楊輝，楊卓，陳鑫

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

男性不育患者逐年增多，且年輕化發(fā)展，臨床上常見為射精管梗阻性不育、血精、精囊炎伴射精疼痛、精囊結(jié)石等疾病，且隨著當今人們生活作息的改變呈逐年升高趨勢，現(xiàn)今隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，男性不育疾病的病因診斷較以往提高很多，過去對于精囊、射精管梗阻疾病患者多采用抗炎、中醫(yī)中藥等治療，治療效果不如人意，隨著精囊鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及臨床應用，使該類患者的診斷及治療有了新的進展[1-2]，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

收集2016年8月至2019年12月在我泌尿外科診斷明確并采用輸尿管鏡治療男性生殖系統(tǒng)疾病患者21例。其中6例患者診斷為射精管梗阻性無精子不育癥，12例患者診斷為原因不明性血精，3例患者診斷為精囊炎伴射精疼痛。（1）6例診斷為射精管梗阻不育患者，在經(jīng)過3次精液常規(guī)檢測均未見到精子，體檢性征及相關彩超檢查未見異常，行激素水平檢測未見異常，精液常規(guī)檢查提示無精子；6例不育患者行附睪穿刺活檢可見精子存在。（2）12例男性患者有血精病史，血精病程0.6～4年，平均病程為1年，采用藥物聯(lián)合物理治療效果均不佳。患者的癥狀表現(xiàn)為反復精液中帶血，為淺紅或暗紅色，無肉眼血尿，其中7例患者伴有會陰區(qū)不適感及前列腺炎癥狀。12例患者均經(jīng)過抗炎、內(nèi)服中藥、中醫(yī)理療等治療，雖前列腺炎癥狀改善，但血精治療效果卻不佳，仍間歇出現(xiàn)。檢查均排除精囊、前列腺腫瘤性病變。（3）3例患者精囊炎伴射精疼痛行前列腺磁共振檢查提示精囊結(jié)石，經(jīng)藥物及物理手段治療無效。

1.2 手術(shù)方法

患者在腰麻下進行手術(shù)，取截石位，常規(guī)消毒后進入后尿道，找到前列腺精阜部位，用F4輸尿管導管輕度擴張射精管開口，引輸尿管軟鏡進入，查看前列腺陷窩無明顯異常后，通過射精管口緩慢輕柔的進入精囊，先檢查一側(cè)輸精管壺腹及精囊情況，然后再檢查另一側(cè)。正常精囊內(nèi)壁存在有很多皺襞，其中可見白色精漿；患有射精管梗阻或狹窄的不育患者，操作中通常會見到射精管口被一層膜狀物所覆蓋，從而導致射精管開口狹窄、堵塞，精液排出不暢。我們在手術(shù)中也有些體會，有些患者在操作中難以找到雙側(cè)射精管開口，這種情況時可以增加注水壓力以及使用斑馬導絲探查，找到射精管開口進行輕微擴張后就可以進入精囊。輸精管壺腹一般位于精囊的內(nèi)上方，因輸精管管腔狹窄，進鏡會損傷輸精管，一般我們不主張進鏡觀察輸精管。一般情況下我們主要檢查精囊內(nèi)壁黏膜是否有充血、水腫及出血點，精囊腔內(nèi)是否有結(jié)石、腫瘤或其他異常等。若精囊內(nèi)有小結(jié)石的患者可以用水沖出或鉗夾出；精囊炎癥較重患者可以灌洗稀釋的抗生素鹽水，反復沖洗至血性液體干凈；若有粘膜出血或粘膜異常患者，可以做電灼治療。手術(shù)操作順利完成后一般常規(guī)留著導尿管，術(shù)后使用抗生素治療3日，一般3日后拔出導尿管，住院時間3～7 d。囑患者禁欲1個月后開始正常性生活。1個月后開始隨訪患者的精液情況，血精、射精疼痛等癥狀好轉(zhuǎn)情況。

2 結(jié)果

21例實驗對象操作均成功。操作結(jié)果提示慢性炎癥患者12例，其中9例患者于一側(cè)精囊內(nèi)可見有血性膠漿樣液體及血塊，精囊壁黏膜充血伴水腫，2例患者雙側(cè)精囊內(nèi)可見有散在的出血點及血塊，1例患者的單側(cè)精囊內(nèi)可見有息肉及血塊，鏡下行反復沖洗、電灼及灌注藥物等治療；3例患者精囊內(nèi)可見細小結(jié)石，可用水沖洗出或鉗夾出；6例患者見射精管梗阻狹窄，未見有腫瘤、結(jié)核和憩室等病例，鏡檢經(jīng)過順利，無尿道、前列腺、精囊等損傷。經(jīng)過治療后11例患者再無血精癥狀，1例患者術(shù)后9個月再次出現(xiàn)血精，間歇性發(fā)作，再次行精囊鏡治療后痊愈。3例患者射精伴疼痛癥狀消失，隨訪1年未復發(fā)。5例患者術(shù)后3個月內(nèi)復查精液常規(guī)發(fā)現(xiàn)精子，1例患者在6個月后復查精液常規(guī)發(fā)現(xiàn)精子；1例患者在術(shù)后7天時出現(xiàn)尿潴留伴泌尿系感染，給予導尿及抗感染治療1周后治愈，此次所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發(fā)癥。

3 討論

臨床研究證明精囊鏡微創(chuàng)技術(shù)是治療頑固性血精、男性梗阻性無精癥等男性疑難疾病的新方法。血精多數(shù)是精子輸送管道的某一環(huán)節(jié)發(fā)生了問題，如出現(xiàn)炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等會導致精液中帶血。極個別患者也可能因某些全身性疾病而出現(xiàn)血精。血精在男科疾病中很常見，通常人們在性生活時很少注意精液的顏色而忽視血精的存在。在解剖關系中精囊位置較為隱蔽，故精囊疾病在診斷及治療上均很困難。隨著現(xiàn)代影像學的進展，使許多血精患者的病因得以被發(fā)現(xiàn)，但臨床上仍有很多不明原因血精患者，影像學無法找到病因。有的血精患者即使診斷較為明確，治療上以往采用抗炎、中醫(yī)中藥、電切切開等方法治療，但療效不佳。男性射精管梗阻癥在男性不育癥中較為常見，可通過手術(shù)達到治療目的。隨著精液檢測手段和直腸腔內(nèi)彩超、睪丸穿刺活檢等檢查技術(shù)的應用，越來越多的射精管梗阻不育患者得以確診，近年來隨著外科設備的更新及相關技術(shù)的發(fā)展使其治愈己經(jīng)成為可能[3-4]。以往這類患者無損傷小且有效的治療方法，只有采用TURED治療[5]，此手術(shù)對操作者的經(jīng)驗及技術(shù)水平要求很高，術(shù)中需要利用電切環(huán)切開精阜，且要掌握好電切的深度及范圍，手術(shù)失敗率很高，并且存在一定的手術(shù)風險。1996年Shimada等[6]首次在體外應用內(nèi)窺鏡觀察精囊標本的內(nèi)部情況。Okubo等[7]在體內(nèi)應用內(nèi)窺鏡觀察到了精囊，為精囊鏡微創(chuàng)打下了基礎。Yang等[8]則首次逆行經(jīng)尿道，找到射精管開口，成功導入輸尿管鏡，并提出了精囊鏡概念。臨床上精囊炎最常見的病因是射精管梗阻，致使精漿排出不暢，長期淤積在精囊內(nèi)，導致精囊內(nèi)壁充血、水腫，甚至出現(xiàn)炎癥，梗阻壓力變大會使血管破裂而引起血精，而長期的精囊炎癥也會導致結(jié)石的形成。較細的腔鏡可通過射精管口進入到射精管、精囊、輸精管壺腹處，發(fā)現(xiàn)病變可同時在腔鏡下處理。如發(fā)現(xiàn)腫物，可腔鏡下取病理或切除，如發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石，可在腔鏡下取出或沖洗出；如發(fā)現(xiàn)炎性改變可在鏡下對炎性黏膜給予藥物灌注或電灼治療。本研究采用較細的腔鏡通過射精管口，直視下對精囊及射精管進行檢查及治療，11例患者再無血精癥狀，1例患者術(shù)后9個月再次出現(xiàn)血精，間歇性發(fā)作，再次行精囊鏡治療后痊愈。3例患者射精伴疼痛癥狀消失，隨訪1年未復發(fā)。5例患者術(shù)后3個月內(nèi)復查精液常規(guī)發(fā)現(xiàn)精子，1例患者在6個月后復查精液常規(guī)發(fā)現(xiàn)精子；1例患者在術(shù)后7 d時出現(xiàn)尿潴留伴泌尿系感染，給予導尿及抗感染治療周1后治愈，所有病例術(shù)后均未見逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發(fā)癥。此次病例研究表明精囊鏡微創(chuàng)操作具有診斷明確，觀察病灶直接，治療效果肯定等優(yōu)點。我們在病例操作中體會：（1）射精管開口有時很難找到，表面有層膜組織覆蓋，操作時可以適當加大水壓，也可以用輸尿管導管輕微擴張，一般可以找到。（2）操作中一定要輕柔，用力過大會造成腔道損傷出血，并且操作中灌注壓力不能太大，要注意避免前列腺及直腸損傷。（3）輸尿管軟鏡比硬鏡更合適操作，因軟鏡相對柔軟，操作成功率更高，損失更小。我們通過此次病例研究和手術(shù)操作心得體會，我們認為精囊鏡微創(chuàng)技術(shù)在治療男性射精管梗阻性不育、血精、精囊炎等男性疾病是完全可行的，而且更安全，更有效。但也應該同時認識到，由于前列腺精阜、射精管、精囊等組織較為脆弱，腔道纖細，解剖結(jié)構(gòu)復雜，在操作中還存在精道損傷的可能性，需要操作者在熟悉男性生殖系統(tǒng)解剖關系、熟練掌握腔鏡操作的基礎上加以練習掌握。同時作為一項新興的手術(shù)方式，更加深入的研究及推廣是有必要的，相信隨著新的外科手術(shù)器械的出現(xiàn)，此項技術(shù)必將有著廣闊的發(fā)展前景。