徐培章，詹興旺，陳宇華，陳朝暉

Pilon骨折是脛骨遠端累及干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折，占下肢骨折的1%，脛骨骨折的5%～7%[1]。Pilon骨折并發(fā)癥多，治療難度大，治療的重點由單純治療骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦酆蛙浗M織并重治療[2]。如何精準微創(chuàng)治療Pilon骨折患者，減少術(shù)后并發(fā)癥是臨床醫(yī)師研究的重要課題。本研究旨在探討C形臂X線機輔助下L形解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型閉合性Pilon骨折的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-01至2018-12武警第二機動總隊醫(yī)院收治的24例閉合性脛骨Pilon骨折患者，根據(jù)骨折Rüedi-Allg?wer分型[3]: Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。男16例，女8例，年齡20～68歲，平均(34.6±4.25)歲。高空墜落傷15例，車禍傷6例，自行摔傷3例。其中合并腓骨下段骨折3例。傷后至手術(shù)時間為7～14 d，平均(10.0±2.5)d。

1.2 術(shù)前準備 入院后給予常規(guī)踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR片、CT及其三維重建，和(或)踝關(guān)節(jié)血管CT造影等檢查，根據(jù)傷情給予石膏托固定(或跟骨骨牽引)，抬高患肢，常規(guī)預(yù)防抗感染、抗炎等治療，待踝關(guān)節(jié)皮膚腫脹消退后(出現(xiàn)皮膚皺紋)及時給予手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，抬高患肢，大腿中段上充氣無菌止血帶，先給予手法牽引復(fù)位，C形臂X線機透視踝關(guān)節(jié)后，做脛前內(nèi)或外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，筋膜至骨折斷端，觀察骨折塊形狀、大小，及其對應(yīng)的位置關(guān)系，同時顯露關(guān)節(jié)腔，了解關(guān)節(jié)面缺損、塌陷等情況，利用φ3.0 mm克氏針撬撥骨折塊，先復(fù)位后外側(cè)骨塊(Volkmann骨塊)，然后復(fù)位關(guān)節(jié)面，再復(fù)位內(nèi)踝，在干骺端植骨后，最后復(fù)位前外側(cè)骨塊(Chaput骨塊)，骨塊復(fù)位滿意后，選擇螺釘或克氏針固定。然后，用血管鉗在骨折近端骨膜外鈍性分離，擇長度合適L形解剖鎖定鋼板順勢置入。C形臂X線機透視了解骨折復(fù)位、鋼板長度及放置情況后，骨折近端僅切開皮膚、皮下組織，至鋼板螺孔，根據(jù)骨折復(fù)位，損傷情況，選擇使用螺釘固定。

若伴有后踝骨折者，使用空心螺釘復(fù)位固定時要注意預(yù)留鋼板放置所需的位置。若伴有關(guān)節(jié)面塌陷者，根據(jù)所需植骨情況，取患者自體髂骨植骨，使塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，同時可避免術(shù)后排異反應(yīng)。近切口緣的較大軟骨片，用細克氏針鉆孔，可吸收線縫合；細小軟骨片，仔細貼敷于關(guān)節(jié)創(chuàng)面。伴有內(nèi)踝骨折者，做小切口利用螺釘(或空心螺釘)骨折復(fù)位固定。若伴有腓骨骨折者，應(yīng)先做腓骨骨折的切開復(fù)位固定，再做脛骨骨折的復(fù)位固定，雙切口時，注意切口之間距離應(yīng)大于7 cm。

鋼板固定術(shù)后，縫合傷口前，適度屈伸、旋轉(zhuǎn)活動患者踝關(guān)節(jié)，了解其關(guān)節(jié)活動范圍，有否螺釘或克氏針松動等情況。再次使用C形臂X線機透視，查看骨折復(fù)位固定情況，若遇有螺釘過長、骨折復(fù)位差等情況，應(yīng)及時調(diào)整，矯正?？p合傷口前要放松止血帶，徹底止血，沖洗創(chuàng)面，關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗干凈，防止碎骨殘留，術(shù)后影響關(guān)節(jié)活動(如關(guān)節(jié)軟骨破裂者，復(fù)位后可不再沖洗關(guān)節(jié)腔，直接縫合關(guān)節(jié)腔)。創(chuàng)面滲血多者，于筋膜下放置負壓引流，并妥善固定，包扎傷口。為便于術(shù)后功能鍛煉，不再使用石膏托固定(但關(guān)節(jié)軟骨骨折復(fù)位者，仍需石膏托固定3周以上，以利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù))。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后3 d常規(guī)給予預(yù)防抗感染、抗炎等治療，傷口換藥，根據(jù)傷口滲出液量(引流量)，及時拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天即可主動活動足趾，3 d即可主動活動踝關(guān)節(jié)，2周后下床非負重行走。定期復(fù)查DR片。3個月后根據(jù)DR片骨折愈合情況，部分負重下床活動，6個月后恢復(fù)正常行走，1年后取內(nèi)固定物，關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，可以做慢跑等運動。

1.5 觀察療效 根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評價標準[4]對患者踝關(guān)節(jié)功能評估：(1)優(yōu)，無痛無畸形，關(guān)節(jié)功能背屈5°，跖屈大于40°，成角畸形小于3°；(2)良，有間隙性疼痛，用非類固醇藥物緩解，背屈0°～5°，跖屈30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，內(nèi)翻少于3°；(3)可，踝關(guān)節(jié)疼痛影響日常生活，需要鎮(zhèn)痛藥緩解，背屈-5°～0°，跖屈20°～30°，外翻5°～9°，內(nèi)翻3°～6°。

2 結(jié) 果

本組24例均獲得隨訪，時間6～24個月，平均(15.00±3.25)個月。骨折愈合滿意，無未愈合現(xiàn)象，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意?；颊咝g(shù)后無感染、無神經(jīng)損傷，無踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。僅有1例因關(guān)節(jié)面損傷嚴重，術(shù)中關(guān)節(jié)軟骨復(fù)位欠佳，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后經(jīng)康復(fù)治療1年后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。踝關(guān)節(jié)功能評估：優(yōu)16例，良5例，可3例，優(yōu)良率為87.5%。典型病例見圖1。

圖1 左脛骨 Rüedi-Allg?werⅡ型Pilon骨折采用C形臂X線機輔助下L形解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療前后

3 討 論

Pilon骨折Rüedi-Allg?wer分型是目前臨床應(yīng)用最廣泛的分型，根據(jù)骨折的形態(tài)，著眼于功能預(yù)后，將Pilon骨折分為3型[3，5，6]，Ovadia和Beals[7]在1986年增加了Ⅳ型和Ⅴ型。Rüedi-Allg?wer分型：Ⅰ型，單純劈裂，關(guān)節(jié)面骨折無明顯移位；Ⅱ型，單純劈裂，關(guān)節(jié)面骨折存在明顯移位；Ⅲ型，壓縮性骨折伴有明顯的關(guān)節(jié)面、干骺端移位，常存在骨質(zhì)缺損；Ⅳ型，在Ⅲ型基礎(chǔ)上合并較大的干骺端缺損；Ⅴ型，嚴重粉碎的Pilon骨折。我們研究的對象為閉合性Rüedi-Allg?werⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折患者，采用上述手術(shù)方法的目的主要是利用C形臂X線機輔助手術(shù)、L形解剖鎖定鋼板固定的優(yōu)點，樹牢骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)理念，對患者治療全過程，即術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后每個環(huán)節(jié)(每個環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣)，做到精心治療；不僅對骨折的復(fù)位、固定精準牢靠，同時注重脛骨遠端Pilon骨折周圍軟組織損傷的保護，盡量減少醫(yī)源性損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)患者骨折的治愈率和生活質(zhì)量，具有一定的臨床價值和良好的社會效益。

C形臂X線機輔助手術(shù)的優(yōu)點：(1)定位準確，有的放矢，可減少手術(shù)創(chuàng)傷；(2)對骨折復(fù)位固定情況做到整體把握，選擇使用鋼板、螺釘便于做到一次到位，避免反復(fù)調(diào)換,減少醫(yī)源性損傷；(3)明顯可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血及傷口暴露時間，可降低傷口、骨折感染的概率。

L形解剖鎖定鋼板固定的優(yōu)點：(1)可以內(nèi)外旋轉(zhuǎn)調(diào)整，便于鎖定斷端骨折塊，對骨折起到三維立體鎖定，骨折固定相對穩(wěn)定，利于骨折愈合；(2)因鎖定鋼板與骨可以存留一定間隙，無需緊密貼合，L型鋼板的長臂我們放置于脛骨骨膜外，對骨膜損傷少，對骨的血液循環(huán)影響小，利于骨折愈合；(3)近段鎖定根據(jù)需要僅切開要鎖定的螺釘部位皮膚、皮下組織，切口小，創(chuàng)傷小，利于肢體恢復(fù)。王海波等曾有同樣論述[8]：L形鎖定鋼板治療Pilon骨折，術(shù)中出血少，手術(shù)時間和術(shù)后骨折愈合時間短，術(shù)后穩(wěn)定性強，并發(fā)癥少。L形鋼板具有較強的穩(wěn)定性，強度較大，且遠端放置多枚橫行排列螺釘，對粉碎性骨折塊起到支撐作用，有效預(yù)防復(fù)位丟失；術(shù)中根據(jù)患者骨缺損情況行植骨，提高骨折端穩(wěn)定性，預(yù)防關(guān)節(jié)面二次坍塌[9]。

骨折微創(chuàng)立足于醫(yī)院現(xiàn)有條件，需要術(shù)者較長時間的臨床實踐，不斷完善、不斷創(chuàng)新才能達到。手術(shù)部位切開較小，內(nèi)固定鋼板經(jīng)皮下隧道置入，可明顯減少術(shù)后骨膜血運的破壞及軟組織的損傷，從而有利于術(shù)后骨折愈合，且鋼板厚度較薄，降低術(shù)后皮膚張力及皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。骨折微創(chuàng)手術(shù)的難度在于：(1)掌握手術(shù)的時機，待骨折創(chuàng)傷周圍組織水腫消退后(踝關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)皺紋)及時手術(shù)治療；(2)術(shù)前明確骨折分型，骨折塊的大小、位置、骨缺損等情況，選擇適宜的手術(shù)方式；(3)切口大小要根據(jù)傷情，盡可能有限切開，力爭微創(chuàng)；(4)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，注意避免損傷血管、神經(jīng)等組織；(5)術(shù)中出現(xiàn)意外情況：如血管、神經(jīng)等損傷，能及時正確處理；(6)善于利用C形臂X線機，對骨折做到深層次整體了解、把握；利用L形解剖鎖定鋼板，可置于骨折兩端骨膜外層，對骨膜損傷小，對骨的血供影響較小，同時對骨折做到三維立體固定，利于患者術(shù)后骨折愈合，踝關(guān)節(jié)功能鍛煉與恢復(fù)。

該治療方法的注意事項:(1)術(shù)前CT及三維重建，是復(fù)雜損傷制定術(shù)前計劃的關(guān)鍵[11]，同時踝關(guān)節(jié)血管CT造影有助于對局部血運進行必要的評估[12]。(2)術(shù)前30 min及術(shù)中預(yù)防抗感染治療非常重要，因高能量所致的Pilon骨折患者肢體局部軟組織損傷嚴重，存在積血、水腫繼發(fā)血源性感染情況。(3)對伴有腓骨骨折，需要做雙切口的患者，兩手術(shù)切口間距，建議不小于7 cm，以預(yù)防術(shù)后脛前皮橋缺血壞死。對此，尚有爭議。Howard等[13]報道42例Pilon骨折患者，共做了106個皮膚切口，形成皮橋60例，皮橋大小平均為5.9 cm，只有16%的皮橋是大于7 cm，所述病例傷口均愈合良好。(4)對合并腓骨骨折、內(nèi)踝及后踝骨折者，逐一復(fù)位固定，保持踝穴關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)關(guān)系，對踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)非常重要。同時要利于X線機，對局部整體結(jié)構(gòu)關(guān)系清楚，統(tǒng)籌兼顧，防止鋼板螺釘與自由螺釘骨內(nèi)打架，影響固定效果。(5)踝關(guān)節(jié)面損傷修復(fù)非常重要，關(guān)節(jié)面塌陷者，我們采用自體髂骨取骨植骨；關(guān)節(jié)面破損者，對大塊近切口緣部位的關(guān)節(jié)軟骨骨折復(fù)位后采用細克氏針鉆孔，穿引可吸收線縫合法修復(fù)；小塊軟骨給予仔細貼敷關(guān)節(jié)創(chuàng)面，靠關(guān)節(jié)自身修復(fù)；關(guān)節(jié)腔可不沖洗，直接縫合；術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)≥3周，以利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。本組出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，多考慮為關(guān)節(jié)面損傷嚴重，術(shù)后修復(fù)欠佳所致。(6)術(shù)后根據(jù)骨折復(fù)位固定情況，選擇是否石膏托固定，本組多數(shù)患者術(shù)后不再使用外固定，通過加強關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于患肢恢復(fù)。(7)術(shù)中盡可能減少X線機的使用次數(shù)，珍惜每次使用的機會，并從中獲取更多的信息，同時注意患者及醫(yī)護人員自身的防護。

本組研究對象主要為閉合性損傷，皮膚等軟組織損傷相對較輕，對于Rüedi-Allg?werⅣ型、Ⅴ型、開放性嚴重損傷、骨折細碎或伴骨缺失等較復(fù)雜的Pilon骨折患者，應(yīng)采用不同的手術(shù)方法，如外固定支架固定、二期鋼板內(nèi)固定治療，或選擇兩塊或多塊鋼板固定治療等方法，這些方法不屬本組研究范疇。

綜上所述，本研究采用C形臂X線機輔助下L形解剖鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型Pilon骨折臨床觀察，療效滿意，值得臨床推廣和使用。