叢 林 張秀梅 劉 曙

江蘇省興化市人民醫(yī)院病理科 225700

孤立性纖維性腫瘤(Solitary fibrous tumor，SFT)是較常見的成纖維細胞性腫瘤，來源于表達CD34的樹突狀間葉細胞，具有向纖維母細胞、肌纖維母細胞、血管外皮細胞及血管內皮細胞分化的特征[1]。好發(fā)于臟層胸膜及其他全身各部位的皮下或深部軟組織， 發(fā)生于腎的SFT較少見[1]。我院于2019年12月診治1例伴發(fā)肺轉移的腎臟原發(fā)性孤立性纖維腫瘤，并探討其臨床病理特征、免疫表型特征及鑒別診斷，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男性，49歲，因“咳嗽半年余伴乏力納差乏力2個月”入院，體格檢查發(fā)現(xiàn)左腎區(qū)輕度叩擊痛，無尿頻、尿急、尿痛, 無肉眼血尿。入院完善相關檢查，尿常規(guī)示尿蛋白1+，尿隱血2+；CT示：(1)兩肺多發(fā)欠均強化結節(jié)團塊(如圖1可見兩肺多發(fā)高密度團塊影，強化欠均)，請結合臨床或穿刺結合病理；(2)左腎占位性病變(如圖2可見左腎見9.4cm×9.0cm軟組織團塊影，強化欠均)，傾向于腎癌；行腹腔鏡下左腎腫瘤根治術，術中見腎腫瘤位于左腎下極偏內側，切除左腎及腫塊送病理。雙肺結節(jié)穿刺活檢送病理。送檢標本用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。 免疫組化采用 EnVision二步法，所有抗體 Vimentin、Bcl-2、 CD10、CD117、WT-1、MelanA、HMB45、Inhibinα、SMA、Desmin、EMA、CK、TFE3、ERG、F-VⅢ、CD31、CD34、Ki67均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

圖1 肺部CT 圖2 腎部CT

2 結果

2.1 巨檢 (1)切除腎臟大小10.0cm×10.0cm×9.5cm，已剖開，腎實質內見一灰白色腫塊大小約9.5cm×9.5cm×9.0cm，凸出腎臟表面，境界清，切面灰白,實性，編織狀, 質韌(圖3)。(2)肺穿刺活檢：(左)條索狀組織4條，長0.5～1.0cm，直徑約0.1cm。(右)條索狀組織3條，長0.5～1.0cm，直徑約0.1cm。

2.2 鏡檢 左腎腫瘤鏡下形態(tài)：腫瘤細胞稀疏區(qū)與密集區(qū)交替分布，以瘢痕樣透明變性的膠原纖維間隔，可見“無結構樣”結構(圖4)；腫瘤細胞短梭形或卵圓形，大小一致，偶見核分裂象(圖5)；瘤細胞呈束狀、席紋狀或旋渦狀排列，灶區(qū)可見上皮樣小細胞簇(圖6)；間質見較多的呈鹿角狀分支的薄壁血管(圖7)。肺穿刺活檢鏡下形態(tài)與左腎腫瘤基本一致。

2.3 免疫組化 左腎腫瘤免疫組化表達情況：瘤細胞 Bcl-2(圖8)、Vimentin陽性，而CD10、CD117、WT-1、MelanA、HMB45、Inhibinα、SMA、Desmin、EMA、CK、TFE3、ERG、CD31、CD34、F-VⅢ均為陰性，Ki67約40%陽性。肺穿刺活檢免疫組化表達情況與左腎腫瘤基本一致。病理診斷：(左腎)低度惡性孤立性纖維性腫瘤(SFT)。(雙肺穿刺活檢)結合HE形態(tài)及免疫組化結果，診斷為肺SFT，結合臨床，符合腎SFT轉移。

3 討論

孤立性纖維性腫瘤(Solitary fibrous tumor，SFT)過去認為起源間皮，發(fā)生于胸腹膜腔，或者由于SFT間質富含血管外皮瘤樣的分支狀血管，將其稱之為孤立性間皮瘤、纖維性間皮瘤、血管外皮瘤等。近年來免疫組化和電鏡觀察證實， SFT來源于CD34陽性的樹突狀間葉細胞，具有向纖維母細胞、肌纖維母細胞、血管外皮細胞及血管內皮細胞分化的特征[1]。隨著對SFT認識的提高，發(fā)現(xiàn)腫瘤比較常見，可發(fā)生于全身各個部位，發(fā)生于腎臟的SFT少見， 文獻以個案報道為主[2-3]，而發(fā)生肺轉移的病例更是罕見[4]。

3.1 臨床特點 腎 SFT 臨床主要表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛, 通常無尿頻、尿急 、尿痛及血尿。影像學檢查提示腎臟占位性病變。臨床易于誤診為腎癌或腎肉瘤[5]。本例主要臨床特征為因“咳嗽半年余伴乏力納差乏力2個月”入院，體格檢查腎區(qū)叩擊痛及尿隱血實驗陽性，CT提示左腎占位及兩肺多發(fā)性高密度結節(jié)、團塊影，臨床傾向腎癌伴兩肺轉移。

3.2 病理學特點 腎SFT腫瘤體積大小相差懸殊，邊界清楚，切面灰白，編織狀或旋渦狀。組織學特點為：(1)短梭形或卵圓形的瘤細胞無特征性(patternless pattern)排列；(2)瘤細胞稀疏區(qū)與密集區(qū)交替分布；(3)瘢痕樣透明變性的膠原纖維；(4)富含鹿角狀分枝薄壁血管(又稱血管外皮瘤樣血管)[1]。惡性SFT組織形態(tài)學易見核異型、壞死、細胞密集及浸潤性生長，核分裂像≥4個/10HPF[2]。本例腫瘤組織形態(tài)學符合SFT的特征，且可見少量瘤巨細胞及核分裂像，但無壞死、浸潤性生長，本例屬于“低度惡性孤立性纖維腫瘤”。SFT主要的免疫表型Vimentin、CD34 、CD99 和 Bcl-2，少數(shù)病例表達SMA；本例免疫組化瘤細胞表達Vimentin及Bcl-2，而瘤細胞CD34、CD99不表達。CD34是SFT目前最有價值的診斷標記物，瘤細胞常呈胞質彌漫強陽性表達，但也可灶狀表達或無表達。 在充分間變的組織里, CD34檢出率較低, 也可能不表達。CD34陰性時, Bcl-2, Vimentin陽性表達有助于診斷SFT。有文獻報道[6]，CD34表達缺失的SFT，惡性可能性大，可能與侵襲性生物學行為相關。本例CD34表達缺失，但核分裂少見，無壞死、浸潤性生長，其生物學行為需要依靠密切隨訪患者情況來判斷。CD34、Bcl-2、CD99均缺乏特異性,可表達于多種腫瘤。因此，SFT診斷需要結合臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)、免疫標記結果綜合判斷。

3.3 鑒別診斷 腎的SFT需要與腎的多種梭形細胞腫瘤鑒別。(1)腎未分化癌(腎肉瘤樣癌)伴肺轉移：癌細胞異型性明顯， 核分裂象多見，常見壞死，呈浸潤性生長。而腎SFT 由形態(tài)單一的相對溫和的梭形瘤細胞組成，瘤細胞無明顯異型性，核分裂象少見，壞死罕見。腎細胞癌的瘤細胞表達上皮標記,而腎SFT的瘤細胞表達CD34、Bcl-2、CD99。(2)腎血管平滑肌脂肪瘤(PEcoma):由血管、脂肪、平滑肌3種成分以不同比例混合構成。以平滑肌主的PEcoma易與 SFT相混淆，而免疫組化 Desmin、SMA、HMB45、MelanA 有助于鑒別。(3)腎血管外皮瘤：其無瘤細胞稀疏區(qū)與密集區(qū)交替分布、瘢痕樣透明變性的膠原纖維的特點，免疫組化 CD99 陰性。(4)GIST：主要為上皮樣細胞、梭形細胞或者兩種細胞不同比例混合構成。免疫組化表達CD117、CD34、Dog-1。

3.4 治療與預后 SFT為中間型/交界性腫瘤，雖然多數(shù)為良性病程，少有復發(fā)或轉移，但生物學行為不可預知[5-6]。目前腎SFT首選手術治療，金標準為腹腔鏡下腎根治性切除。能否將腫瘤完整切除在腎SFT患者的預后中起著至關重要的作用[7]。本例為腎低度惡性SFT伴發(fā)雙肺轉移，瘤體積較大，CD34表達缺失，預后具有不可預測性,因此在腫瘤完整切除后建議密切隨訪, 定期復查。臨床考慮患者伴有兩肺轉移，用CAP方案對患者進行化療，隨訪4個月，患者情況良好，復查CT提示兩肺多發(fā)高密度結節(jié)、團塊影，部分較前稍減小，但也需注意繼續(xù)后期密切隨訪。