馮波，張明，代春霞，成黎明

（昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南 昆明）

0 引言

近年來，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在小兒麻醉的臨床應(yīng)用中越來越廣泛，神經(jīng)阻滯可以提供充分的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低阿片類藥物的使用，從而減少了小兒阿片類藥物的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、尿儲留等）的發(fā)生幾率。同時對于全麻誘導(dǎo)過程可能存在危險或困難 （ 如飽胃、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、困難插管等）的患兒，外周神經(jīng)阻滯也是很好的替代措施。隨著超聲在神經(jīng)阻滯中應(yīng)用增加，超聲引導(dǎo)下的小兒上肢外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用也越來越廣泛。

1 超聲引導(dǎo)下的小兒上肢外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢

由于小兒生理結(jié)構(gòu)處于生長發(fā)育階段，與成年人相差甚遠(yuǎn)。小兒相對于成人，用超聲來引導(dǎo)麻醉穿刺的價值主要表現(xiàn)在：①大多外周神經(jīng)的位置相對表淺，尤其是小嬰兒和低齡兒，即使是便攜式超聲儀也可以獲得較為清晰的圖像[1]；②傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯是一種盲探式的操作，要求病人清醒合作，并及時述說穿刺針觸及神經(jīng)干時的異感，對于不具備較強表述能力以及清醒狀況之下不能協(xié)同配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺的小兒患者此操作困難，而在基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下小兒又不能表述出異感，故更能體現(xiàn)出超聲引導(dǎo)下穿刺的價值[2-3]。

超聲引導(dǎo)定位下行上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，能夠通過超聲圖像明確患者臂叢神經(jīng)及各分支神經(jīng)的分布情況，穿刺過程在超聲圖像的動態(tài)監(jiān)督下進(jìn)行，能夠有效降低穿刺失誤率，并能觀察到麻醉藥物的分布情況，及時調(diào)整注藥物注射方向，使藥物注射位置更準(zhǔn)確，擴散更快[4-5]。從而提高麻醉安全。

2 超聲引導(dǎo)下的小兒上肢外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

2.1 上肢神經(jīng)阻滯

2.1.1 臂叢神經(jīng)阻滯

2.1.1.1 肌間溝臂叢阻滯

肌間溝臂叢阻滯適用于肩部和肱骨手術(shù)。2008 年，美國區(qū)域協(xié)會關(guān)于區(qū)域與疼痛醫(yī)學(xué)設(shè)計并發(fā)癥的實踐報道中推薦，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不能用于已經(jīng)麻醉或者深度鎮(zhèn)靜的患者[6]。嬰幼兒完全靠膈肌來呼吸，行肌間溝臂叢阻滯時，局麻藥物需注入前中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)，很容易意外將膈神經(jīng)阻滯而引起呼吸抑制。

然而，來自兒科區(qū)域麻醉網(wǎng)（Pediatric Regional Anesthesia Netework PRAN）報道稱，其共進(jìn)行了518 個肌間溝阻滯，其中390 例為全麻，123 例為患者鎮(zhèn)靜或清醒（5 例失蹤狀態(tài)），該報道分析了全麻下兒童的肌間溝阻滯，并沒有嚴(yán)重的不良事件發(fā)生，患兒在全身麻醉后行肌間溝臂叢阻滯與清醒配合的成人一樣安全[7]。超聲的應(yīng)用使肌間溝臂叢阻滯的氣胸、意外損傷神經(jīng)等的發(fā)生幾率大大減少，但是潛在的膈神經(jīng)阻滯而引起的呼吸抑制仍是關(guān)注重點[8]，同時有局麻藥擴散至硬膜外間歇導(dǎo)致對側(cè)肢體抑制的報道[9]。對存在相同適用癥的患者，可考慮其他阻滯路徑（如鎖骨上徑路）作為肌間溝臂叢阻滯的替代[10]。

2.1.1.2 鎖骨上臂叢阻滯

臂叢神經(jīng)干位于鎖骨上深面，后轉(zhuǎn)向于前斜角肌前內(nèi)側(cè)和中斜角肌后外側(cè)。神經(jīng)干通常被緊密的筋膜鞘所附著，平行于神經(jīng)干緊貼于神經(jīng)鞘膜的就是鎖骨上動脈，鎖骨下動脈位于神經(jīng)干前內(nèi)側(cè)，緊鄰神經(jīng)干在神經(jīng)鞘膜外。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是上肢手術(shù)最有效的麻醉方法之一，適用于手、前臂、肘部手術(shù)。以往根據(jù)解剖定位行鎖骨上阻滯氣胸、血胸等的發(fā)生幾率大，超聲的應(yīng)用，使原來因并發(fā)癥發(fā)生幾率高而被禁用的鎖骨上入路現(xiàn)在正被重新適用。

Amiri Hamid Reza 等[11]證明了超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在6 歲以下患者的矯形上肢手術(shù)中的有效性和安全性。該研究隨機選擇17 名年齡在6 個月至6 歲之間的患者，測試超聲引導(dǎo)鎖骨上阻滯在年幼兒童中的療效，結(jié)果操作時間短，鎮(zhèn)痛時間長，外科醫(yī)生滿意度也高。Kadnikov 等對40 名5 至12 歲肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的兒童行超聲引導(dǎo)下鎖骨上阻滯，為其提供有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，未見并發(fā)癥的發(fā)生。Yang 等也報道了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行上肢手術(shù)的安全性及有效性[12][13]

2.1.1.3 鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢束位于胸大肌和胸小肌的深面，喙突內(nèi)側(cè)是定位鎖骨下臂叢神經(jīng)的解剖標(biāo)志。神經(jīng)束包繞腋動脈的前支、中支、后支。因此，在實施鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時，特別要注意誤刺入腋動脈。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯適用于上肢手術(shù)，包括肱骨近端、肘部、前臂和手部手術(shù)。

對比超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行鎖骨下臂叢阻滯，超聲引導(dǎo)提供了更快的感覺和運動反應(yīng)以及更長的感覺阻滯持續(xù)時間[14]。同時，超聲引導(dǎo)下所需要的局麻藥物劑量也更少[15]。Chin Ki Jinn 等對比了鎖骨下臂叢阻滯與其他臂叢神經(jīng)阻滯對于前臂遠(yuǎn)端手術(shù)的安全性和有效性。該研究納入總數(shù)達(dá)到22 項，涉及1732 名參與者，鎖骨下臂叢阻滯和所有其他臂叢患者在完成阻滯30 分鐘后手術(shù)麻醉失敗的風(fēng)險相似，但止血帶相關(guān)疼痛的發(fā)生率明顯降低。于腋窩神經(jīng)阻滯相比，不必額外進(jìn)行肌皮神經(jīng)阻滯[16]，且較少引起膈神經(jīng)阻滯，正因為這些優(yōu)點，它的臨床應(yīng)用正逐漸增加。丹麥一項國家觀察研究顯示，丹麥2005 - 2015 年麻醉期間2 歲以下兒童的最常見的局部麻醉神經(jīng)阻滯就是鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯（占11%）[17]。

2.1.1.4 腋路臂叢神經(jīng)阻滯

腋路臂叢神經(jīng)阻滯適用于肘、前臂、腕部及手的手術(shù)。主要阻滯目標(biāo)包括尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，前三支神經(jīng)伴行于腋動脈，而肌皮神經(jīng)常通過外側(cè)束離開神經(jīng)叢，常常需要單獨阻滯。腋路阻滯優(yōu)點是操作簡單，并發(fā)癥少。穿刺部位完全避開了膈神經(jīng)、肺組織，從而大幅減少了膈神經(jīng)麻痹、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。張敏等報道超聲能清晰顯示小兒腋路臂叢神經(jīng)的正常解剖及解剖變異[18]，提示超聲引導(dǎo)下的臂叢阻滯并發(fā)癥相對較少。腋路臂叢阻滯缺點為患者肌皮神經(jīng)阻滯不充分，對于肌皮神經(jīng)支配的手臂外側(cè)，若手術(shù)涉及此區(qū)域應(yīng)對肌皮神經(jīng)進(jìn)行單獨阻滯。

與成人腋路阻滯常需多點阻滯不同，兒童腋路阻滯應(yīng)用單次注射技術(shù)就可獲得與多次注射相當(dāng)?shù)淖铚晒β蔥19]，可能與兒童腋窩組織致密，局麻要更易擴散有關(guān)。Ingeborg Heuveld 等[20]對所有患有大皰性表皮松解癥的兒童進(jìn)行了回顧性分析，9 名兒童進(jìn)行了19 次手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)（監(jiān)測，鎮(zhèn)靜，神經(jīng)阻滯）平均需要34分鐘。 圍手術(shù)期能為所有手術(shù)提供充分鎮(zhèn)痛。沒有出現(xiàn)諸如氣道不良事件，中轉(zhuǎn)全身麻醉，手術(shù)中的運動阻滯不完全或新水皰形成等并發(fā)癥。 證實了超聲引導(dǎo)下腋窩神經(jīng)叢阻滯治療兒童大皰性表皮松解癥患者的可行性，有效性和安全性。張文杰、黃婧等報道了與傳統(tǒng)氯胺酮全麻相比，超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢阻滯聯(lián)合七氟烷麻醉在小兒上肢手術(shù)中的總體生命體征平穩(wěn)情況、麻醉誘導(dǎo)時間、疼痛反射消失時間、清醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較結(jié)果上均占優(yōu)勢[21][22]。

2.2 前臂神經(jīng)阻滯

Frenkel 等[23]對接受手部手術(shù)的小兒分別行超聲引導(dǎo)下行尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯，3 種阻滯方式均能提高手術(shù)及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且操作時間短，能加快床位周轉(zhuǎn)率，術(shù)后1 年隨訪無不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)源性風(fēng)險小，患兒及家屬滿意度高，此方法在患兒流動性大的門診小手術(shù)中值得推廣。

3 總結(jié)

疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷后的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，它是一種主觀感受。兒童，即使是新生兒也能感知疼痛，同時也應(yīng)該得到完的手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。以往小兒上肢手術(shù)多在全麻下進(jìn)行，神經(jīng)阻滯的應(yīng)用，降低了患兒全麻相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。但根據(jù)解剖定位或依靠神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的上肢外周神經(jīng)阻滯有損傷血管神經(jīng)，造成血胸、氣胸等的風(fēng)險。超聲圖像明確患者神經(jīng)及各分支神經(jīng)的分布情況，穿刺過程在超聲圖像的動態(tài)監(jiān)督下進(jìn)行，能夠有效降低穿刺失誤率，并能觀察到麻醉藥物的分布情況，及時調(diào)整注藥物注射方向，使藥物注射位置更準(zhǔn)確。從而使神經(jīng)阻滯更加安全有效。

隨著多模式鎮(zhèn)痛觀念的深入人心，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯無疑將成為構(gòu)成多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。雖然超聲引導(dǎo)下的上肢神經(jīng)阻滯最佳局麻藥物濃度及劑量等仍缺乏臨床大樣本的研究報道。需要更深入性的研究的開展，從而更好指導(dǎo)臨床實踐。但是，超聲引導(dǎo)下的小兒上肢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點已得到許多麻醉醫(yī)師的認(rèn)可，相信一定會在不久的將來大放異彩。