯(lián)合外側(cè)瞼板條懸吊術(shù)。該術(shù)式簡單易行，并且絕大多數(shù)患者術(shù)后會獲得良好的手術(shù)效果[12]。

通過對本組52例(65眼)患者為期12個月以上隨訪觀察，總結(jié)如下：①選擇聯(lián)合手術(shù)方式矯正退行性下瞼內(nèi)翻更有效，盡管增加了手術(shù)難度，但提高了手術(shù)成功率，并使遠期復(fù)發(fā)率降低。②手術(shù)切口位置選擇經(jīng)典下瞼袋皮膚切口，有利于創(chuàng)口愈合，減少術(shù)后瘢痕。③術(shù)中打開眶隔切除部分眶脂肪后，可更有效的暴露下瞼縮肌，同時脂肪不能切除過量，以防出現(xiàn)下瞼退縮。④術(shù)中輪匝肌縮短長度取決于眼瞼松弛程度，通常為3～5 mm，不需過量截除。⑤術(shù)中皮膚去除不能過多，以防出現(xiàn)下瞼外翻。

總之，針對退行性下瞼內(nèi)翻的患者進行水平方向和垂直方向眼瞼松弛聯(lián)合矯正，手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低，對于保持下眼瞼穩(wěn)定性有更持久的效果。