楊新艷

（資源縣疾病預(yù)防控制中心，廣西 桂林 541400）

0 引言

疫苗接種是目前控制傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的手段[1]。預(yù)防接種反應(yīng)是人體對(duì)所接種疫苗等生物活性物質(zhì)的一種免疫反應(yīng)，通過此種反應(yīng)人體獲得免疫力，從而達(dá)到預(yù)防相應(yīng)傳染病的目的，是疫苗接種后的一種正常而必須的反應(yīng)。但此種反應(yīng)有一個(gè)限度，超過了就屬于異常反應(yīng)。機(jī)體的生理病理狀況、性別、年齡、遺傳因素、用藥劑量、用藥時(shí)間、藥物相互作用、環(huán)境因素以及機(jī)體的自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定情況均可影響藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。預(yù)防接種室是受種人群就診的第一站，也是反應(yīng)門診護(hù)理質(zhì)量的重要窗口[2]，如何在最大程度上減輕患者不良反應(yīng)引起的不適，是預(yù)防接種工作中的重要課題。筆者對(duì)60例接種狂犬病疫苗出現(xiàn)不良反應(yīng)者進(jìn)行治療與護(hù)理，經(jīng)過1-3天的治療與護(hù)理，98%的患者的不良反應(yīng)癥狀得到及時(shí)的緩解或消失。治療與護(hù)理效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。60例受種者所使用的疫苗均為合格產(chǎn)品。從自治區(qū)疫苗采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，由廠家直接配送，全程規(guī)范冷鏈保存。分別由河南遠(yuǎn)大（批號(hào)為201609013）、中科生物（批號(hào)為201702003、201703012）生產(chǎn)，商品名為：人用狂犬病疫苗（地鼠腎細(xì)胞），規(guī)格為1.0 mL/瓶，每1次人用劑量為1.0 mL。接種者年齡在3-75歲，男27例，女33例。60例受種者均有不同程度的接種處疼痛，其中發(fā)熱者8人，37-38.5℃7人，39℃1人，乏力39人，頭痛頭暈2人，關(guān)節(jié)痛4人，肌肉痛3人，暈厥4人。

1.2 方法

1.2.1 疼痛的護(hù)理：受種者接種部位紅腫、疼痛，關(guān)節(jié)痛，肌肉痛。處理方法：接種后24小時(shí)后用干凈毛巾熱敷疼痛部位，每天3-4次，每次15-20分鐘。1-2天后癥狀可消除。個(gè)別嚴(yán)重的紅腫、疼痛反應(yīng)可酌給小劑量鎮(zhèn)痛退熱藥。

1.2.2 發(fā)熱的護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫，每日3次，體溫38℃以下可無需處理，如體溫超過38℃，可進(jìn)行物理降溫或輔以退熱藥進(jìn)行治療。多喝開水，促進(jìn)代謝物質(zhì)的排出。注意觀察體溫變化，警惕體溫過高引起驚厥。

1.2.3 乏力、頭痛、眩暈的護(hù)理：注意休息，避免重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)，以免加重不適感，接種期間減少外出，加強(qiáng)對(duì)幼兒的監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生跌倒等意外。

1.2.4 暈厥的護(hù)理：暈厥是由于過度緊張和恐懼，致使暫時(shí)性腦缺血而引起的短時(shí)間失去知覺和行動(dòng)能力的現(xiàn)象。常在接種時(shí)或接種后不長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，甚至在準(zhǔn)備接種時(shí)發(fā)生。其特點(diǎn)是發(fā)病突然、持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)完全。主要表現(xiàn)有心慌、虛弱感，胃部不適伴輕度惡心、手足麻木等。稍重者面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷。嚴(yán)重者呼吸緩慢、心動(dòng)徐緩、肌肉松弛，并失去知覺數(shù)十秒至數(shù)分鐘。護(hù)理措施：首先保持安靜和空氣流通，平臥，頭部低下，下肢抬高，同時(shí)松解衣扣，注意保暖。二是給予喝熱開水或熱糖水，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。暈厥者恢復(fù)知覺后應(yīng)留觀20-30 min，無異常方可離開。經(jīng)過上述處置后不見好轉(zhuǎn)，可按過敏性休克處理，3-5 min仍不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即送附近醫(yī)療單位診治。

1.2.5 其他不良反應(yīng)的護(hù)理

（1）過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)立即予以抗過敏治療，服用抗過敏藥物后，注意休息，減少外出，不能開車，防止藥物引起的嗜睡而發(fā)生意外。

（2）過敏性休克：接種后出現(xiàn)突然意識(shí)散失，胸悶、喉頭水腫、呼吸困難等癥狀。開始治療的關(guān)鍵是呼吸道的通暢和保證有效血液循環(huán)，尤其是強(qiáng)調(diào)腎上腺素的緊急使用[3]。一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵龋阂皇橇⒓慈?.1%腎上腺素針0.5-1 mL皮下或靜脈注射，二是靜注地塞米松10-15 mg，必要時(shí)可重復(fù)注射，休克臥位，吸氧，建立靜脈通道，并轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，并啟動(dòng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)預(yù)案。

（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療。治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。

（4）血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：組織水腫時(shí)進(jìn)行局部冷敷，口服苯海拉明等抗過敏治療，由于病程復(fù)雜，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)療單位治療。

1.2.6 與不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷：①因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)。②因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害。③因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害。④ 受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期，接種后偶合發(fā)病。⑤受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重。⑥因心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體的心因性反應(yīng)。

2 護(hù)理難點(diǎn)與對(duì)策

2.1 護(hù)理難點(diǎn)。將疫苗接種到人體，除了會(huì)產(chǎn)生有益健康的免疫反應(yīng)，還會(huì)產(chǎn)生對(duì)機(jī)體有害的不良反應(yīng)[4]。由于預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，影響因素較多，在接種過程中由于接種對(duì)象選擇不當(dāng)、禁忌癥掌握不嚴(yán)，消毒不嚴(yán)或受到污染，接種部位不正確、劑量過大、次數(shù)過多、未充分搖勻、稀釋液用錯(cuò)、誤用疫苗等，都可引起異常反應(yīng)。由于接種狂犬病疫苗的特殊性，接種間隔長(zhǎng)，接種次數(shù)多，對(duì)護(hù)理人員在處理各種情況時(shí)有極高的要求。良好的服務(wù)態(tài)度，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，過硬的技術(shù)水平是應(yīng)對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)的關(guān)鍵。

2.2 應(yīng)對(duì)策略

2.2.1 實(shí)施安全接種

（1）強(qiáng)化業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)工作及考核，保證接種人員業(yè)務(wù)素質(zhì)：①培訓(xùn)：制定培訓(xùn)計(jì)劃，每人每年至少參加一次縣級(jí)以上的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。接種人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)證上崗，需是通過縣市級(jí)以上衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，考核合格方可開展接種工作。心肺復(fù)蘇技術(shù)、過敏性休克的搶救流程及常見危急證的搶救技能，應(yīng)作為重點(diǎn)培訓(xùn)項(xiàng)目[5]。工作人員應(yīng)當(dāng)熟練掌握預(yù)防接種的相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格遵守預(yù)防接種程序，熟練掌握操作流程，掌握疫苗接種禁忌癥，正確選擇接種對(duì)象，同時(shí)還要掌握搶救過敏性休克的技能。②考核：科學(xué)的人員管理是保證疫苗接種質(zhì)量的重要措施[6]。落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，每年至少兩次對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括預(yù)防接種工作制度、疫苗管理制度、疫苗接種程序、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。

（2）提供優(yōu)質(zhì)接種服務(wù)：創(chuàng)造清潔、舒適、通風(fēng)、保暖、安靜、優(yōu)美的工作環(huán)境。操作時(shí)認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”，注意接種疫苗后異常反應(yīng)潛在性觀察。醫(yī)務(wù)人員具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，優(yōu)良的工作作風(fēng)，熟練的技術(shù)操作，可減輕受種者的緊張情緒，在輕松愉快的氛圍中接種疫苗，也可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

（3）規(guī)范接種門診工作制度：①疫苗采購(gòu)制度的落實(shí)：嚴(yán)格遵守《預(yù)防接種工作管理?xiàng)l例》，對(duì)疫苗進(jìn)行規(guī)范管理。使用正規(guī)合格的疫苗也可以很大程度減少接種異常反應(yīng)的發(fā)生。②規(guī)范疫苗冷鏈管理：定期監(jiān)測(cè)冰箱溫度并記錄，每天至少2次，保證冰箱溫度處于2-8℃的正常水平。定期對(duì)冰箱內(nèi)的疫苗進(jìn)行清理，不得使用超過有效期的疫苗，對(duì)過期疫苗應(yīng)統(tǒng)一進(jìn)行銷毀并記錄。③配備完善的搶救設(shè)施，并保證設(shè)備的有效運(yùn)行：接種室墻壁上張貼有過敏性休克的搶救程序，所有搶救設(shè)備與藥品均由專人負(fù)責(zé)管理，每周1次檢查設(shè)備使用情況、搶救藥品的有效期限，并記錄，確保遇到緊急情況時(shí)能順利實(shí)施搶救。如果設(shè)備不能正常運(yùn)行，則及時(shí)報(bào)送檢修，超過有效期限的藥品應(yīng)及時(shí)更換，并進(jìn)行統(tǒng)一銷毀，同時(shí)做好記錄。

（4）做好知情同意：接種前做好知情同意，詢問該疫苗接種告知書的重要項(xiàng)目[7]，接種者或家長(zhǎng)簽字。了解個(gè)人既往健康與疾病史，尤其是藥物、食物過敏史，通過日常工作中積極采取有效措施，最大限度減少預(yù)防接種異常反應(yīng)。

（5）做好心理護(hù)理：掌握良好的溝通技巧，促進(jìn)免疫接種工作健康和諧發(fā)展[8]。不良的情緒也可增加預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)接種者進(jìn)行安撫，用鼓勵(lì)的語氣消除兒童內(nèi)心的恐懼[9]，用親切的語言與受種者進(jìn)行交流，消除緊張情緒，在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)做好解釋工作。

（6）開展衛(wèi)生宣教：由于預(yù)防接種的對(duì)象是所有健康人群眾，部分接種者對(duì)預(yù)防接種重要性及相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足。主要是向受種者介紹接種目的及疫苗的作用，同時(shí)交待注意事項(xiàng)，接種疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)不要驚慌，及時(shí)咨詢醫(yī)師，及時(shí)處置，使患者對(duì)疫苗接種有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有充分的認(rèn)識(shí)，能盡快消除不良反應(yīng)對(duì)受種的影響。

3 總結(jié)

3.1 應(yīng)用效果。針對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)的原因，制定工作方案，通過規(guī)范疫苗管理、落實(shí)安全接種措施、在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)能及時(shí)正確的處理，98%的患者的不良反應(yīng)癥狀在1-3天內(nèi)消失或得到的緩解，所有接種者均無后遺癥。治療與護(hù)理取得滿意效果。

3.2 目的及意義。通過對(duì)60例接種狂犬病疫苗出現(xiàn)不良反應(yīng)者治療與護(hù)理的分析研究，探索疫苗接種不良反應(yīng)的處置方法及在預(yù)防發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)上采取積極應(yīng)對(duì)措施，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)護(hù)理措施，使受種者在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)能積極面對(duì)，并配合治療與護(hù)理，以最快的速度消除不良反應(yīng)給受種者帶來的影響，增加了患者的依從性，避免或減少醫(yī)患糾紛等不良事件的發(fā)生。

3.3 技術(shù)優(yōu)勢(shì)。由于預(yù)防接種異常反應(yīng)是預(yù)防接種所造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)，與個(gè)體差異有關(guān)。因此，在實(shí)施安全接種，嚴(yán)格遵守預(yù)防接種操作規(guī)程的同時(shí)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)采取及時(shí)正確的護(hù)理措施，最大程度地減少不良反應(yīng)給受種者帶來的不適與痛苦，從而增加患者的依從性，重塑預(yù)防接種的信心。

3.4 應(yīng)用價(jià)值。在預(yù)防發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)上采取積極應(yīng)對(duì)措施，對(duì)疫苗接種不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)正確的處置，30分鐘留觀是預(yù)防接種工作之安全接種的關(guān)鍵[10]。受種者在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)能積極面對(duì)，并配合治療與護(hù)理。在改善醫(yī)患關(guān)系，提高整體護(hù)理水平的工作中有重要意義。具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣應(yīng)用。