劉光濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津）

1 病例簡(jiǎn)介

封某，女，56 歲，2019 年7 月6 日就診。主訴自覺(jué)口中發(fā)咸6 年?；颊? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后口咸，平時(shí)未進(jìn)食時(shí)，口淡無(wú)味，伴有雙目干澀不適，訴雙目分泌物發(fā)粘，時(shí)有眼脹。當(dāng)時(shí)患者未予重視，后口咸癥狀逐漸加重，多處求診，效果不顯。否認(rèn)高血壓病，糖尿病，心腦血管病及肝腎疾病病史，否認(rèn)家族類似疾病史。現(xiàn)癥見(jiàn)：平素口中咸味，進(jìn)食后1 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)咽喉咸味，且咸味隨氣上沖至口腔，至咽喉與口腔均有咸味，咸不可耐，約1 小時(shí)后口中咸味緩解，下次進(jìn)食后仍會(huì)出現(xiàn)咽喉至口腔發(fā)咸，患者訴進(jìn)食牛肉后口咸尤甚。雙目干澀，眼屎發(fā)粘，時(shí)有沙粒感，時(shí)有眼脹，脾氣大，近期因家庭瑣事心情不暢，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌暗紅苔白膩尖紅，脈細(xì)，雙尺脈尤甚。中醫(yī)診斷：口咸。屬腎虛肝郁證。治以滋養(yǎng)肝腎，疏肝解郁。方選金水六君煎加味。藥用熟地、生地各30g，柴胡、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、菊花各15g，蒼術(shù)、赤芍各12g，清半夏9g、炒枳實(shí)、炙甘草各6g。7 劑，每日一劑，兩次煎汁共300mL，早晚飯后溫服。另囑其適當(dāng)調(diào)整情緒，心胸開(kāi)闊。

7 月26 日患者二診，患者訴口咸諸證好轉(zhuǎn)，雙目仍時(shí)有干澀不適，眼中沙粒感，情緒偏于穩(wěn)定，舌暗紅苔微白膩，脈弦細(xì)，左尺弱。故守前方增加熟地至45g，去生地，加桂枝6g 以調(diào)達(dá)肝氣，黨參15g 顧護(hù)中焦，連翹6g、澤瀉15g 以防溫燥藥傷陰。

8 月18 日患者三診，患者口咸證消失，且患者因外出旅游停藥一周，期間進(jìn)食牛肉亦未出現(xiàn)口咸，現(xiàn)仍時(shí)有輕度雙目干澀，余未訴明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)，左尺稍弱。上方增加熟地至60g，守方繼進(jìn)，調(diào)理兩周諸證消失。三月后電話隨訪，口咸癥狀未在發(fā)生。

2 討論

口味異常是指患者口中異常的味覺(jué)，口咸是指患者自覺(jué)口中有咸味[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為口咸機(jī)制之一是由于腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致醛固酮分泌減少所致的口腔病理改變[2]。中醫(yī)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，口咸與腎虛關(guān)系密切，《素問(wèn).宣明五氣篇》指出“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾。”明確提出了咸味與腎的配屬關(guān)系?！稄埵厢t(yī)通》言“口咸，腎液上乘也。”提出當(dāng)腎精腎氣虧虛，封藏?zé)o力，可致腎中精氣外泄，發(fā)為口咸。

金水六君煎為《景岳全書(shū).卷五一.新方八陣.和陣》之首方，組成為：當(dāng)歸二錢(qián)，熟地三、五錢(qián)，陳皮一錢(qián)，半夏二錢(qián)，茯苓二錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，水二盅，生姜三、五、七片，煎七八分，食遠(yuǎn)溫服。金水六君煎原書(shū)主治：肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔悖馐茱L(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘息等證[3]。提出金水六君煎主要用于咳嗽，喘證，痰飲等肺系病證?！锻趺嫌⑨t(yī)案》曾載一病例：“張與之令堂久患咳嗽礙臥，素不投補(bǔ)藥，孟英偶持其脈曰：非補(bǔ)不可，予大劑熟地藥，一飲而唾。與之曰：吾母有十七載不能服熟地矣，其曰：脈細(xì)痰咸，陰虛水泛，非此不為功[4]。”提出脈細(xì)痰咸為應(yīng)用大劑熟地的指征。近代程門(mén)雪先生曾用金水六君煎治一痰有咸味而粘厚，苔白膩患者，五劑而愈，并說(shuō)：“治陰虛痰飲最好的方法，應(yīng)首推張景岳金水六君煎[5]?！爆F(xiàn)代中醫(yī)腎病學(xué)家黃文政先生亦論道：金水六君煎出自《景岳全書(shū)》，由二陳湯化裁而來(lái)，適應(yīng)癥有兩大特征性主證：一是口咸，二是舌苔黑滑[6]?？梢?jiàn)，金水六君煎的辨證要點(diǎn)除肺系癥狀外，口咸亦為一應(yīng)用金水六君煎的指征。

本案中患者進(jìn)食后口咸加重，且食用牛肉后尤甚，故初診時(shí)抓住口咸這一主證，辨證為腎虛不納，寒水上泛，考慮到患者近期應(yīng)家庭瑣事而致情志不暢，故應(yīng)用金水六君煎合四逆散加味，方中以熟地大補(bǔ)腎水，考慮到患者舌苔偏厚膩，故熟地與生地同用，且用量偏小。張景岳認(rèn)為熟地“滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補(bǔ)腎中元?dú)?，兼療藏血之?jīng)?！碑?dāng)歸補(bǔ)血和血，助熟地滋養(yǎng)肝腎精血。陳皮，半夏，茯苓，甘草，即為二陳湯，健脾燥濕，理氣化痰。柴胡，赤芍，枳實(shí)，甘草，即為四逆散，疏肝理脾，透邪解郁。蒼術(shù)燥濕健脾，菊花清肝明目，共奏補(bǔ)腎化痰，疏肝明目之功。二診時(shí)，患者口咸明顯好轉(zhuǎn)，證明此思路對(duì)證，故增加熟地至45g，去生地，加桂枝6g以調(diào)達(dá)肝氣，黨參15g 顧護(hù)中焦，連翹6g、澤瀉15g 以防溫燥藥傷陰。三診時(shí)口咸已緩解，治療原則如前，故守方增至熟地60g，以觀后效。熟地有滋膩礙胃之弊，此病人雖始舌苔白膩，但服用大劑熟地后未有腹脹之感，反而舌苔漸化，可見(jiàn)，辨證準(zhǔn)確，證機(jī)相合，才能療效顯著。