趙玉斌

（河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院骨二科 鄲城477150）

兒童肱骨近端骨折多見(jiàn)于6～12 歲兒童，發(fā)病率較低，約占兒童骨折的0.45%[1]。兒童病理性骨折則更少，保守治療難以達(dá)到滿(mǎn)意的臨床效果，多需行病灶清除植骨固定治療。固定方式臨床多采用克氏針（K-wires）內(nèi)固定、接骨板（Plate）內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)針（ESIN）逆行髓內(nèi)固定[2]。三種手術(shù)方式各有特點(diǎn)，而克氏針內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定可靠、操作簡(jiǎn)易、骨折愈合快，可早期行功能鍛煉及避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)我科2015年1月～2017年1月收治的采用切開(kāi)病灶清除植骨聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療的22 例肱骨近端病理性骨折患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年 1月～2017年1月收治的行病灶清除植骨聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療的22 例肱骨近端病理性骨折患兒臨床資料。其中男 14 例，女 8 例；年齡 6～18 歲，平均（9.27±1.45）歲；術(shù)后病理檢查顯示骨囊腫10 例，嗜酸性肉芽腫5 例，骨纖維發(fā)育異常4 例，內(nèi)生骨軟骨瘤1 例，非骨化性纖維瘤1 例，骨巨細(xì)胞瘤（Ⅰ級(jí)）1例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨近端病理性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒及家長(zhǎng)對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)；均因輕微外傷引起骨折來(lái)院就診，且術(shù)前自愿完善X線、CT、MRI等相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；惡性腫瘤者；合并精神類(lèi)疾病或其他重大疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行切開(kāi)病灶清除植骨聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療。選擇經(jīng)三角肌、胸大肌手術(shù)切口[3]，全身麻醉后取沙灘椅體位，患肩墊高并將肩關(guān)節(jié)置于手術(shù)床外，以便術(shù)中透視觀察骨折復(fù)位情況和克氏針位置。依次切開(kāi)皮膚及筋膜層，尋找頭靜脈并予以牽拉保護(hù)，沿三角肌、胸大肌間隙，顯露骨折斷端及病灶。以病灶為中心，取適當(dāng)大小骨窗，應(yīng)用刮匙清除病灶，必要時(shí)應(yīng)用石碳酸或無(wú)水酒精浸泡。牽引復(fù)位骨折，復(fù)位滿(mǎn)意后由助手維持復(fù)位，應(yīng)用 2～3 枚直徑 1.5 mm 或2.0 mm 克氏針交叉或平行固定骨折斷端，如果病灶較大可經(jīng)肱骨頭行髓內(nèi)克氏針固定。C 臂機(jī)在正位、腋位、外旋和內(nèi)旋位透視觀察克氏針固定的情況及其長(zhǎng)短，以免部分克氏針穿透肱骨頭關(guān)節(jié)面，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)判斷固定穩(wěn)定程度。骨折斷端位置及穩(wěn)定性滿(mǎn)意后植骨，如病灶小可單純選用同種異體骨骨粒植骨，病灶較大者則選擇自體骨與同種異體骨混合植骨，植骨時(shí)應(yīng)用地塞米松浸泡骨粒，以減少同種異體骨排異反應(yīng)。關(guān)閉切口后將克氏針針尾剪斷并折彎置于皮外，防止克氏針陷進(jìn)皮下，便于克氏針拔出。

1.2.2 術(shù)后處理及鍛煉 術(shù)后24 h 或48 h 內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第2 天復(fù)查X線片，了解病灶清除植骨骨折復(fù)位及克氏針固定情況，滿(mǎn)意后開(kāi)始指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及手的握拳活動(dòng)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后12 d 拆線?；贾墙響业踔苿?dòng)4 周，2 周時(shí)開(kāi)始無(wú)負(fù)重下逐步被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后4 周、8 周定期復(fù)查X線片了解植骨及骨折愈合情況。術(shù)后8～12 周X線片顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過(guò)后拔除克氏針，一般在拔除2 周后患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)后并發(fā)癥、影像學(xué)檢查結(jié)果、骨折愈合時(shí)間及臨床療效。術(shù)后并發(fā)癥包括：神經(jīng)損傷、切口感染、克氏針針尾引起的骨髓炎等[4～5]。影像學(xué)結(jié)果：骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定位置、骨折是否移位、骨骺是否早閉。骨折愈合時(shí)間：骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]為骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；＞3 個(gè)月視為延遲愈合，＞8 個(gè)月定為不愈合。依據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估療效：采用肩關(guān)節(jié)Conmanl-Murley 評(píng)分法評(píng)價(jià)患兒術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能，絕對(duì)值評(píng)分共100 分，疼痛15 分，日常生活能力20 分，活動(dòng)度40分（屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋各10 分），三角肌功能25 分；優(yōu) 90～100 分，良 80～89 分，可 70～79 分，差＜70 分。

2 結(jié)果

本研究所有患兒隨訪6～20 個(gè)月，平均11.7 個(gè)月。所有患兒無(wú)術(shù)后神經(jīng)損傷、切口感染、克氏針針尾引起的骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。1 例屬于留守兒童，因過(guò)早負(fù)重活動(dòng)出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)部分退出導(dǎo)致骨折斷端成角，再次行手術(shù)治療，術(shù)后改用Samfiento 支具固定，術(shù)后12 周骨折愈合。無(wú)骨骺早閉、生長(zhǎng)延遲等病例。22 例患兒影像學(xué)檢查示骨折均愈合，時(shí)間為術(shù)后7～12 周，平均9 周，無(wú)骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生。根據(jù)肩關(guān)節(jié)Conmanl-Murley 評(píng)分法評(píng)定療效：優(yōu)19 例、良2 例、可l 例，優(yōu)良率95.5%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～圖7。

圖1 術(shù)前 X線

圖2 術(shù)前 X線

圖3 術(shù)前MRI

圖4 術(shù)前MRI

圖5 術(shù)前CT

圖6 術(shù)后X線

圖7 術(shù)后X線

3 討論

兒童肱骨近端骨折多見(jiàn)于6～12 歲的兒童，發(fā)病率較低，約占兒童骨折發(fā)病率的0.45%。肱骨近端骨骺由肱骨頭，肱骨大、小結(jié)節(jié)3 個(gè)骨化中心共同構(gòu)成，7 歲時(shí)3 個(gè)骨化中心融合成肱骨近端骨骺，因此兒童肱骨近端骨折常合并骨骺損傷，4%～7%的患兒伴有骨骺損傷[6]。摔傷是導(dǎo)致肱骨近端骨折最常見(jiàn)的因素，摔倒時(shí)手部觸地，上肢呈伸直位，力量經(jīng)肱骨干傳導(dǎo)至肱骨近端導(dǎo)致骨折。對(duì)于兒童肱骨近端骨折的治療效果目前仍存在諸多爭(zhēng)議。韋盛旺等[7]研究認(rèn)為手術(shù)治療在防止成角畸形及移位方面優(yōu)于保守治療，且具有降低兒童因活動(dòng)量大及耐受制動(dòng)能力差導(dǎo)致骨折再移位的優(yōu)點(diǎn)。肱骨近端病理性骨折因局部伴有腫瘤病灶，導(dǎo)致骨折斷端極不穩(wěn)定，骨折后再次移位可能性極大，治療時(shí)需行腫瘤病灶清除植骨內(nèi)固定治療。

目前臨床對(duì)肱骨近端骨折多采用克氏針內(nèi)固定術(shù)、接骨板內(nèi)固定術(shù)、彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定等固定方式。小兒肱骨近端骨折早期應(yīng)用接骨板、髓內(nèi)釘?shù)裙潭ǚ绞?，存在手術(shù)范圍大、骨膜剝離廣、術(shù)中出血多、易損傷神經(jīng)、骨骺及需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定等缺點(diǎn)。術(shù)后易出現(xiàn)骨骺損傷、早閉，切口感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，大大限制了臨床應(yīng)用。而克氏針固定具有手術(shù)范圍小、骨膜剝離少、對(duì)肱骨近端骨骺組織損傷小、術(shù)后骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，是小兒骨折理想的固定方式。Rathore S 等[8]研究認(rèn)為克氏針固定雖然存在針道感染、克氏針?biāo)蓜?dòng)退出等并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期效果與接骨板內(nèi)固定術(shù)、彈性髓內(nèi)針等固定方式相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但克氏針固定仍存在諸如克氏針彎曲、松動(dòng)、退針，骨折再移位，針道感染及外留針尾護(hù)理困難等不足之處。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用三角巾固定4 周，每天至少兩次酒精滴針道或者無(wú)菌敷料包扎針尾，必要時(shí)囑患兒半臥位睡眠，術(shù)后4 周時(shí)復(fù)查X線檢查，了解骨折愈合情況，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中術(shù)后僅有1 例患兒因是留守兒童，由其祖父母照顧，術(shù)后出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)退針，導(dǎo)致骨折斷端再次移位發(fā)生，入院后在全身麻醉下再次行手術(shù)治療，術(shù)中先稍退克氏針，手法整復(fù)位置滿(mǎn)意后再次進(jìn)針固定，術(shù)后改用Samfiento支具固定，術(shù)后12 周時(shí)復(fù)查X線顯示骨折愈合。所有患兒均未出現(xiàn)肱骨近端骨骺早閉、生長(zhǎng)延遲等現(xiàn)象。

綜上所述，對(duì)肱骨近端病理性骨折患兒采用病灶清除植骨聯(lián)合克氏針固定方案治療，術(shù)后骨折斷端固定牢靠，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，未出現(xiàn)明顯內(nèi)固定松動(dòng)、退出及骨折斷端再次明顯移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。且克氏針內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定可靠、操作簡(jiǎn)易、骨折愈合快、有利于早期行功能鍛煉及避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童肱骨近端病理性骨折的理想固定方式。