劉政鵬

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

汗證是臨床上比較常見(jiàn)的一種病癥，是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е氯梭w陰陽(yáng)不濟(jì)，榮衛(wèi)不和，腠理開(kāi)闔不利，致汗液排出失常，主要表現(xiàn)全身、局部汗出一類(lèi)的病證[1]。陽(yáng)氣蒸化津液，通過(guò)玄府達(dá)于肌膚腠理而形成汗液，即所謂“陽(yáng)加于陰”而形成的。若是機(jī)體陰陽(yáng)不濟(jì)，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理開(kāi)闔失司而引起汗液外排異常的情況則應(yīng)屬于病理現(xiàn)象，這即是汗證的病理機(jī)制。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，汗液由津液蒸騰氣化所生，“津血同源，汗血亦同源”之說(shuō)。而心主血脈，是故從某種程度上說(shuō)，也可以認(rèn)為心主津液。汗液與血液在生理及病理上都有密切聯(lián)系。汗證的病理機(jī)制與心臟功能活動(dòng)調(diào)節(jié)異常息息相關(guān)。而肺主宣發(fā)，宣散衛(wèi)氣于皮毛腠理，肺衛(wèi)之氣調(diào)節(jié)汗液的輸布并控制其排泄。因此，只要是可以引起肺主宣發(fā)功能失常的，比如寒、熱、痰濕、淤血或者肺虛，都可致使汗出異常。肺主治節(jié)，肺氣宣發(fā)和肅降的功能可以幫助水液在機(jī)體內(nèi)的輸布和排泄，故此可見(jiàn)，汗之生成與排泄也受肺的調(diào)節(jié)制約[2]?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇》中有這樣的描述：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”，明確提出肺病亦是引發(fā)汗證的常見(jiàn)原因。由此可見(jiàn)，古代醫(yī)家很早便注意到了肺病與汗證有緊密的聯(lián)系，所以對(duì)于肺汗證的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久。

本文結(jié)合馮毅教授治療汗證的驗(yàn)案，對(duì)汗證從肺論治的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 審證求因，病位在肺，五臟相關(guān)

臨床常見(jiàn)汗證與慢性支氣管炎、COPD 及其它一些肺部慢性疾病相兼出現(xiàn)，表現(xiàn)為自汗、盜汗、背部汗出、但頭汗出、手足心汗等，伴有咳、痰、喘氣、胸悶等不適，究其病因，馮教授認(rèn)為其本質(zhì)在肺，和脾胃也密切相關(guān)。首先，汗液由津液直接或間接所化，津液的生成有賴(lài)于脾胃的運(yùn)化功能，而汗液的輸布和排泄與肺密不可分，脾胃運(yùn)化的水谷精氣通過(guò)肺輸布全身。肺外合皮毛，肌膚腠理的開(kāi)合及汗液的排泄也依賴(lài)于肺衛(wèi)之氣的宣發(fā)及推動(dòng)作用。此外汗液的生成和代謝還與心肝腎等臟有密切的關(guān)系。中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為汗液的生成主要是津液在人體內(nèi)被陽(yáng)氣蒸化而形成的代謝產(chǎn)物，生理性汗出包括如由于氣溫升高、衣著偏厚、運(yùn)動(dòng)量增大、情志激動(dòng)等因素引起的汗出，生理性汗出是體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的重要組成部分，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其有助于機(jī)體陰陽(yáng)平衡的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，標(biāo)志人體陰陽(yáng)平合的健康狀態(tài)；反之，病理性汗出則標(biāo)志著體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和。心主血液的生成和運(yùn)行，而津血同源互生，故汗為心之液，另外汗液的生成、外排又與肺、脾、肝、腎四臟關(guān)系緊密[3]，因此，汗證的病理機(jī)制與五臟功能失調(diào)皆有關(guān)系。肺汗證在辯證治療過(guò)程中不僅要注重肺臟功能的調(diào)理，也要同時(shí)辨明是否伴有其它臟腑功能失常，以便能給出更準(zhǔn)確、全面而有效的辯證施治方案。

2 明辨陰陽(yáng)，邪正虛實(shí)，標(biāo)本兼顧

汗證有虛實(shí)兩端，虛者包括氣血陰陽(yáng)虧損，實(shí)者包括由濕、痰、食、瘀等的一類(lèi)病邪引起。臨床上盜汗癥是由于機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛不能斂陽(yáng)，陰虛內(nèi)熱、迫津外泄所導(dǎo)致。清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案· 汗》言：“陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)?！毙l(wèi)氣行于肌表腠理，司汗孔之開(kāi)合，生理性汗出有賴(lài)于陰陽(yáng)互根，“陽(yáng)在外，陰之使也”，若陽(yáng)氣虧虛，開(kāi)合功能失司，陰液外泄則發(fā)生自汗。汗證的基本病理機(jī)制是陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和，人身上的氣血，就像陰陽(yáng)和水火一樣，二者平和則機(jī)體健康安寧，偏盛或不及則會(huì)發(fā)病，陰虛或陽(yáng)亢，如水熱自涌。陽(yáng)虛或陰盛，如水溢自流。馮毅教授認(rèn)為肺汗證的基本病機(jī)是肺臟功能減退，肺氣失宣，肌膚腠理開(kāi)合失司，從而造成人體汗出異常，所以治療汗證的最基本方法就是調(diào)和陰陽(yáng)。汗證實(shí)者，其病因包括外感六淫及內(nèi)生五邪。即熱、火、濕、痰、食、瘀等的一類(lèi)病邪，“毒”可以理解為毒害物質(zhì)或病理產(chǎn)物，對(duì)人體有害的皆可稱(chēng)之為毒，中醫(yī)認(rèn)為一切事物過(guò)量即可為毒。熱毒為熱之極，濁毒為濕邪壅遏等等；這些病理產(chǎn)物又可以成為致病因素，互為標(biāo)本，首先機(jī)體氣血陰陽(yáng)及臟腑經(jīng)絡(luò)會(huì)被其所傷，與此同時(shí)，濕、痰、瘀等內(nèi)生五邪不斷積聚凝結(jié)的病理產(chǎn)物，也會(huì)由氣血津液的運(yùn)化失常導(dǎo)致。馮毅教授認(rèn)為，汗證的治療當(dāng)明辨陰陽(yáng)虛實(shí)，標(biāo)本兼顧，方能取得良效。

臨床上汗證分為自汗、盜汗、局部汗出（頭汗、五心汗、背汗等），馮教授在臨證過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患有慢性肺病如慢支、慢阻肺、哮喘等疾病的患者常伴有汗出異常的表現(xiàn)，如 ：自汗、盜汗但頭汗出、背部汗出、手足心汗等，單純止汗，往往收效甚微或易于反復(fù)。馮毅教授認(rèn)為汗出異常的治療可從肺病的病機(jī)入手，以協(xié)調(diào)臟腑，平衡陰陽(yáng)為根本大法，輔以補(bǔ)肺益氣、健脾祛濕、疏肝、斂汗之品，療效顯著，馮教授對(duì)于肺汗證常依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，分別論治。分而言之：汗出屬于外感者，當(dāng)予解表祛邪，調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，方選荊防敗毒散、桂枝湯、桑菊飲加減。痰熱壅盛者當(dāng)清熱化痰，屬于肺氣虛者宜當(dāng)補(bǔ)益肺氣，固表止汗，方用玉屏風(fēng)散加減；若屬肺陰虧耗者，治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、斂脈止汗為要，方用生脈散化裁；肺汗證后期常見(jiàn)肺陽(yáng)虛、氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛證，肺陽(yáng)虛者當(dāng)溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)肺益腎，方用小青龍湯化裁；而氣陰兩虛者當(dāng)予補(bǔ)肺益氣，滋陰斂營(yíng)，以炙甘草湯加減；對(duì)于陰陽(yáng)兩虛者，當(dāng)陰陽(yáng)同補(bǔ)，扶陽(yáng)固陰，助陰化陽(yáng)，并分清主次，應(yīng)予腎氣丸合參蛤散加減。

3 驗(yàn)案舉例

患者李某，男，82 歲，2017 年5 月6 日在門(mén)診因“反復(fù)咳嗽喘氣4 年余，汗多、乏力半年”就診，癥見(jiàn)：咳嗽，喘息氣促，活動(dòng)后加重，易汗出，汗出粘衣，伴有乏力、失眠，夜間盜汗，舌淡紅苔少欠潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)。辯證屬氣陰不足，肺衛(wèi)不固，治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺斂營(yíng)，予炙甘草湯合玉屏風(fēng)散加減，組方如下：黃芪20g，人參15g，炙甘草10g，麥冬15g，浮小麥30g，桑白皮15g，厚樸10g，百部10g，紫菀10g，款冬花10g，防風(fēng)15g，五味子10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，每日1 劑，水300mL，煎取100mL，分兩次溫服。

二診：咳嗽喘氣明顯好轉(zhuǎn)，出汗次數(shù)及汗量有明顯減少，夜寐不寧，原方加酸棗仁10g，夜交藤15g，再服7 日。

三診：患者訴汗出好轉(zhuǎn)明顯，咳嗽喘氣乏力均顯著緩解。原方去紫菀、款冬花、百部，加糯稻根增強(qiáng)收斂止汗之效，鞏固1 周，自汗盜汗癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適。

按：此患者有長(zhǎng)期咳喘病史，加之年老體虛，久咳傷肺，致肺氣陰虧耗，肺衛(wèi)不固，致使汗液的生成與排泄異常，導(dǎo)致汗出異常，故亦兼有咳嗽喘氣乏力等氣陰虧虛之征。本例用炙甘草湯合玉屏風(fēng)散加減療效頗佳。方中人參、黃芪、防風(fēng)補(bǔ)肺固衛(wèi)，麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，炙甘草、浮小麥益氣養(yǎng)陰斂汗，桑白皮、厚樸降氣平喘，并潤(rùn)肺止咳之紫菀、款冬花、百部，全方配伍，共奏益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺斂營(yíng)之功，故首診后咳嗽喘氣明顯好轉(zhuǎn)，出汗次數(shù)及汗量有明顯減少?；颊吣昀暇貌?，肺衛(wèi)不固，氣陰虧虛導(dǎo)致汗多，同時(shí)汗多又反致氣陰虧虛進(jìn)一步加重，循環(huán)往復(fù)，二診加入酸棗仁10g，夜交藤15g 以寧心安神，避免心火進(jìn)一步損耗肺之氣陰。三診汗出少，無(wú)咳喘，去紫菀、款冬花、百部，加糯稻根以期增強(qiáng)固衛(wèi)斂營(yíng)之效，再服7 日，汗出好轉(zhuǎn)，無(wú)其它不適。

4 小結(jié)

綜上所述，肺臟對(duì)汗液的生成及排泄起著至關(guān)重要的作用，肺系疾病久咳損傷氣陰，易致肺衛(wèi)不固，異常汗出，肺汗證的治療應(yīng)該以肺臟的調(diào)理為主。然而人體是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)整體，汗液的生成和排泄，不僅與肺相關(guān)，與機(jī)體其它臟器，如心、脾、肝、腎等的功能狀態(tài)也密切相關(guān)。汗證在臨床上屬于疑難雜癥，病因復(fù)雜，稍有不慎，就會(huì)犯虛虛實(shí)實(shí)之戒[4]。