陳愛和，鄧秋明，李惠山，張穎，李會(huì)政

大連市友誼醫(yī)院1口腔科，3耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連 116001

2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116011

頜面部腫瘤系頭頸腫瘤的重要組成部分。頭頸部腫瘤七大解剖區(qū)域中，很大一部分位于口腔頜面部，而牙齦鱗狀細(xì)胞癌是常見的口腔頜面部惡性腫瘤，在口腔頜面部惡性腫瘤中占10%～25%[1]，早期即可向牙槽骨及頜骨侵襲，破壞頜骨。目前，手術(shù)仍是牙齦癌的主要治療方式，牙齦癌根治性手術(shù)中去除頜骨病灶的同時(shí)，保留及修復(fù)健康骨質(zhì)及周圍軟組織，將使患者獲得最大程度的功能恢復(fù)。超聲骨刀是一種新型骨外科手術(shù)器械，其利用高強(qiáng)度聚焦超聲原理進(jìn)行去骨手術(shù)，可在手術(shù)過程中確保最大的精確性與安全性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于外科治療中[2]。目前，國內(nèi)外關(guān)于運(yùn)用超聲骨刀和傳統(tǒng)器械治療牙齦癌頜骨病灶對(duì)比研究的報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)超聲骨刀在牙齦癌患者頜骨手術(shù)中的輔助應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月至2019年11月大連市友誼醫(yī)院收治的52例牙齦癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢確診為原發(fā)于牙齦的鱗狀細(xì)胞癌；②計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查結(jié)果顯示無頜骨破壞或有頜骨骨質(zhì)邊緣吸收或破壞，未達(dá)骨髓腔，無病理性骨折；③頜骨手術(shù)方式為局部部分切除或矩形方塊切除，不包括頜骨離斷式切除、半側(cè)切除或全切；④血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查結(jié)果顯示頜骨破壞達(dá)骨髓腔，需行頜骨離斷式切除、半側(cè)切除或全切；②其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至牙齦；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；原發(fā)性頜骨內(nèi)癌和頰部或口底惡性腫瘤波及牙槽黏膜；③合并心腦血管疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將52例牙齦癌患者分為觀察組和對(duì)照組，各26例。觀察組中，男19例，女7例；平均年齡（63.1±5.1）歲；TNM分期：T1N0M0期4例，T1N1M0期2例，T2N1M0期11例，T2N2M0期4例，T3N2M0期5例。對(duì)照組中，男16例，女10例；平均年齡（61.2±3.2）歲；TNM分期：T1N0M0期3例，T1N1M0期2例，T2N1M0期12例，T2N2M0期5例，T3N2M0期4例。兩組患者的年齡、性別、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉。所有牙齦癌患者均常規(guī)行牙齦原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)及局部頜骨病灶切除術(shù)。頜骨手術(shù)范圍：于受累部位邊緣外1.0～1.5 cm正常骨組織內(nèi)行部分切除，同時(shí)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)于術(shù)區(qū)頸部放置負(fù)壓引流管。嚴(yán)格對(duì)口腔內(nèi)創(chuàng)口進(jìn)行修復(fù)、縫合。術(shù)后所有患者均行常規(guī)院內(nèi)護(hù)理，靜脈滴注抗生素抗感染支持治療。觀察組給予超聲骨刀術(shù)式行頜骨病灶擴(kuò)大切除術(shù)，根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇不同的振動(dòng)頻率和手術(shù)工作頭。對(duì)照組應(yīng)用骨切割鋸和骨鑿等傳統(tǒng)骨機(jī)械，在手術(shù)過程中注意保護(hù)頜骨周圍組織，修整骨緣。院內(nèi)應(yīng)用的超聲骨刀為法國SATELEC生產(chǎn)的Piezotome儀，該儀器配備多角度手術(shù)刀。

1.3 觀察指標(biāo)

嚴(yán)格觀察、記錄并比較兩組患者在局部頜骨病灶切除術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)（耗時(shí)、出血量）。比較兩組患者的術(shù)后頜面部疼痛程度：0級(jí)，無任何疼痛感；Ⅰ級(jí)，有輕微疼痛，可忍受，可自行緩解；Ⅱ級(jí)，疼痛感較強(qiáng)烈，需服用藥物止痛；Ⅲ級(jí)，疼痛感很強(qiáng)烈，需止痛藥物注射緩解。比較兩組患者的頜面部腫脹程度：0度，頜面部無任何腫脹感覺及腫脹；Ⅰ度，面頰周徑增長＜2 mm，且面部外觀較正常；Ⅱ度，面頰周徑增長介于2～10 mm，且術(shù)區(qū)側(cè)面部外觀明顯腫脹；Ⅲ度，面頰周徑增長＞10 mm，同時(shí)面部外觀腫脹嚴(yán)重。比較兩組患者的術(shù)后張口度：0度，張口受限程度＞20 mm；Ⅰ度，張口受限程度＞15 mm且≤20 mm；Ⅱ度，張口受限程度＞10 mm且≤15 mm；Ⅲ度，張口受限程度≤10 mm[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頜骨病灶切除手術(shù)時(shí)間、出血情況的比較

觀察組患者在局部頜骨病灶切除術(shù)中的平均耗時(shí)和平均出血量分別為（26.31±3.04）min和（12.37±0.62）ml，均少于對(duì)照組患者的（38.42±3.26）min和（23.63±0.71）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.853、60.911，P＜0.05）。

2.2 術(shù)后頜面部疼痛程度的比較

術(shù)后，對(duì)照組患者的頜面部疼痛程度重于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.112，P＜0.05）。對(duì)照組患者頜面部疼痛程度為Ⅰ級(jí)的患者比例低于觀察組，頜面部疼痛程度為Ⅲ級(jí)的患者比例高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者頜面部疼痛程度為0級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組患者的頜面部疼痛程度主要集中于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，術(shù)后頜面部疼痛程度達(dá)到Ⅲ級(jí)的患者僅有1例；對(duì)照組患者的頜面部疼痛程度主要集中于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。（表 1）

表1 兩組患者術(shù)后頜面部疼痛程度的比較[n（%）]

2.3 術(shù)后腫脹程度的比較

術(shù)后，對(duì)照組患者的頜面部腫脹程度重于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.572，P＜0.05）。術(shù)后，對(duì)照組患者術(shù)后頜面部腫脹程度為0度和Ⅰ度的患者比例均低于觀察組，術(shù)后頜面部腫脹程度為Ⅲ度的患者比例高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后頜面部腫脹程度為Ⅱ度的患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后頜面部腫脹程度的比較[n（%）]

2.4 術(shù)后張口受限程度的比較

術(shù)后，對(duì)照組患者的張口受限程度重于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.223，P＜0.05）。術(shù)后，對(duì)照組患者張口受限程度為0度的患者比例低于觀察組，張口受限程度為Ⅲ度的患者比例高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者張口受限程度為Ⅰ度和Ⅱ度的患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后張口受限度的比較[n（%）]

3 討論

頜骨破壞是影響口腔頜面部腫瘤患者預(yù)后的重要因素，手術(shù)清除頜骨病灶的同時(shí)盡可能保護(hù)健康組織至關(guān)重要[4]。牙齦癌的預(yù)后與頜骨破壞情況密切相關(guān)。CT影像檢查可發(fā)現(xiàn)患者有無頜骨破壞，其中，頜骨破壞骨質(zhì)可呈蟲蝕狀不規(guī)則吸收改變。既往研究發(fā)現(xiàn)，超聲骨刀切割較厚骨皮質(zhì)效率較低，操作耗時(shí)超過傳統(tǒng)設(shè)備，會(huì)給手術(shù)帶來不便[5-6]。本研究選擇的無頜骨破壞者和頜骨破壞者僅需要行頜骨局部切除術(shù)、邊緣性切除術(shù)或矩形方塊切除術(shù)，不包括頜骨離斷式切除、半側(cè)切除或全切病例。下頜牙齦癌多轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)，再至頸深淋巴結(jié)；上頜牙齦癌可轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頸深淋巴結(jié)[7]。本研究中，兩組患者均常規(guī)行牙齦原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)和局部頜骨病灶切除術(shù)，同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，完成同期根治性手術(shù)。兩組患者在手術(shù)入路、手術(shù)范圍、選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、術(shù)區(qū)引流關(guān)閉及術(shù)后抗感染支持治療等方面的處理均無差異，僅在頜骨病灶切除中選擇不同的切骨器械，并且僅記錄和分析兩組患者切除頜骨病灶過程的耗時(shí)和出血量，以及術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛程度和術(shù)區(qū)腫脹程度，以評(píng)價(jià)超聲骨刀與傳統(tǒng)骨切割器械在頜骨手術(shù)中的應(yīng)用效果。

超聲骨刀手術(shù)系統(tǒng)是指使用壓電超聲頻率微振蕩刀進(jìn)行骨切割等手術(shù)的一種新型骨科手術(shù)設(shè)備，通過高頻超聲微震蕩，可使刀頭接觸到的骨組織細(xì)胞內(nèi)發(fā)生汽化，使蛋白質(zhì)中的氫鍵斷裂，將手術(shù)中需要切割的骨組織徹底破壞[8-9]。超聲骨刀具有冷切割模式及識(shí)別軟組織和硬組織的功能，可避免損傷神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)；鹽水的水霧作用可避免灼傷骨組織，確保手術(shù)過程的精確性與安全性[10-11]。超聲空化加上冰鹽水的霧化效應(yīng)可明顯減少血液的滲出，起到止血的作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲骨刀切除頜骨病灶的手術(shù)時(shí)間段的平均耗時(shí)明顯少于對(duì)照組，而且能識(shí)別并保護(hù)軟組織，配有多種形狀、角度和彎度的手術(shù)刀頭，切除病灶時(shí)與骨組織面接觸均勻、穩(wěn)定、精確。此外，觀察組患者應(yīng)用超聲骨刀切除頜骨病灶的手術(shù)時(shí)間段的平均出血量明顯少于對(duì)照組，說明超聲骨刀在減少損傷的同時(shí)具有積極止血的作用，對(duì)軟組織起到很重要的保護(hù)作用。

傳統(tǒng)頜骨器械切割后的骨斷面多為不規(guī)則骨面，或有色素沉著等，操作中溫度過高可造成邊緣性骨髓炎以及對(duì)周圍軟組織的損傷，從而削弱骨的再生能力，加重患者術(shù)后頜面部組織腫脹程度及疼痛程度[13]。超聲骨刀機(jī)頭振動(dòng)可產(chǎn)生強(qiáng)大的碎屑清除能力，切割沖洗的同時(shí)快速地從術(shù)區(qū)帶離磨削下來的骨組織，而對(duì)軟組織無損傷，保持術(shù)區(qū)無血，從而提高術(shù)區(qū)操作的安全性[14]。本研究中，觀察組患者術(shù)后的綜合疼痛程度明顯低于對(duì)照組患者，而且應(yīng)用超聲骨刀去骨患者的術(shù)后頜面部疼痛程度主要集中于Ⅰ～Ⅱ級(jí)，疼痛程度相對(duì)較輕，可達(dá)到減輕不良反應(yīng)、促進(jìn)組織愈合的效果；術(shù)后，觀察組患者的頜面部腫脹程度、張口受限程度均明顯輕于對(duì)照組患者。提示超聲骨刀在頜骨病灶切除手術(shù)中的效果更加理想，能夠有效提高手術(shù)精確度，減少對(duì)正常組織的損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于行牙齦癌根治手術(shù)的牙齦癌患者，超聲骨刀在切除局部頜骨病灶中的優(yōu)勢(shì)明顯，較好地體現(xiàn)了現(xiàn)代頜面外科的理念，但其也存在不足之處，不能完全取代傳統(tǒng)頜骨切割器械。在后期的臨床實(shí)踐中可嘗試?yán)脗鹘y(tǒng)頜骨器械與超聲骨刀相結(jié)合，盡可能達(dá)到微創(chuàng)和高效的雙重效果。