許蕭蕭，胡愛(ài)民,2★

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢）

0 引言

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤發(fā)病的2.3%，在2005-2015 年間中國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率迅速上升，死亡率適度上升[1]。外科手術(shù)聯(lián)合碘-131 清除術(shù)后殘留甲狀腺組織，配合后期甲狀腺激素抑制治療仍然是國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的最佳治療方案[2]，但碘-131 作為一種放射性藥物，治療后仍會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)損傷，以及脫發(fā)、眼/鼻淚管損傷、味覺(jué)與嗅覺(jué)損傷、甲狀旁腺、以及面神經(jīng)及唾液腺損傷等[3]，其中唾液腺的損傷涉及腮腺、下頜下腺以及舌下腺。阻塞性腮腺炎是一種由于各種原因引起的唾液流出受阻，致使腮腺反復(fù)腫脹不適的疾病，放射治療是導(dǎo)致此類(lèi)腮腺阻塞癥狀的原因之一[4]。研究表明，唾液腺與甲狀腺同樣具有選擇性地吸收濃縮碘的功能，在治療過(guò)程中唾液腺暴露在碘131 輻射下，管腔的實(shí)質(zhì)細(xì)胞和導(dǎo)管上皮損傷，引起腺體導(dǎo)管狹窄以及唾液分泌功能障礙[5]，作為唾液腺中體積最大的腺體，腮腺吸收碘-131 的量較下頜下腺及舌下腺要多，損傷也最嚴(yán)重[6]，絕大部分放射性碘腮腺炎患者管腔內(nèi)都存在大量粘液栓子，這些粘液栓子可導(dǎo)致唾液流出受限，形成阻塞[7]。目前西醫(yī)針對(duì)此類(lèi)疾病的治療，癥狀輕微及病程較短或有手術(shù)禁忌癥及不能耐受手術(shù)者采取保守治療，如由后向前按摩腺體、食用酸性食物促進(jìn)唾液分泌、溫鹽水漱口保持口腔清潔、靜滴或者口服抗生素等，若保守治療療效欠佳，可使用聚維酮碘、龍膽紫等行灌注治療，而對(duì)于保守治療無(wú)效，病程長(zhǎng)，癥狀重，反復(fù)發(fā)作的患者可采取手術(shù)治療[8]。若保守治療療效欠佳，而患者由于不耐受手術(shù)而導(dǎo)致疾病反復(fù)，遷延日久，影響患者甲狀腺癌的后續(xù)治療，延誤病情，會(huì)給患者造成生理及心理上的巨大壓力。導(dǎo)師胡愛(ài)民從肝論治本病，以柴胡疏肝散加減治之，獲得良效，現(xiàn)列舉病案一則如下。

1 病歷資料

1.1 基本情況

患者女性，22 歲，2019 年4 月02 日因“甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃+碘-131 術(shù)后2 月余，伴左側(cè)腮腺區(qū)域疼痛不適”于武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。既往因“心律失?！?、“頻發(fā)房早”、“房性心動(dòng)過(guò)速”行射頻消融術(shù)治療，現(xiàn)口服左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè)）87.5 微克，一天一次，鹽酸維拉帕米緩釋片（異博定）120 毫克，一天一次。無(wú)甲狀腺腫瘤家族史。

1.2 病史經(jīng)過(guò)

2018 年3 月患者因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)4 月余”住院治療行“甲狀腺全切術(shù)+ 左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+ 雙側(cè)喉返神經(jīng)探查”，手術(shù)過(guò)程順利。病理檢查提示：常規(guī)報(bào)告：1.（左側(cè)）甲狀腺乳頭狀癌伴“左側(cè)中央組”淋巴結(jié)（6/8）轉(zhuǎn)移；免疫組化結(jié) 果：Braf(-)，Braf 陽(yáng)性對(duì)照（+），ER（-）；2.（右側(cè)）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（鏡下未見(jiàn)癌）。術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)75 微克，每日一次。2018 年7 月23行碘-131 放射治療，碘-131 全身顯像提示：甲癌術(shù)后碘治療后：1.頸前可見(jiàn)有吸碘功能的甲狀腺組織。2.其余部分未見(jiàn)碘-131攝取異常增高。原計(jì)劃于3 個(gè)月后再次復(fù)查、行碘-131 治療，但由于患者術(shù)后左側(cè)腮腺區(qū)域疼痛，查淀粉酶1345U/L，診斷為阻塞性腮腺炎，保守治療療效欠佳，故未再次行碘-131 治療。2019 年1 月患者因“甲狀腺全切術(shù)后8 月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大3 月余”行頸部單次多層CT 提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘旁、頜下腺旁、左側(cè)鎖骨上窩及左側(cè)頸后間隙淋巴結(jié)增多，部分增大。遂于2019 年1 月行左側(cè)頸淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)病檢提示：（左頸側(cè)方）淋巴結(jié)（10/25 枚）癌轉(zhuǎn)移，結(jié)合臨床病史及鏡下形態(tài)，符合甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行碘-131 放射治療，原預(yù)計(jì)于2019 年4 月行淋巴結(jié)清掃術(shù)后第二次I131 治療。2019 年3 月29 日患者再次左側(cè)腮腺區(qū)域疼痛，查血淀粉酶1008U/L(35-135U/L)；甲狀腺功能：促甲狀腺素86.4292u IU/L，甲狀腺球蛋白13.19ng/mL；雙側(cè)腮腺彩超提示：雙側(cè)腮腺未見(jiàn)明顯異常；查肝膽脾胰+ 門(mén)靜脈彩超提示：肝臟、餐后膽囊、胰腺及脾臟未見(jiàn)明顯異常顯示，門(mén)靜脈未見(jiàn)異常顯示。經(jīng)口腔科會(huì)診，診斷為阻塞性腮腺炎，會(huì)診醫(yī)師囑患者注意口腔清潔，未予藥物治療。2019 年4 月02 日復(fù)查血淀粉酶：1775U/L(35-135U/L)。考慮到患者碘-131 放射治療后腮腺炎急性發(fā)作，故取消此次碘-131 治療，待患者血淀粉酶降至正常值后再次行碘-131 治療。

于我科就診時(shí)患者刻下：偶有左側(cè)腮腺區(qū)域疼痛，偶有胸悶，嘆氣則稍舒，食欲欠佳，食后脘腹脹滿不適，噯氣后稍舒，大小便尚調(diào)，夜寐欠安，表現(xiàn)為入睡困難，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)前情緒焦慮易怒，經(jīng)行腹部脹痛。查體：頸軟，氣管居中，甲狀腺區(qū)未及明顯腫塊，頸前區(qū)可見(jiàn)長(zhǎng)約8cm 手術(shù)疤痕，頸部淋巴結(jié)未及明顯腫大，左側(cè)腮腺輕度壓痛。舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦滑。處方：柴胡6g 枳殼10g 赤芍10g 香附10g 郁金10g 甘草6g 木香10g 黃連10g 黃芩10g 麥芽20g 谷芽20g 雞內(nèi)金10g 山楂10g 神曲10g 連翹20g，14 劑，每日一劑，水煎取汁，一日兩次，一次200mL，早晚飯后半小時(shí)至一小時(shí)服用。服藥半月后患者復(fù)查血淀粉酶532U/L（35-135U/L），

訴左側(cè)腮腺疼痛次數(shù)較前減少，偶有吞咽不適，胸悶較前明顯減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)但仍食后腹脹，大便秘結(jié)，兩日一行，余無(wú)其他不適。調(diào)整處方：柴胡6 枳殼10 赤芍10 香附10 郁金10 甘草6 木香10 黃連10 黃芩10 川樸10g 萊菔子30 浙貝母10 玄參15 麥芽20 谷芽20 雞內(nèi)金10 僵蠶10 蒲公英20 知母20 連翹20，14劑。繼續(xù)服藥半月后復(fù)查血淀粉酶245U/L(35-135U/L)，未訴左側(cè)腮腺區(qū)域疼痛。2019 年5 月20 日患者再次行碘-131 放射治療，術(shù)前查血淀粉酶142U/L(35-135U/L)。術(shù)后繼續(xù)口服前方2 月，期間未出現(xiàn)腮腺區(qū)域疼痛不適。2019 年12 月7 日門(mén)診復(fù)查，血淀粉酶135U/L(35-135U/L)，無(wú)特殊不適。

2 討論

中醫(yī)范疇中甲狀腺癌屬于癭病之“石癭”，認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生多因情志不暢、肝郁氣滯、痰濕凝聚，瘀血阻絡(luò)氣滯痰凝搏結(jié)于頸部發(fā)為癭腫如石，故稱(chēng)之為“石癭”?！稘?jì)生方·癭瘤證治》有云：“夫癭瘤者。多因喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”?？芍谞钕侔┡c精神情志活動(dòng)密切相關(guān)，長(zhǎng)期情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)[9]，氣滯、血瘀、痰凝日久發(fā)為癌癥。并且《靈樞·經(jīng)脈》中曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙連目系?！睆慕?jīng)絡(luò)循行的角度來(lái)看，甲狀腺處于足厥陰經(jīng)的循行范圍[10]，故導(dǎo)師胡愛(ài)民結(jié)合患者癥狀，總體從肝論治本病，根據(jù)患者肝郁脾虛氣滯之證型，以疏肝解郁，理氣和胃為法為主，選用柴胡疏肝散為主方，方中柴胡、香附、郁金、木香疏肝行氣解郁；將柴胡疏肝散原方中的白芍換為赤芍，取其清熱涼血，活血祛瘀之效；山楂、神曲、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金健脾和胃，以奏“土行則木達(dá)”之功，待患者食欲好轉(zhuǎn)則去山楂、神曲；方中枳殼理氣行滯，后加用川樸、萊菔子理氣消脹，使腑氣得通；方中黃芩、黃連清泄上焦熱，而腮腺恰位于足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行區(qū)域之內(nèi)[11]，柴胡與黃芩合用，清半表半里之熱，既除經(jīng)邪，又清膽熱，使膽氣以通達(dá)，做到經(jīng)腑同治，疏清并行；連翹疏散上焦頭面之風(fēng)熱，后加僵蠶、浙貝母以增化痰散結(jié)之效；后方再加入玄參、蒲公英、知母涼血瀉火解毒；同時(shí)也取玄參滋陰之效，以防傷陰，甘草調(diào)和諸藥，柔肝緩急止痛，諸藥合用，共奏疏肝解郁，理氣和胃之效。