[摘 要] 利用下瞼緣切口進(jìn)行中面部提升技術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，自20世紀(jì)被提出后獲得了快速的發(fā)展。經(jīng)下瞼緣切口入路可以同時(shí)改善眶周區(qū)域和中面部的老化問題，如去除眼袋、解決淚溝畸形、鼻唇溝加深及中面部松弛下垂等，因此在面部年輕化領(lǐng)域備受歡迎。目前國內(nèi)對于該術(shù)式缺乏系統(tǒng)性的闡述，本文就中面部老化發(fā)生機(jī)制、經(jīng)下瞼緣切口入路行中面部提升技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用作一綜述，以期為臨床研究者提供一定參考。

[關(guān)鍵詞] 中面部提升；下眼瞼；鼻唇溝

[中圖分類號] R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）12-0180-04

Development and Clinical Application of Midface Lifting Technique Through Lower Eyelid Margin Incision Approach

MA Yu-qin， WU Jing-zhe， WU Xin-min

（The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， Xinjiang， China）

[Abstract] As a minimally invasive surgical method， the middle face lifting technique using the lower eyelid margin incision has developed rapidly since it was proposed in the 20th century. The lower eyelid incision approach can improve the aging of the periorbital region and the middle face at the same time， such as removing the pouch， solving the lacrimal groove deformity， deepening the nasolabial groove， and sagging the middle face. Therefore， it is popular in the field of facial rejuvenation. At present， there is a lack of systematic exposition of this procedure in China. This article reviews the mechanism of aging in the midface andthe development and clinical application of midface lifting technique through lower eyelid margin incision， in order to provide some reference for clinical researchers.

[Key words] Midface lifting technique； Lower eyelids； Nasolabial fold

面部在內(nèi)外環(huán)境因素共同作用下皮膚、皮下脂肪組織、淺肌腱膜系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，出現(xiàn)老化現(xiàn)象，在中面部區(qū)域表現(xiàn)為瞼袋突出及軟組織松弛、下垂、鼻唇溝加深以及中面部凹陷等[1，2]。中面部提升技術(shù)通過恢復(fù)面部解剖結(jié)構(gòu)的位置及其相互關(guān)系，提升下垂的組織，達(dá)到年輕化的目的。在如今的社交媒體時(shí)代背景下，人們對外貌的重視程度升高，中面部提升逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。其中跨瞼板中面部提升術(shù)可追溯至上世紀(jì)八十年代，由Shorr和Fallor首次描述了一種名為“Madame Butterfly”的創(chuàng)新術(shù)式，可修復(fù)眼瞼成形術(shù)后“圓眼”和下眼瞼退縮患者的美容和功能[3]。中面部提升可減輕臉頰區(qū)域?qū)ρ鄄€的重力作用，且通過為眼瞼處提供皮膚從而改善下瞼成形術(shù)后下瞼退縮，經(jīng)歷了近百年的發(fā)展后，該術(shù)式逐漸成為了一種集合多種手段的微創(chuàng)復(fù)合面部年輕化方式[4]。因下眼瞼區(qū)域與面中部在解剖結(jié)構(gòu)上存在連續(xù)性，采用下瞼緣切口入路進(jìn)行中面部提升技術(shù)不僅克服了一部分傳統(tǒng)除皺術(shù)和眼瞼成形術(shù)的局限性，更因其經(jīng)一個(gè)手術(shù)切口可實(shí)現(xiàn)多個(gè)項(xiàng)目聯(lián)合，達(dá)到中面部年輕化的美學(xué)效果，贏得了眾多學(xué)者的認(rèn)可和求美者的青睞。本文就中面部老化發(fā)生機(jī)制、經(jīng)下瞼緣切口進(jìn)行中面部提升的術(shù)式發(fā)展及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床研究者提供一定參考。

1 中面部老化發(fā)生機(jī)制

面部由淺至深由皮膚、皮下脂肪組織、淺肌腱膜系統(tǒng)（Superficial Musculo-Aponeurotic System，SMAS）、深筋膜和骨膜5層組成[1]。面部保留韌帶將這5層結(jié)構(gòu)系統(tǒng)結(jié)合在一起，將軟組織固定在面部骨骼和深筋膜上，對維持眼瞼和臉頰輪廓特征起到了至關(guān)重要的支撐作用[2]。顴脂肪墊和眼輪匝下脂肪墊（SOOF）此類軟組織具有填充和支撐眶周和面頰區(qū)域的重要作用，而面部老化最早最突出的現(xiàn)象就是脂肪組織的下垂。尤其是在缺乏保持皮膚的韌帶支持區(qū)域，因重力作用皮膚和脂肪組織的下垂更為明顯，而在保留韌帶支撐區(qū)域的深層組織不會下垂，形成了面部脂肪室的重新排列現(xiàn)象，導(dǎo)致面部輪廓外觀不平整或出現(xiàn)深褶皺。下眼瞼區(qū)域的組織和面部中部的組織之間通過神經(jīng)、血管、淋巴等結(jié)構(gòu)存在連接或聯(lián)系，面中部軟組織的下降也會導(dǎo)致眶緣周圍脂肪組織的損失，表現(xiàn)為眶下突出的眼袋、眼瞼-面頰交界處畸形、淚槽溝畸形以及鼻唇溝加深等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為解決脂肪下垂問題是首要的，而緊隨其后出現(xiàn)的皮膚松弛問題則會在解決脂肪下垂現(xiàn)象的同時(shí)得到部分緩解。因而當(dāng)前手術(shù)的重點(diǎn)在于在充分釋放保留韌帶的前提下恢復(fù)因重力作用而下垂的面部軟組織。

2 經(jīng)下瞼緣切口入路行中面部提升技術(shù)的發(fā)展

2.1 軟組織保留及提升 與最初進(jìn)行的眶脂肪切除不同的是，Loeb R[5]最初建議通過脂肪的保留和重新定位來填充面部凹陷，后經(jīng)改進(jìn)使用血管化脂肪蒂平滑瞼-頰交界處畸形[6]。2023年我國學(xué)者黃尚揚(yáng)及其團(tuán)隊(duì)[7]提出脂肪“超釋放”的概念進(jìn)一步優(yōu)化了脂肪組織處理方式。Hamra首先描述了將顴墊和覆蓋在顴肌上的組織抬起并通過睫狀下切口以形成皮膚-肌肉雙蒂復(fù)合皮瓣抬高并縮短下眼瞼單位。Owsley JQ Jr[8]進(jìn)一步推廣了顴骨脂肪墊的提升作為矯正鼻唇溝突出的一種手段，強(qiáng)調(diào)提升顴骨脂肪墊可持續(xù)重塑顴骨隆起，軟化鼻唇溝，并恢復(fù)下眼瞼。后經(jīng)過大量實(shí)踐被證明了脂肪組織提升對于面部年輕化效果有積極意義[9]。Freeman MS[10]提出“SOOF提升”用于解決單純下瞼成形術(shù)后可能出現(xiàn)的眼部空洞，改善從下眼瞼到中面部的過渡，結(jié)合側(cè)眥支持可避免眼瞼錯(cuò)位[11]。眼輪匝肌懸吊作為中面部提升的輔助手術(shù)其對于避免下瞼成形術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著不可忽視的作用[12]。隨著對面部脂肪室及相關(guān)韌帶等重要結(jié)構(gòu)的更清晰認(rèn)識，學(xué)者們開始嘗試向更深層次探索，在實(shí)現(xiàn)手術(shù)過程簡單化的同時(shí)提高年輕化效果。值得注意的是2023年Lee TY等[13]介紹了一種鼻唇溝深層脂肪提升（MRDN）面中部年輕化方法，僅通過向上外側(cè)方向提升深鼻唇溝脂肪即可達(dá)到將淺鼻唇溝脂肪和SOOF同時(shí)向上懸浮從而有效恢復(fù)中頰容積的效果，對于亞洲人的中面部提升方式選擇具有較高的參考價(jià)值。

2.2 韌帶釋放 眼輪匝肌保留韌帶的松弛被認(rèn)為是造成淚槽溝畸形的主要因素[14]，釋放眼輪匝肌保留韌帶進(jìn)行中面部提升術(shù)不僅會抬高韌帶下方的顴脂肪，還會抬高眼圓復(fù)合體，減輕上瞼組織的向下壓力。此觀點(diǎn)后經(jīng)完善并證實(shí)通過釋放特定保留韌帶進(jìn)入顴前間隙和上頜前間隙，使得中面部軟組織獲得自由的提升并固定于眶緣骨膜，可獲得安全且持久的中面部提升效果[15]，為利用瞼緣切口進(jìn)行中面部提升開辟了新的途徑。此后在充分釋放保留韌帶的前提下恢復(fù)因重力作用而下垂的面部軟組織的手術(shù)觀念被廣泛接受。

2.3 中面部提升固定的方式 Hester及其團(tuán)隊(duì)最初提出直接垂直提升并固定中面部軟組織可以有效矯正下瞼的衰老狀態(tài)，并賦予中面部一種自然年輕的形態(tài)。Nural H[16]于2021年提出了一種新的垂直空間提升術(shù)并強(qiáng)調(diào)尤其適用于淚槽凹陷、中頰溝、下頜下垂及鼻唇溝深的患者，操作方法主要是將頰部脂肪墊縫合固定于內(nèi)側(cè)眶下緣并將完全松解后的面中部瓣錨定到下眶緣和外側(cè)眶緣上。Sun X等[17]利用脂肪腔概念進(jìn)行以淺層脂肪腔提升為核心的垂直V-Y提升技術(shù)，并表明此術(shù)式不僅解決眼瞼-臉頰輪廓的老化改變，并為具有皮膚冗余、明顯的眶下V畸形和眼袋的中年女性實(shí)現(xiàn)更年輕的下眼瞼外觀。Li M[18]提出通過“U型”路徑穿過淺臉頰脂肪墊的邊緣將其提升到適當(dāng)?shù)奈恢?，而后縫合至眶下緣骨膜以及眶下脂肪和眶隔脂肪上，使下眼瞼及面中部衰老得到了安全有效的逆轉(zhuǎn)。

2.4 手術(shù)入路 骨膜下和骨膜上剝離層面在中面部提升手術(shù)中使用最為廣泛，對于骨膜下入路的記載最早出現(xiàn)在上世紀(jì)60年代，其通過下眼瞼切口進(jìn)行骨膜下剝離，進(jìn)而修復(fù)面部輪廓缺陷。骨膜前入路的概念由Hinderer和de la Plaza先后提出，主要側(cè)重于通過顴骨區(qū)域和眼輪匝肌下方的組織調(diào)整和提升以改善面部線條[19]。然而骨膜前平面存在損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，而使用骨膜下平面則無法釋放ORL、撕裂槽和眼瞼交界處。2013年Wong CH與Mendelson B通過尸體解剖提供了一個(gè)損傷小、相對無血管的滑動平面，即在完整地釋放被視為上頜前間隙、鼻中隔間隙、顴前間隙這3個(gè)中頰空間共同邊界的撕裂溝-輪匝肌保留韌帶復(fù)合體即可使其相通，進(jìn)而達(dá)到中面部提升的效果，大大減少了術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷等缺點(diǎn)[20]。不論選擇哪種手術(shù)剝離層面，手術(shù)的核心仍然是通過垂直提升、軟組織的再懸浮和在眶下緣提供軟組織覆蓋來實(shí)現(xiàn)中面部年輕化。

3 下瞼緣切口中面部提升技術(shù)的臨床應(yīng)用

下瞼緣切口中面部提升術(shù)尤其適用于追求微創(chuàng)且伴有下瞼皮膚松弛的面中部下垂患者。此術(shù)式目前集中于保守性切除收緊皮膚、脂肪重新定位、眼輪匝肌懸吊、SOOF提升、面中部軟組織提升等，可一次性解決眼袋突出、皮膚松弛、中面部下垂問題。此外，外眥成形術(shù)和外眥固定術(shù)也被提出應(yīng)作為常規(guī)輔助手段[21]。臨床研究表明[22]，采用下瞼緣切口進(jìn)行中面部提升不僅操作相對簡單、術(shù)后患者面部老化問題改善明顯，而且對于下瞼外翻、錯(cuò)位及鞏膜暴露等具有較好的矯正效果。雖然采用單一或多種項(xiàng)目結(jié)合均可達(dá)到改善面部老化的目的，但在實(shí)際應(yīng)用過程中具體選擇何種手術(shù)方式還需結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及充分的術(shù)前評估。遺憾的是目前該領(lǐng)域大多依賴于醫(yī)生和患者基于術(shù)前術(shù)后照片及滿意度報(bào)告進(jìn)行相關(guān)評估，采用客觀測量指標(biāo)的報(bào)道較少。隨著人工智能在整形外科領(lǐng)域的引入和發(fā)展，包括VECTRA、Artec EVA和3D MD等基于人工算法的面部三維攝影系統(tǒng)可能會為面部年輕化手術(shù)提供可靠的客觀數(shù)據(jù)報(bào)告和標(biāo)準(zhǔn)測量工具[23]。使用這種標(biāo)準(zhǔn)化方法可以在構(gòu)建精確的面部3D模型后，對面部軟組織的面積和體積等指標(biāo)進(jìn)行定量分析以達(dá)到術(shù)前評估的目的，使術(shù)者在為每個(gè)患者制定更個(gè)性化手術(shù)計(jì)劃的同時(shí)為術(shù)后面部美學(xué)效果分析提供價(jià)值。然而，該術(shù)式根本解決的仍是軟組織下垂問題，對于有非常嚴(yán)重皮膚松弛、面部下垂的患者，除皺術(shù)可能會是更恰當(dāng)?shù)倪x擇。若同時(shí)存在面部脂肪容積明顯減少的患者還需結(jié)合自體脂肪移植技術(shù)。雖然經(jīng)皮入路可以實(shí)現(xiàn)韌帶松解進(jìn)而獲得更大的解剖范圍，然而，術(shù)后可見的瘢痕以及在術(shù)前眼輪匝肌無力和眼瞼松弛增加的患者中經(jīng)皮入路可能導(dǎo)致術(shù)后眼瞼錯(cuò)位。如何避免面神經(jīng)的損傷保證手術(shù)的安全性一直以來都是經(jīng)下眼瞼入路面中部提升手術(shù)的一大挑戰(zhàn)。

4 總結(jié)

經(jīng)下瞼緣切口入路行中面部提升可以通過對韌帶精確釋放、脂肪墊重塑、移位和軟組織懸吊提升等技術(shù)來同時(shí)修復(fù)眼袋和解決中面部下垂的問題，其優(yōu)勢在于利用作為中面部上邊界的下眼瞼區(qū)域直接進(jìn)入中面部，使整形外科醫(yī)生能夠進(jìn)行相關(guān)操作進(jìn)而恢復(fù)中面部的年輕化外觀。然而，經(jīng)下瞼緣切口面中部提升手術(shù)后可能出現(xiàn)的下眼瞼錯(cuò)位、外翻、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥仍是整形外科醫(yī)生需要解決的一大問題。隨著對解剖學(xué)更深一步認(rèn)識及對人工智能的正確利用，通過下瞼緣切口將會實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的、更安全、自然和持久的中面部年輕化效果。

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收稿日期：2024-3-19 編輯：劉雯