慕長萍，李康

（中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院/重慶市人民醫(yī)院 放射科，重慶 400013）

0 引言

CT 增強(qiáng)檢查是一種通過高壓注射器經(jīng)靜脈快速注射碘對比劑，并同時(shí)進(jìn)行CT 掃描的檢查方式。由于碘對比劑本身具有高濃度、高滲透壓、高粘滯性的理化特性，再加上高壓注射器的使用以及患者自身血管的條件等因素，使得注射碘對比劑時(shí)，藥物滲漏不良事件偶有發(fā)生。一旦發(fā)生對比劑滲漏，如果處理不及時(shí)，不到位，輕者引起患者肢體疼痛、腫脹、麻木，嚴(yán)重者可發(fā)生皮膚壞死或潰瘍、血管和神經(jīng)萎縮，甚至發(fā)生筋膜間隙綜合征[1]。我科2018 年12 月發(fā)生1 例碘帕醇重度外滲的患者，經(jīng)過科室護(hù)士精心有效的護(hù)理，3 天后，患者肢體腫脹完全消退，未發(fā)生嚴(yán)重的后果，患者滿意。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病例資料

患者，男，58 歲，2018 年12 月28 日“因肺癌術(shù)后2 年，化療4 個(gè)療程”，來我院復(fù)查。門診醫(yī)生開具檢查申請單到我科行“胸部CT 增強(qiáng)檢查”。檢查前簽署對比劑使用知情同意書，患者因長期化療，血管條件差，在前臂內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)一血管，較細(xì)，彈性差，置22G 留置針穿刺成功。穿刺時(shí)有回血，試注水通暢，連接高壓注射器，以每秒3.5 mL 的流速注射碘帕醇。注射完藥物以后，患者血管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對比劑，立即停止掃描，將患者移除機(jī)架，發(fā)現(xiàn)患者右上臂腫脹、紅腫。腫脹范圍約10 cm，初步評估滲漏對比劑約60 mL，屬于碘對比劑重度滲漏。立即啟動碘對比劑滲漏應(yīng)急預(yù)案。拔出留置針，按壓10 分鐘。抬高患肢，24 小時(shí)內(nèi)用0.01%的地塞米松或50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷加冰袋冰敷，交代患者或家屬回家注意事項(xiàng)。經(jīng)過2 小時(shí)的緊急處理和觀察后，患者回家?；颊呋丶液蠼o與基于微信小程序的延續(xù)護(hù)理干預(yù)?；颊呋丶液蟮谝惶欤⑿呕?，患者訴說患肢疼痛加重，皮溫升高；發(fā)來的圖片顯示，腫脹肢體靠近腕關(guān)節(jié)處出現(xiàn)三個(gè)水皰，一個(gè)約0.5×0.5 cm，一個(gè)約1×0.5 cm，一個(gè)約1×1 cm.護(hù)士囑患者立即來院處理。患者來院后，將兩個(gè)大的水皰用碘伏消毒后，抽出水皰內(nèi)的液體，然后用無菌敷料包扎；交代患者回家后，不能洗澡；給與地塞米松10 mg，3 次/天口服；回家后繼續(xù)執(zhí)行以前的護(hù)理和治療；由于肢體腫脹加劇，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，立即對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告訴患者，肢體腫脹有一個(gè)高峰期，只要嚴(yán)格遵守我們的處理方法和注意事項(xiàng)，腫脹會慢慢消退，不會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，消除患者的顧慮。滲漏后第三天，患者肢體腫脹完全消退，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理。由于患者對碘帕醇藥物缺乏了解，對比劑外滲發(fā)生后，患肢局部腫脹范圍較大、且疼痛劇烈，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，一定要做好患者的解釋安慰和心理疏導(dǎo)工作，消除患者顧慮，積極主動配合治療與護(hù)理。

2.2 滲漏緊急處理。①患肢抬高，制動。②用0.05%的地塞米松或50%的硫酸鎂浸濕紗布保濕持續(xù)冷敷加冰袋間斷冰敷，冰敷的范圍上下超關(guān)節(jié)10 cm。

2.3 離開放射科室前的健康宣教。①回家后患肢持續(xù)抬高。②冰袋每8 小時(shí)冰敷一次，每次20 分鐘，防止凍傷皮膚。③滲漏后24 小時(shí)內(nèi)繼續(xù)保濕冷敷，禁止熱敷。24 小時(shí)后改為保濕熱敷。④滲漏后24 小時(shí)內(nèi)禁止洗熱水澡。⑤滲漏當(dāng)天患肢禁止提重物。⑥堅(jiān)持做手的握拳運(yùn)動，促進(jìn)患肢血液回流，減輕腫脹。

2.4 回家后的護(hù)理。采用基于微信小程序的延續(xù)護(hù)理。

2.4.1 建立滲漏微信群：讓患者或者家屬掃描二維碼，進(jìn)入科室的滲漏微信群。告訴患者和家屬微信平臺的主要目的，是為其回家之后提供所需的健康教育及咨詢。請患者及家屬隨時(shí)關(guān)注滲漏微信群，如有任何不適或者疑問，可在群里與護(hù)士及時(shí)在線溝通。

2.4.2 成立延續(xù)護(hù)理小組：由高年資的護(hù)士擔(dān)任組長，培訓(xùn)延續(xù)護(hù)理成員。培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括：滲漏的原因、滲漏的表現(xiàn)、滲漏處理的相關(guān)知識、肢體腫脹程度的識別、與患者溝通的技巧、心理護(hù)理等

2.4.3 囑患者回家后需實(shí)時(shí)關(guān)注群里推送的滲漏處理辦法和滲漏后注意事項(xiàng)，強(qiáng)化患者的健康教育知識，提高患者的遵醫(yī)行為和自我照顧能力。

2.4.4 微信延續(xù)護(hù)理的時(shí)間：患者離開放射科后1 h、2 h、4 h、8 h、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行微信隨訪。

2.4.5 微信延續(xù)護(hù)理的形式：主要通過文字、語音、圖片和視頻的方式，隨時(shí)與患者溝通、交流，解答患者的疑問。同時(shí)叮囑患者每隔2 小時(shí)將肢體腫脹的情況以圖片的形式發(fā)到群里，責(zé)任護(hù)士根據(jù)肢體腫脹程度的變化，及時(shí)調(diào)整微信延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容和頻率，實(shí)施個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理措施。

3 體會

門診增強(qiáng)的患者發(fā)生滲漏，雖然可以得到CT 室護(hù)士及時(shí)的處理，但患者回家后，由于缺乏有效的監(jiān)督和管理，患者的依從性和自我照顧能力都很差，容易造成很嚴(yán)重的并發(fā)癥；對于住院患者來講發(fā)生外滲的同時(shí)，雖然能得到 CT 室護(hù)士的及時(shí)處理，但是CT 室護(hù)士只是住院患者的“過渡”護(hù)理服務(wù)者，患者離開 CT 室后，這項(xiàng)任務(wù)一般由病房護(hù)士繼續(xù)承擔(dān)。由于護(hù)理服務(wù)的不連續(xù)性，各科護(hù)士之間缺少交流，甚至相互推諉責(zé)任，外滲的患者往往不能得到整體連續(xù)的護(hù)理，而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。為了預(yù)防滲漏患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，我科自2018 年12 月開始對碘對比劑重度外滲患者采用微信小程序的延續(xù)護(hù)理。微信延續(xù)護(hù)理是近年來開展的一種全新的護(hù)理模式.延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動設(shè)計(jì)，以確保患者在不同的健康照護(hù)場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性照護(hù)[3]。微信延續(xù)護(hù)理主要是通過微信，以文字、語音、視頻、圖片等形式與患者進(jìn)行交流、溝通。通過微信延續(xù)護(hù)理，使影像科碘對比劑滲漏的患者得到了連續(xù)的護(hù)理；通過微信互動，患者可以和醫(yī)務(wù)人員在線溝通，及時(shí)獲得幫助[4-6]；通過微信互動，護(hù)士可以及時(shí)了解患者離科后的遵醫(yī)行為和肢體腫脹消退情況，有針對性的采取護(hù)理措施，提高了患者的自我管理能力和治療依從性；通過微信互動，醫(yī)患之間建立實(shí)時(shí)、有目的的互動，和諧醫(yī)患關(guān)系，使離科或者回家后的患者得到了延續(xù)性的護(hù)理，從而提高患者的滿意度[7-10]。因此，在碘對比劑滲漏患者中實(shí)施微信延續(xù)護(hù)理，是保證患者腫脹肢體快速康復(fù)的關(guān)鍵，這種護(hù)理模式，值得在影像科推廣使用。