賴崢崢

（昆山市第六人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215321）

0 引言

腦出血多是由于病變的腦血管突發(fā)破裂出血，急性腦出血死亡率為30%-40%，高血壓和腦動脈硬化是構(gòu)成腦出血的主要原因。急性腦出血的治療主要是給予抗腦水腫治療，降低顱壓，調(diào)整血壓，改善循環(huán)，加強護理，防治并發(fā)癥[1]。深靜脈血栓（DVT）作為腦出血嚴重的并發(fā)癥，多是由于血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，與腦出血患者血管壁損傷、血液流變學異常和蛋白C缺乏等因素密切有關(guān)。治療DVT的方法主要有抗凝、溶栓、機械性清術(shù)等，抗凝治療可以有效預防血栓復發(fā)，是治療的核心，貫穿治療全程，選擇性植入濾網(wǎng)可以有效預防致死性肺栓塞。本科收治1例急性腦出血并發(fā)DVT的患者，行下腔靜脈濾器植入術(shù)治療，同時積極落實藥物治療及早期康復，患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

鐘某，65歲，女，8月18 日因“突發(fā)意識不清”收治入院。入院前 4天開始左側(cè)肢體麻木無力，并于入院4天前發(fā)作性意識不清，伴有不同程度的嘔吐多次，頭顱CT結(jié)果提示患者“右側(cè)丘腦出血破入腦室”，干預治療后逐步蘇醒，主訴頭部脹悶不適，持續(xù)性左下肢無力，遂轉(zhuǎn)至我院急診科收治。體格檢查：意識清楚，左側(cè)上下肢肌力0級和1級，右側(cè)上下肢肢體肌力均為5級；詢問有高血壓史并以硝苯地平緩釋片持續(xù)治療。診斷：腦出血合并高血壓。入院后給予干預處理，分別給予泮托拉唑針、甘油果糖、磺酸氨氯地平等治療。1周后體格檢查發(fā)現(xiàn)患者左下肢出現(xiàn)輕微腫脹，觸摸皮溫增高，左大腿周徑50 cm，左小腿周徑32 cm，急查凝血譜示：D-二聚體8860 μg/L 。即行B超示：左側(cè)下肢髂總脈血栓，左下肢動脈早期硬化，內(nèi)中膜多發(fā)小斑點。經(jīng)血管外科會診評估后，患者于8月25日行左下肢靜脈造影+腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后各項指標平穩(wěn)。8月26號予阿司匹林抗血小板凝聚，27號進行被動，主動，日常生活訓練，經(jīng)積極治療及康復運動，患者肢體活動能力改善，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，于9月8日出院轉(zhuǎn)康復醫(yī)院進行下一步康復訓練。

2 護理

2.1 預見性護理評估，及早發(fā)現(xiàn)DVT。深靜脈血栓是腦出血患者臨床常見的并發(fā)癥，原因與腦出血患者血液流變學異常、血管壁損傷、蛋白C缺乏和血液處于高凝狀態(tài)等因素有關(guān)，目前已成為威脅患者生命及生存質(zhì)量的一種重要疾病。發(fā)生下肢深靜脈血栓者極易并發(fā)肺栓塞而導致死亡[2]。該患者的Caprini評分為7分，屬于高?；颊?，根據(jù)指南[3]要求，高?；颊邞刻鞆驮u，所以我們要嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)DVT。給予患者適當?shù)墓δ苠憻?，即讓患者下肢作適量的屈伸、翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)等運動，功能鍛煉持續(xù)時間為20 min左右，各項動作重復20次。同時囑咐患者或家屬進行適量的比目魚肌和腓腸肌的按壓擠捏等動作，每次15 min，每天3次，進而促進患者下肢靜脈回流；穿著循序減壓彈力襪，用間歇充氣壓縮泵治療，4次/d，30 min/次。8月25號下午發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體皮溫較右側(cè)肢體高，左大腿周徑50 cm，左小腿周徑32 cm，患者感疼痛，疼痛評分為2分，急查凝血譜示：D-二聚體 8860 μg/L。即行B超示：左下肢動脈早期硬化，內(nèi)中膜多發(fā)小斑點，左側(cè)下肢髂總脈血栓。立即制動左下肢，避免按摩患肢或進行患肢的被動鍛煉，否則易導致患側(cè)血液栓子脫落，引起肺栓塞，具有生命危險。給予患者絕對臥床休息，膝關(guān)節(jié)屈曲15度，左下肢抬高 20-30度，因為膝關(guān)節(jié)屈曲可使髂靜脈處于松弛不受壓的狀態(tài)，對緩解靜脈牽拉也有一定作用[4]。

2.2 抗血小板聚集的監(jiān)測與護理。在腔靜脈濾器植入治療期間和術(shù)后進行抗凝治療，以免引發(fā)患者新生血栓的形成。抗凝藥物選擇抗血小板聚集藥，可減少治療期間血腫擴大以及再出血的風險。經(jīng)典的環(huán)氧酶抑制劑可通過抑制血小板環(huán)氧化酶活性進而抑制血小板聚集或釋放，產(chǎn)生較強的抗凝作用，臨床上常作為心血管疾病的二級預防[5]。予用阿司匹林100mg（1次/d）口服[6]。術(shù)后24h復查CT較前相仿，輔助檢查示：PLT：108.6，PT：14.5，INR：1.9，APTT：32.3，TT：19.0。術(shù)后三天大便未解，予開塞露40 mL塞肛，患者自行解大便1次，無黑便，大便隱血示（-）。予腹部環(huán)形按摩，順時針15-20次，逆時針15-20次，每日2次。指導患者多食用富含膳食纖維蔬菜。術(shù)后第四天，輔助檢查示：PLT：98.1，APTT：39.4，PT16.7，TT：21.1，D-二聚體6760μg/L，術(shù)后第6天復查CT示：出血較前有所吸收，復查B超示：髂總靜脈是血流通暢，髂股靜脈無粘連，無血栓堵塞，未見異常側(cè)支血管。輔助檢查示：PLT：99.0，APTT：40.4，PT17.7，TT：23.1，D-二聚體4360μg/L?；颊咦≡浩陂gPLT：97.8-99.1，APTT：39.4-42.0，PT16.7-18.4，TT：21.1-22.5，D-二聚體：4360-8860μg/L，無黑便，大便隱血示（-），粘膜無出血，皮膚無瘀斑、瘀青等癥狀。

2.3 術(shù)后肢體康復鍛煉。研究顯示在腦出血患者疾病癥狀穩(wěn)定后應盡早進行康復干預，可在最大限度上改善患者的神經(jīng)功能，促進運動能力恢復，進而減少長期臥床導致的患者生理機能衰退以及骨骼肌肉廢用性萎縮[7-9]。我們給予半坐臥位時，抬高下肢20°-30°，膝關(guān)節(jié)微屈15度，使下肢遠端高于近端，盡量避免過度屈髖，影響靜脈回流。三天后復查頭顱示：出血較前相仿。此階段患者存在感覺障礙，偏癱側(cè)肢體麻木和疼痛，疼痛評分1分。術(shù)后第四天給予足踝關(guān)節(jié)屈伸運動、足內(nèi)外翻運動和屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，足屈伸、內(nèi)外翻運動30-35 min，“環(huán)轉(zhuǎn)”運動15-20 min。術(shù)后第五天，除被動活動患側(cè)上肢，還給予下肢被動活動髖、膝、踝、趾等關(guān)節(jié)，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展、足背屈等活動，每日1-2次，每次l0 min?；颊邿o不適。術(shù)后第六天開始，除上述活動外，囑患者主動伸屈健肢，并以健側(cè)上肢幫助患側(cè)上肢活動，每日1-2次，每次l0 min。根據(jù)患者耐受程度逐漸增加活動的次數(shù)和時間[10-11]。促進神經(jīng)傳導功能恢復，每日2-3次，每次l5 min。訓練患者左下肢主動運動，每日左右平移運動2-3次，每次5-l0 min。術(shù)后第三周，患者左上肢肌力為2級，左下肢肌力3級。此階段我們給予如bobath握手、搭橋運動，每次訓練10 min，每天訓練2次。出院時，患者左上下肢肌力分別為2級和3級，予轉(zhuǎn)康復醫(yī)院繼續(xù)康復鍛煉[12]。

3 結(jié)論

DVT是一種較為嚴重的腦出血并發(fā)癥，需要及時處理，否則易造成慢性深靜脈功能不全，長可產(chǎn)生下肢功能障礙等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，嚴重者可能致殘或死亡。對于CH并發(fā)DVT患者，在給予常規(guī)藥物或手術(shù)治療的基礎上，適宜的、有針對性的護理措施可以改善整體治療效果以利于恢復，進而減少患者住院時間。本文通過對1例CH并發(fā)DVT患者進行具體的手術(shù)治療及藥物治療，并針對患者具體情況采取針對性護理措施與康復訓練，病情明顯好轉(zhuǎn)，并獲得較高滿意度，在臨床治療上具有重要的指導意義。