馮巍，商東升，胡丙宇，袁喜平

（松原吉林油田醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 松原 138006）

0 引言

目前絕大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤在臨床上的發(fā)現(xiàn)原因是動脈瘤破裂，形成了典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)CT影像判斷后，進一步進行血管檢查，繼而明確動脈瘤破裂的診斷。前交通動脈瘤破裂在臨床上較常見。因為前交通動脈復合體的相對復雜性，以及瘤體處于相對遠心端，使得介入栓塞治療有一定的難度。我們回顧分析了我科收治的36例前交通動脈瘤破裂并采用急診介入栓塞治療方法的病人，并進行總結(jié)和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺匝芯课以?017年1月1日至2018年12月31日收治的36例前交通動脈瘤破裂并采用急診介入栓塞治療方法的病人，本組男13例，女23例。年齡47-72歲，平均（53.16±8.18）歲。全部病例均經(jīng)頭顱CT或頭顱CTA檢查。明確蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)動脈瘤破裂臨床診斷。

1.1.1 出血形式：單純蛛網(wǎng)膜下腔出血24例（66.66%），合并血腫5例（13.89%），蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血7例（19.44%）。

1.1.2 Hunt-Hass分級：I級11例（30.56%），II級12例（33.33%），III級10例（27.78%），IV級3例（8.33%）。

1.2 治療方法。36例病人經(jīng)CT明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，立即行頭CTA檢查，明確前交通動脈瘤診斷后，急診全麻下行介入栓塞術(shù)。如判斷術(shù)中需應(yīng)用支架輔助則頓服阿斯匹林及氯吡格雷各300 mg。術(shù)中采用Seldinger穿刺法行右側(cè)股動脈穿刺。將導引導管置入優(yōu)勢側(cè)頸內(nèi)動脈，視具體情況決定是否應(yīng)用中間導管。微導絲攜微導管超選進入動脈瘤（如需置入支架則先行支架導管進入載瘤動脈）。自微導管相繼置入相應(yīng)規(guī)格的彈簧圈，將動脈瘤栓塞。視術(shù)中具體情況決定支架釋放時間。術(shù)后常規(guī)腰大池引流、降顱壓、抗凝、抗血小板、神經(jīng)保護、控制血壓等治療。

2 結(jié)果

36例病人致密栓塞18例，大部分栓塞16例，部分栓塞2例，使用支架輔助8例。因合并急性腦積水行腦室外引流4例。合并腦梗死3例。死亡5例，死亡原因為動脈瘤再破裂1例，肺炎2例，顱內(nèi)感染1例，腦出血導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭1例。復發(fā)6例。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血具有高病死率、高致殘率的特點。近年來，越來越多的文獻對于已經(jīng)破裂的動脈瘤建議早期干預(yù)[1-3]。對于破裂的前交通動脈瘤，除手術(shù)難度外，出血后病情較重，合并癥較多也是一個特點。本組病例Hunt-Hass分級為3、4級13例。高Hunt-Hass分級也預(yù)示著預(yù)后不良的可能性較大。

3.1 關(guān)于栓塞的程度。毋容置疑，動脈瘤的致密栓塞對于防止術(shù)后復發(fā)有重要意義。力求致密栓塞是每個術(shù)者對于動脈瘤介入手術(shù)的要求。但需視具體情況而言。對于已破裂的前交通動脈瘤，特別是寬頸動脈瘤，瘤頸處的彈簧圈的塑形相對困難。如追求致密完全栓塞，則需行支架輔助治療。支架的置入對于急診動脈瘤治療來說有相當?shù)娘L險。因為動脈瘤已發(fā)生破裂，術(shù)前不能對病人口服足量的雙抗藥物。術(shù)中支架置入主要依靠替羅非斑。這樣術(shù)后血栓形成的機率相對較大。因此我們認為，對于已破裂的前交通動脈瘤。介入術(shù)中不必強求完全栓塞。如術(shù)后復發(fā)，可二期手術(shù)解決。本組病人復發(fā)6例均為未完全致密栓塞的病人，但病人生命得以挽救，二期手術(shù)效果亦滿意。

3.2 支架應(yīng)用相關(guān)問題。相當一部分破裂動脈瘤為寬頸，術(shù)前評估即必須應(yīng)用支架輔助。支架置入需在充分的抗血小板條件下進行。但抗血小板機制一旦啟動，術(shù)中動脈瘤破裂后的止血工作將變得非常困難。傳統(tǒng)的做法是在術(shù)前口服沖擊量的雙抗藥物：阿斯匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，如病人昏迷，不能服用藥物，則在留置胃管后經(jīng)胃管注入上述劑量藥物。我們采用的方案則是術(shù)前不經(jīng)消化道給藥，原因在于：①經(jīng)消化道給藥，需要起效時間，與綠色通道的快速進行背離。且昏迷病人，即使消化道給藥，患者消化功能弱化，使得藥物起效不充分，很難保證手術(shù)時藥物起到足量效果。②在動脈瘤未得到治愈的條件下，加用大劑量的抗血小板藥物，增加出血風險及出血后果。③一部分術(shù)前評估需應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞的病人，術(shù)中采用多種技術(shù)組合實際上并沒有應(yīng)用支架，如術(shù)中雙微管技術(shù)的應(yīng)用、球囊保護的應(yīng)用、微導管支撐載瘤動脈等技術(shù)都使得最終裸栓完成。因此我們沒有采用術(shù)前給藥。而是術(shù)中根據(jù)具體情況決定，一旦術(shù)中最終確定必須應(yīng)用支架，則應(yīng)用替羅非班臨時進行抗血小板的治療，按患者體重給予替羅非班持續(xù)靜脈泵入。術(shù)后24小時替換為傳統(tǒng)雙抗，口服藥物及替羅非班有6-8小時的橋接時間，即在口服阿斯匹林、氯吡格雷后，6-8小時再停止靜脈泵入替羅非班。從臨床效果上看，如術(shù)中能很好的完成支架貼壁，術(shù)后血栓發(fā)生的機率并沒有增加。

對于支架的選擇，每個術(shù)者有著各自不同的經(jīng)驗。支架類型的選擇與動脈瘤的大小、載瘤動脈的直徑及走行有關(guān)。但對于急診破裂的動脈瘤，需要考慮在未充分抗血小板的情況下的血栓因素，從這個角度上講，避免相對的密網(wǎng)支架、采用低致血栓性的激光雕刻支架更有優(yōu)勢。對于血管迂曲較重，激光雕刻支架難以完全貼壁的情況下，則需選用金屬編織類型的支架。在支架釋放的過程中，盡量保證動脈瘤內(nèi)已經(jīng)有一定量的彈簧圈盤入。這樣一旦動脈瘤破裂，瘤體內(nèi)的彈簧圈會起到一定的止血作用。支架釋放對血管的牽拉有可能造成動脈瘤的破裂，因此我們?nèi)坎捎孟戎Ъ馨脶尫?，然后置入彈簧圈，再全部釋放?/p>

3.3 高Hunt-Hass分級病人的治療。Hunt-Hass分級越高提示病人預(yù)后越差，因此很多學者提出對于4、5級的病人暫不建議手術(shù)治療[4]。從本組病人來看，死亡5例病人全部屬于3、4級?；颊呋杳猿潭壬?，提示腦損害重，單純的介入栓塞解決了動脈瘤破裂的問題，但蛛網(wǎng)膜下腔出血導致的一系列腦損害需繼續(xù)治療及恢復[5]。但不可否認，相當一部分病人在入院時屬于Hunt-Hass分級較高的病例，但隨時間進展，這部分病人意識恢復的速度也較快。因此，絕對的用Hunt-Hass分級來作為手術(shù)禁忌證我們認為是不可取的。還要結(jié)合患者的具體病情及家屬的意愿而定。

3.4 術(shù)后腦室外引流VS腰大池引流。本組所有病例術(shù)后均采用了引流腦脊液的方法，多數(shù)病人采用了腰大池引流術(shù)。4例因急性腦積水采用了腦室外引流術(shù)。腦室外引流術(shù)適合于顱內(nèi)血量大，腦積水形成，特別是合并腦室內(nèi)積血的病人。其優(yōu)點是引流充分，還可以從引流管直接向腦室內(nèi)注入尿激霉以溶解積血。缺點是創(chuàng)傷相對大，感染機率增加。腰大池引流作為常規(guī)治療，也得到了多數(shù)學者的肯定[6]。我們一般在栓塞術(shù)后進行，因為考慮到術(shù)前腰大池引流可能增加動脈瘤再破裂的機率。

3.5 術(shù)中動脈瘤破裂。本組病例4例出現(xiàn)了動脈瘤術(shù)中破裂。破裂原因與動脈瘤壁菲薄、瘤位置、術(shù)者操作均有關(guān)。前交通動脈瘤瘤頂指向多變，術(shù)者需根據(jù)具體情況進行微導管塑形。有時微導管頭端需更小的微調(diào)，甚至需反復微導管或?qū)Ыz多次塑形。對于術(shù)中破裂的預(yù)防及處置。我們認為一是盡可能應(yīng)用中間導管，增加微導管及微導絲的操控性；二是一旦微導管刺破動脈瘤發(fā)生破裂，不要急于回撤微導管，在瘤外盤幾環(huán)彈簧圈，形成壓迫張力，再回撤微導管，將剩余彈簧圈盤在瘤內(nèi)。使彈簧圈形成啞鈴形狀。這樣能最大程度的減少瘤體出血。

綜上所述，動脈瘤早期手術(shù)干預(yù)很重要[7]。盡管急診介入栓塞的風險、并發(fā)癥機率要高于擇期手術(shù)。但避免的動脈瘤在入院后的二次破裂?？傮w效果比較滿意。急診介入栓塞應(yīng)該成為治療前交通動脈瘤破裂的首選方法[8]。