中醫(yī)治療下肢靜脈性潰瘍的研究進(jìn)展

2020-12-24 10:07鄧志江馮志

實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床 2020年2期

鄧志江馮志

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南昌330002）

下肢靜脈性潰瘍（Venous Leg Ulcer,VLU）是慢性下肢深靜脈瓣膜功能障礙、淺表靜脈曲張和下肢靜脈血栓發(fā)展至終末期的表現(xiàn)，中醫(yī)稱為“臁瘡”，俗稱“老爛腿”。據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國VLU 發(fā)病率為1.5%～3.0%，年齡超過80 歲人群發(fā)病率達(dá)4%～5%，男性患病幾率較女性要高[1]。VLU 常見病變部位于為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，通常稱為足靴區(qū)，其次是外踝、內(nèi)踝和足背區(qū)[2]。下肢靜脈性潰瘍多愈合緩慢，容易復(fù)發(fā)，是臨床常見疾病。中醫(yī)學(xué)在臁瘡治療方面有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，并取得了顯著的效果。現(xiàn)從病因病機(jī)、辨證及中醫(yī)內(nèi)外治法等方面對下肢靜脈性潰瘍的中醫(yī)研究進(jìn)展介紹如下：

1 病因病機(jī)

目前最新第九版《中醫(yī)外科學(xué)》指出臁瘡病因病機(jī)多由負(fù)重或久站而致下肢筋脈縱弛不收，脈管膨出，瘀毒停滯脈絡(luò)，郁久化熱，腐肉形成；或毒邪通過破潰皮膚侵入，濕熱之毒下注而成，創(chuàng)口久經(jīng)不愈，“腐肉不去，新肉不長”。趙一霖等[3]認(rèn)為本病主要是由于氣滯、血瘀，導(dǎo)致濕熱毒邪或血瘀之邪停于下肢脈絡(luò)，致使皮膚破潰而發(fā)病。張建強(qiáng)等[4]從氣虛、濕濁、瘀血、熱毒四個方面闡述了該病的病因病機(jī)。

2 辨證方法

2.1 分型辨證周蕾[5]在對氣虛血瘀型下肢慢性潰瘍的治療研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合內(nèi)治與外治法治療，可以使?jié)儎?chuàng)面完全愈合。張夢羽[6]將下肢慢性潰瘍分為氣血虧虛型、濕熱型和血瘀型進(jìn)行辨證治療。通過八綱辨證對下肢慢性潰瘍從血瘀、濕熱、氣虛證入手進(jìn)行治療較為普遍[7]。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，四畔辨證[8]在中醫(yī)臁瘡辨證治療中具有優(yōu)越性，將本病分為氣滯血瘀、濕熱下注、寒濕阻絡(luò)及氣血虛弱四型。

2.2 分期辨證臁瘡不同時期具有不同的臨床特點(diǎn)，符合中醫(yī)學(xué)同病異治治療原則。徐旭英[9]教授將本病分為急性期、慢性緩解期、慢性遷延期，是目前有代表性的分期方法。她巧妙使用蒲公英、黃柏清利濕熱，牛膝、赤芍活血引經(jīng)治療急性期臁瘡初期；慢性緩解期是濕熱毒邪減退，主要以活血溫經(jīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，常使用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等加減；慢性遷延期是毒邪蘊(yùn)久耗傷氣血，致使?jié)冞w延日久不愈，故常用黨參、懷山藥、牛膝、茯苓、白術(shù)、生黃芪、桂枝、雞血藤加減以健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)氣活血。唐漢鈞將臁瘡分為急性感染期及慢性愈合期2 個時期，通過臨床病案分析，治療效果滿意[10]。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 分型治法陳奎銘[11]結(jié)合王小平教授經(jīng)驗(yàn)，選脈管炎方（黨參、白術(shù)、白芍、黃芪、莪術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、丹參、當(dāng)歸、黃柏）治療氣滯血瘀型臁瘡臨床患者，促進(jìn)了潰瘍?nèi)庋拷M織形成。濕熱下注型患者主要因濕熱毒盛，導(dǎo)致氣血瘀滯，常使用活血、清熱、祛濕藥物治療[12]，或者采用萆薢滲濕湯，治以清濕熱為主，濕熱祛除，氣血自然通暢[13]。寒濕阻絡(luò)型指寒濕停于肌腠經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血痹阻，以益氣養(yǎng)血方除寒濕治療[14]。氣血虛弱型指氣血虛弱，導(dǎo)致氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，致使脈絡(luò)潰爛發(fā)病，馬書平等[15]采用歸芪通脈湯補(bǔ)氣活血通脈治療，結(jié)果表明歸芪通脈湯可以很好改善氣血虛弱型臁瘡患者西醫(yī)治療后組織營養(yǎng)障礙問題。

3.2 分期治法徐杰男[16]根據(jù)名醫(yī)唐漢鈞教授經(jīng)驗(yàn)，下肢潰瘍急性感染期采用萆薢解毒湯、四妙丸加減治療，主要使用萆薢、生黃芪、皂角刺扶正祛邪；慢性愈合期采用六君子湯或八珍湯合補(bǔ)陽還五湯加減以補(bǔ)益氣血，生肌收口。李卓等[17]針對下肢臁瘡，早期用蒲公英、黃柏、紫花地丁等清熱利濕，潰瘍中期用當(dāng)歸、丹參、澤蘭活血化瘀，潰瘍后期用黃芪、石斛、淫羊藿益氣扶正治療，臨床效果顯著。

4 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外科學(xué)歷史上最具影響的學(xué)術(shù)流派可分為三大派，明清時期正宗派陳實(shí)功提出外科治療尤以調(diào)理脾胃為要，認(rèn)為脾胃盛，則氣血亦盛，故不發(fā)??；全生派王維德提出治療注重辨別陰陽，巧妙運(yùn)用消法與托法治療陽實(shí)之證與陰虛之證，并且反對一切手術(shù)治療；心得派高秉鈞提出外科發(fā)病主要源于內(nèi)傷，注重治療內(nèi)證。中醫(yī)外治法在臁瘡治療方面取得了不錯的成績，比如“藥浴、針刺、藥熏、藥熨、外敷、藥侵、艾灸”等，取得了較好的療效。

4.1 膏藥外敷法又稱敷貼法，指將藥物研為細(xì)末，與液體混合調(diào)和成糊狀，就是通常所說的藥膏。何偉等[18]采集30 例臁瘡患者的臨床資料，經(jīng)過對比分析，發(fā)現(xiàn)生肌愈瘍膏能產(chǎn)生更多的羥脯氨酸，使?jié)兏菀子稀⒚鬈S等[19]用濕潤燒傷膏合托毒生肌方治療氣虛血瘀型臁瘡患者，結(jié)果表明濕潤燒傷膏合托毒生肌方治療能明顯縮小氣虛血瘀型臁瘡患者潰瘍面積，并且可以緩解患者神疲乏力、潰瘍周圍疼痛癥狀，且無毒副作用。

4.2 溻漬療法相當(dāng)于現(xiàn)代常用的濕敷法，有兩種方法：一種是將患者創(chuàng)面浸泡在藥液中，另一種是將浸有藥液紗布或者棉絮敷于患處。王娜[20]治療60 例臁瘡患者，治療組30 組采用外科經(jīng)驗(yàn)方芩礬湯溻漬治療，對照組采用外科清創(chuàng)換藥治療，結(jié)果表明芩礬湯溻漬治療組的愈合程度、愈合時間及安全性等明顯優(yōu)于外科清創(chuàng)換藥組。鄭碩等[21]通過辨證論治中藥濕敷瘡面治療臁瘡患者，濕熱瘀阻證用清熱化瘀煎外敷（主要成分為黃柏、土茯苓、連翹、蒲公英、桃仁、蛤蟆草等），氣虛血瘀證用生肌散外敷（自制劑，主要成分為生黃芪、花粉、炙甘草、赤芍、血竭等），臨床效果明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。楊曉等[22]應(yīng)用紫朱軟膏外敷治療臁瘡，結(jié)果表明紫朱軟膏能使患者疼痛、腫脹、瘙癢感減輕，潰瘍面積縮小≥25%。

4.3 熏洗療法熏洗法是把中藥煎成湯劑，淋洗、熏蒸和浸浴患處的方法。胡璇[23]采用淤積性皮炎洗劑（主要含有薏苡仁、桃仁、杏仁、郁李仁、茯苓皮、白鮮皮、桑白皮、大腹皮等）熏洗臁瘡創(chuàng)面，8 周后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組效果占優(yōu)。馬紅云等[24]采用康復(fù)新液熏洗法治療臁瘡患者，結(jié)果表明中藥熏洗法治療可以縮短創(chuàng)面愈合時間，降低復(fù)發(fā)率，提升臨床療效。趙計(jì)軒[25]應(yīng)用瘡瘍外洗方治療臁瘡患者，發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于使用生長因子治療者。

4.4 針刺療法古代人稱為刺絡(luò)療法，一般分為兩種方法。一種是在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，將毫針刺入經(jīng)絡(luò)主要穴位，以達(dá)到治療疾病的效果。胡宗海[26]在口服中藥基礎(chǔ)上，采用針刺三陰交、足三里、腎俞、懸鐘治療糖尿病足，結(jié)果總有效率較單純口服中藥組高出16.6%。馬樹梅等[27]通過散刺創(chuàng)面周圍穴位治療氣虛血瘀型臁瘡患者，結(jié)果總有效率達(dá)91.43%。另外一種方法是根據(jù)“宛陳則除之”“血實(shí)宜決之”的治療原則，用三棱針或者普通針刺，刺于循經(jīng)絡(luò)脈，使脈管毒瘀排出體外，以獲得治療效果。胡芷君[28]在臁瘡潰瘍創(chuàng)面、周圍及循經(jīng)絡(luò)脈曲張明顯處點(diǎn)刺放血，發(fā)現(xiàn)潰瘍?nèi)菀子锨也灰讖?fù)發(fā)，這種方法不僅可以加快創(chuàng)面愈合，使體內(nèi)毒瘀排出，縮短愈合時間，并且有利于潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)。

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