劉 芳 綜述 王 欣 審校

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)、挽救產(chǎn)婦和胎兒生命的較安全有效的措施，但同時剖宮產(chǎn)會導(dǎo)致母嬰發(fā)病率增高甚至是死亡。有證據(jù)表明，剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦死亡風(fēng)險比陰道分娩高3倍，盡管總體發(fā)生率很低[1]。與陰道分娩的產(chǎn)婦相比，剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦心臟驟停的發(fā)生率增高5倍(0.19%和0.04%)，感染發(fā)生率增高3倍(0.60%和0.21%)，傷口血腫發(fā)生率增高4倍(1.3%和0.27%)[2]，足月新生兒呼吸窘迫發(fā)生率更高。近幾十年來，各個國家和地區(qū)的剖宮產(chǎn)率均呈現(xiàn)上升趨勢，根據(jù)121個國家的數(shù)據(jù)趨勢分析顯示，1990-2014年，全球平均剖宮產(chǎn)率增長了12.4%(6.7%～19.1%)，年均增長率為4.4%；最大的絕對增長發(fā)生在拉丁美洲及加勒比(19.4%，22.8%～42.2%)，其次是亞洲(14.1%，4.4%～19.5%)[3]；最新數(shù)據(jù)表明，我國剖宮產(chǎn)率由2008年的28.8%增高到2014年的34.9%，2018年則達到36.7%[4]。然而，剖宮產(chǎn)率的上升并不能降低圍產(chǎn)兒病死率；相反，新生兒重癥監(jiān)護病房入院率隨著剖宮產(chǎn)率的增高而增高[5]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)正在呼吁政府機構(gòu)、專業(yè)組織、婦女團體等的幫助，以減少不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)包括計劃剖宮產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，后者指在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常情況改行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的重要途徑，但同時也比計劃剖宮產(chǎn)具有更大的風(fēng)險，包括更多的產(chǎn)后出血、子宮切口裂傷、感染、新生兒呼吸窘迫和窒息等[6]。筆者主要討論產(chǎn)程管理模式和干預(yù)措施與產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的關(guān)系，討論降低產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的有效措施，以減少不必要的剖宮產(chǎn)。

1 產(chǎn)程管理模式改變

舊產(chǎn)程標準以宮頸口擴張3 cm做為潛伏期與活躍期的分界，2014年美國婦產(chǎn)科學(xué)院和母胎醫(yī)學(xué)會將分娩的活躍期定義為從6 cm開始[7]。我國自2014年起使用新產(chǎn)程標準，認為潛伏期延長(初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h)不作為剖宮產(chǎn)指征；破膜且宮口擴張≥6 cm后，如宮縮正常且宮口停止擴張≥4 h可診斷為活躍期停滯[8]。一項研究顯示，新產(chǎn)程標準實施以后產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率總體下降；且剖宮產(chǎn)指征存在很大差異，舊產(chǎn)程組中產(chǎn)程時限異常是剖宮產(chǎn)的首位指征，新產(chǎn)程組中胎兒窘迫成為剖宮產(chǎn)首位指征[9]。美國賓夕法尼亞州的一項研究調(diào)查了新產(chǎn)程標準在初產(chǎn)婦中的實施情況，他們發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)程標準實施以后，剖宮產(chǎn)率從26.9%下降至18.8%，因?qū)m頸口擴張停止導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率從7.1%下降至1.1%[10]。可見，新產(chǎn)程標準的實施給予產(chǎn)婦更長時間試產(chǎn)，使得部分以前因產(chǎn)程進展緩慢行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦最終實現(xiàn)自然分娩。但同時，Rosenbloom等[11]進行了一項新產(chǎn)程管理指南與剖宮產(chǎn)模式的前瞻性研究，通過對2010—2014年華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院所有孕37周及以上的正常單胎無剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦進行研究發(fā)現(xiàn)，雖然實施新產(chǎn)程標準，該機構(gòu)的剖宮產(chǎn)率并未下降(2010年剖宮產(chǎn)率為15.8%，2014年為17.7%)，剖宮產(chǎn)指征也無明顯變化，始終是可疑胎兒窘迫居首位，其次是產(chǎn)程停滯；他們分析了本次研究結(jié)果出現(xiàn)的原因，此次研究人群平均BMI是32.1 kg/m2，肥胖產(chǎn)婦的產(chǎn)程更長[12]。由此可見，新產(chǎn)程標準并不適用于全體孕產(chǎn)婦，針對不同情況產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理，還應(yīng)采取不同的管理辦法。

實施新產(chǎn)程管理模式后，潛伏期延長已不作為剖宮產(chǎn)指征，但有研究表明潛伏期延長的初產(chǎn)婦更可能進行緊急剖宮產(chǎn)[13]；另一項對10 677名產(chǎn)婦的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)潛伏期越長，最終進行剖宮產(chǎn)的概率越大；隨著潛伏期延長，產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎、輸血發(fā)病率增高；新生兒不良結(jié)局發(fā)生率變化不大[14]。

2 產(chǎn)程中分娩干預(yù)措施

2.1 人工破膜 人工破膜是加速產(chǎn)程進展的常見干預(yù)手段，可以早期識別羊水異常，通過增加內(nèi)源性前列腺素的釋放，某種程度上減少了縮宮素的使用。但是同時可能增加了產(chǎn)時感染的發(fā)生，以及因臍帶受壓或脫垂而導(dǎo)致的胎兒窘迫。Battarbee等[15]認為，足月分娩初產(chǎn)婦引產(chǎn)期間行人工破膜與較低的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率有關(guān)[15]。Ghafarzadeh等[16]發(fā)現(xiàn)，早期人工破膜(宮口擴張≤4 cm)可以顯著縮短分娩時間，減少產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝和難產(chǎn)。也有研究結(jié)果顯示，與早期人工破膜(宮口擴張3～5 cm)相比，晚期人工破膜(出現(xiàn)特定適應(yīng)癥)的產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增高(43.3%與20%)[17]。因此，可以認為，一方面人工破膜可能通過對羊水性狀的了解，使得羊水Ⅲ度的孕婦在進入產(chǎn)程之前，即接受了剖宮產(chǎn)；另一方面，破膜增加了內(nèi)源性前列腺素的釋放，加強宮縮，利于胎兒在中骨盆旋轉(zhuǎn)和俯屈，減少了因頭盆不稱導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

2.2 應(yīng)用縮宮素 部分產(chǎn)程進展緩慢或停滯是因為宮縮乏力所致，在新產(chǎn)程管理模式中也根據(jù)宮縮情況將產(chǎn)程進展的標準進行區(qū)分。Boujenah 等[18]制定了合理化使用縮宮素方案：即孕37周及以上單胎頭位的初產(chǎn)婦在自然分娩(宮頸管已消且宮口擴張≥3 cm)過程中，當(dāng)子宮口擴張停止≥1 h或?qū)m口完全擴張后產(chǎn)程停滯≥1 h時，給予縮宮素初始速度為2.5 mU/min，間隔30 min增加2.5 mU/min至出現(xiàn)規(guī)律宮縮(10 min宮縮3～5次)，直到宮口恢復(fù)擴張或完全擴張；分別在2015年未實施此方案、2016年向醫(yī)院工作人員建議使用此方案和2017年以書面形式要求使用此方案，他們發(fā)現(xiàn)縮宮素使用率逐年遞減，分別為69.2%、39.8%、31.9%；剖宮產(chǎn)率也逐年下降，分別為12%、11.6%、8.5%。Rossen等[19]也研究了更合理使用縮宮素方案與分娩的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)縮宮素使用率從34.9%下降至23.1%，緊急剖宮產(chǎn)率從6.9%降低至5.3%，因胎兒窘迫進行的剖宮產(chǎn)由3.2%下降至2.0%；他們認為應(yīng)用縮宮素的頻率下降與整體緊急剖宮產(chǎn)率和因胎兒窘迫引發(fā)的剖宮產(chǎn)減少有關(guān)。濫用縮宮素可能會增加子宮過度活動，過頻、過強的宮縮增加了胎兒窘迫的風(fēng)險。有研究表明增加子宮活動會增加胎兒出生時酸中毒的風(fēng)險[20]。Heuser等[21]進行的一項涉及50 000多例分娩的多中心研究分析得出，宮縮過頻過強的發(fā)生率為10.7%，約1/4 宮縮過頻過強發(fā)生了胎心率的變化，發(fā)生宮縮過頻過強的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)的可能性比未發(fā)生宮縮過頻過強的產(chǎn)婦高1.16倍；并且發(fā)現(xiàn)使用縮宮素引起宮縮過頻過強的發(fā)生率加倍，縮宮素劑量與宮縮過頻發(fā)生相關(guān)。因此，臨床上應(yīng)合理規(guī)范化使用縮宮素，以期減少醫(yī)源性的胎兒窘迫和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

縮宮素是分娩過程中常見藥物，在所有產(chǎn)科訴訟中約有一半涉及濫用縮宮素[22]。產(chǎn)程中過度使用縮宮素可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險；來自瑞士的一項調(diào)查了1993-2014年產(chǎn)后出血及影響因素的研究結(jié)果也提示，縮宮素過度使用是產(chǎn)后出血的影響因素[23]。也有研究結(jié)果顯示，分娩期間使用縮宮素可能是嚴重產(chǎn)后出血的獨立危險因素[24]?？s宮素的使用是為了加強子宮收縮，但產(chǎn)程中不適當(dāng)使用縮宮素可能引起縮宮素受體脫敏[25]，導(dǎo)致分娩后子宮對縮宮素刺激的反應(yīng)性下降，從而增加了因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。有研究顯示，在整個大型衛(wèi)生系統(tǒng)中實施標準化的低劑量縮宮素給藥方案，減少了醫(yī)療事故索賠，減少了相關(guān)的胎心率異常問題，更加令人驚訝的是，這次研究的剖宮產(chǎn)率從24%下降至21%[26]。因此，使用縮宮素以生理上維持子宮收縮的最低劑量為最佳，這涉及到縮宮素滴注速度和濃度；產(chǎn)程中更加合理地使用縮宮素能夠降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。

3 胎心監(jiān)護和胎兒窘迫

胎心監(jiān)護是產(chǎn)程中監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的常見有效方法，2015年胎心監(jiān)護應(yīng)用專家共識[27]將產(chǎn)時胎心監(jiān)護定義為Ⅲ級分類，最常見的誤讀是將處理后可以恢復(fù)的Ⅱ類圖形當(dāng)作Ⅲ類圖形過度診斷為胎兒窘迫。Roy等[28]進行了一項關(guān)于胎兒心動描記圖像(cardiotocography CTG)檢測胎兒窘迫的前瞻性研究，觀察了≥36周分娩的3148名產(chǎn)婦，有217例在產(chǎn)程中因可疑胎兒窘迫實行了剖宮產(chǎn)，最常見的胎兒心率異常是持續(xù)性心動過緩(106例(48.8%))，其次是晚期減速(38例(17.5%))和胎心變異性下降17例(7.8%))；而這217例中，有33例(15.2%)新生兒5 min阿氏評分<7，13例(5.9%)新生兒臍血PH<7.10，33例(15.2%)新生兒需要入住重癥監(jiān)護病房，184例(84.8%)新生兒未顯示任何不良后果；因此他們認為CTG檢測到的可疑胎兒窘迫與不良新生兒結(jié)局沒有太大的相關(guān)性，所以并不推薦產(chǎn)程中連續(xù)使用胎心監(jiān)護。目前臨床上應(yīng)用的“三級胎心率系統(tǒng)”由國立兒童健康與人類發(fā)展研究所(NICHD)工作組在2008年首次創(chuàng)建和發(fā)布[29]；對一份胎心監(jiān)護的充分解讀需要描述宮縮、胎心率基線和變異、胎心率加速或減速；Ⅰ類胎心監(jiān)護表示胎兒狀況良好；Ⅲ類胎心監(jiān)護出現(xiàn)時需要立即宮內(nèi)復(fù)蘇或終止妊娠；Ⅱ類胎心監(jiān)護出現(xiàn)時不需要盡快結(jié)束分娩，但是需要綜合其他因素評估并持續(xù)監(jiān)護，改善子宮胎盤灌注可能轉(zhuǎn)變?yōu)棰耦惐O(jiān)護。NICHD工作組也強調(diào)了不能單純地就胎心監(jiān)護進行判斷，隨著時間的推移和子宮活動趨勢和變化也很重要。

對于已經(jīng)破膜(自然或人工)的產(chǎn)婦，我們還可以通過羊水性狀推測胎兒情況。據(jù)報道，胎糞污染羊水(meconium staining of the amniotic fluid, MSAF)的發(fā)生率為9.2%～20.4%[30, 31]。MSAF的產(chǎn)婦胎兒窘迫發(fā)生率和剖宮產(chǎn)分娩率更高，新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也更高[32]。胎膜破裂時存在MSAF(原發(fā)MSAF)通常被認為是胎兒窘迫的跡象，Tairy等[33]比較了產(chǎn)程中原發(fā)MSAF與繼發(fā)MSAF(產(chǎn)程中羊水由清亮轉(zhuǎn)變?yōu)樘ゼS污染)的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示繼發(fā)MSAF的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均較原發(fā)MSAF高。也有研究發(fā)現(xiàn)MSAF與胎心率異常、產(chǎn)時發(fā)熱、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)分娩增加有關(guān)，與新生兒復(fù)蘇需要、阿氏評分較低、新生兒高死亡率的發(fā)生有關(guān)，隨著羊水渾濁和黏稠度的進展，風(fēng)險增加[34]。

在產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑胎兒窘迫(胎心率異?；蜓蛩惓?時，臨床醫(yī)師為了確保母嬰安全常常選擇盡快讓胎兒娩出，可能過度積極地采取了剖宮產(chǎn)的方式；因為采取醫(yī)療干預(yù)措施的目標不僅僅是降低母嬰死亡率，更多的是為了保證母嬰的安全，降低各種疾病的發(fā)生風(fēng)險。因此需要對產(chǎn)程中胎心率變化和羊水異常情況進行更多的討論和研究，從而提供更加全面準確的思路來幫助臨床上對胎兒窘迫的識別和診斷。

4 分娩鎮(zhèn)痛

產(chǎn)痛伴隨著人類的繁衍，一些產(chǎn)婦因無法耐受產(chǎn)痛而產(chǎn)生焦慮，即所謂“疼痛-焦慮-難產(chǎn)”綜合征。分娩鎮(zhèn)痛的出現(xiàn)顯然很大程度上削減了產(chǎn)婦對分娩的恐懼，增加了自然分娩的成功率。但曾有研究顯示，55%的產(chǎn)科醫(yī)師認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)率增加的危險因素[35]。一項為期5年的研究探討了潛伏期早期應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局，這項研究將12 793名要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦隨機分為早期實施分娩鎮(zhèn)痛(宮口擴張>1 cm)和延遲實施分娩鎮(zhèn)痛(宮口擴張>4 cm)兩組，兩組剖宮產(chǎn)率沒有明顯差異，并且早期實施分娩鎮(zhèn)痛沒有延長分娩持續(xù)時間[36]。也有研究表明，早期硬膜外鎮(zhèn)痛(宮口擴張≥1 cm)不會增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險，連續(xù)應(yīng)用低劑量硬膜外鎮(zhèn)痛藥或間歇性硬膜外鎮(zhèn)痛藥推注不會延長第二產(chǎn)程分娩時間或影響母嬰結(jié)局[37]。2013年發(fā)表的一篇文章(包括了16項分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時發(fā)熱的關(guān)系的研究)分析顯示，幾乎所有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生率比沒有應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦高[38]。這一現(xiàn)象的機制尚且不清楚，較為公認的理論是非感染性炎性因子的釋放改變了體溫調(diào)節(jié)的機制，可能增加了因產(chǎn)時發(fā)熱為指征的剖宮產(chǎn)?？傮w來說，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不增加因產(chǎn)程延長為指征的剖宮產(chǎn)，但會增加產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生率，并相應(yīng)增加了無法排除宮內(nèi)感染的產(chǎn)時發(fā)熱為指征的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

5 產(chǎn)婦一般情況和妊娠合并癥或并發(fā)癥

孕產(chǎn)婦本身的客觀因素影響產(chǎn)時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生，如產(chǎn)婦年齡、身高、體重指數(shù)、產(chǎn)次等；年齡較大的初產(chǎn)婦產(chǎn)程中發(fā)生緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險比年輕產(chǎn)婦更高[39]。有研究顯示因產(chǎn)程停滯或頭盆不稱進行的原發(fā)剖宮產(chǎn)率隨著體重指數(shù)的增高而增高，活躍期以前中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率也隨著體重指數(shù)的增高而增高[40]。較少人關(guān)注的妊娠中期宮頸長度可能也影響產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)，有研究顯示初產(chǎn)婦中妊娠中期子宮頸長度越長，產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險越高[41]。最常見的妊娠合并癥如妊娠糖尿病與妊娠高血壓疾病也影響產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生羊水異常、胎膜早破、病理性妊娠、難產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性增加[42]。妊娠高血壓疾病是足月分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的危險因素[43]。因此，在降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的工作中，體重指數(shù)較高的產(chǎn)婦和有妊娠期合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦是重要的目標人群，我們應(yīng)更多地關(guān)注這類人群的孕期管理和產(chǎn)時管理。

綜上所述，我們對產(chǎn)程管理模式和干預(yù)措施等方面進行探討，其最終目的是減少母兒并發(fā)癥，改善圍產(chǎn)結(jié)局。從孕期管理和保健開始就應(yīng)給予孕產(chǎn)婦合理的建議，如體重管理、妊娠合并癥及并發(fā)癥的控制、疏導(dǎo)孕產(chǎn)婦恐懼焦慮情緒等；產(chǎn)程中適時進行人工破膜、避免過度使用縮宮素，結(jié)合產(chǎn)婦情況準確判讀胎心監(jiān)護，適當(dāng)給予分娩鎮(zhèn)痛。分娩過程中孕婦及胎兒的情況千變?nèi)f化，實施剖宮產(chǎn)的必要性以及實施剖宮產(chǎn)的最佳時機仍然需要綜合多方面因素考慮，同時也需要臨床醫(yī)師對孕產(chǎn)婦及胎兒進行更多的評估和更精準的判斷。