閆杰，黃賢勝

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病，近年來根據(jù)處理原則和發(fā)病特點(diǎn)不同分為急性冠狀動脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征。冠心病的發(fā)病越來越趨于年輕化，已經(jīng)成為威脅人們健康的主要致死性疾病之一，其病突然，進(jìn)展快，預(yù)后差，因此要求我們早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目前冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）仍是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該項(xiàng)檢查能夠顯示冠心病的嚴(yán)重性及危險(xiǎn)性，但它為有創(chuàng)操作，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、有一定的并發(fā)癥和死亡率[1]，并且也不是所有行CAG 檢查的患者都需要行介入治療，一些人往往難以接受，尤其是在老年患者中很難得到廣泛推廣。心電圖雖是一種簡單、無創(chuàng)診斷冠心病的方法，但胸痛非發(fā)作期敏感性差，診斷價(jià)值有限，心臟彩超亦是如此；放射性核素檢查由于設(shè)備、技術(shù)等方面的問題，在多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用受限。因此迫切需要尋求一種簡單、快捷、無創(chuàng)、廉價(jià)的檢查方法來診斷和評估冠心病。

冠心病的基本病理變化是冠狀動脈粥樣硬化[2]，而冠狀動脈鈣化的存在在很大程度上就意味著粥樣硬化，并且是其重要標(biāo)志，冠狀動脈鈣化對冠心病的確診具有重大意義，并可預(yù)測心血管不良事件的發(fā)生[3]。因此，檢測冠狀動脈鈣化并做定量分析，即鈣化積分，對冠心病的診斷和評估具有不可忽視的作用。近幾年關(guān)于冠狀動脈鈣化的研究頗多，但是關(guān)于冠狀動脈鈣化積分與冠脈狹窄的相關(guān)性如何，國內(nèi)外缺乏相關(guān)總結(jié)性的報(bào)道，本文就此問題進(jìn)行闡述。

1 冠狀動脈鈣化形成的過程

冠狀動脈粥樣硬化起源于動脈內(nèi)膜，早期表現(xiàn)為脂質(zhì)沉積、脂紋形成，后逐漸演變?yōu)橄蚬芮粌?nèi)凸起的纖維斑塊、粥樣斑塊，在此基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)改變，可出現(xiàn)鈣鹽沉積最后形成鈣化斑塊，所以說冠狀動脈鈣化是粥樣硬化發(fā)展到一定階段的表現(xiàn)形式。近些年來的研究表明，冠狀動脈鈣化在是預(yù)測心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，鈣化的存在，往往會提示預(yù)后不良[4]。隨著年齡的增長和病情的進(jìn)展，鈣化越來越多見，但有研究報(bào)道[5]，鈣化是一個(gè)主動且可以預(yù)防的過程，因此早期發(fā)現(xiàn)鈣化并積極治療，對預(yù)防冠心病的發(fā)生具有重要意義。

2 多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomograph, MSCT）的優(yōu)點(diǎn)及及鈣化積分的檢測方法

冠狀動脈鈣化即意味著粥樣硬化，其對粥樣硬化的檢出具有較高的特異性。胸片和普通CT 等方法的鈣化檢測率較低，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。電子束CT（electron beam computed tomography ，EBCT）和MSCT 是定性、定量檢測冠狀動脈鈣化的最佳檢查方法。但由于EBCT 費(fèi)用高，沒能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。而同EBCT 相比，MSCT 由于空間分辨率和時(shí)間分辨率的提高、價(jià)格低廉[6]，并且能夠?qū)跔顒用}鈣化進(jìn)行更精準(zhǔn)的定量檢測，現(xiàn)在已經(jīng)成為臨床測量冠狀動脈鈣化積分的常用方法。

MSCT 與EBCT 相比較，兩者所測的冠狀動脈鈣化積分具有明顯的相關(guān)性，并且?guī)缀醭示€性相關(guān)，因此認(rèn)為在以往的EBCT 基礎(chǔ)上的研究經(jīng)驗(yàn)同樣可以應(yīng)用于MSCT，并且MSCT 在冠狀動脈鈣化病變測量中的研究價(jià)值和意義明顯高于EBCT。有研究顯示結(jié)合冠狀動脈CT 成像（coronary computed tomography angiography，cCTA）可以較為準(zhǔn)確的顯示冠狀動脈2、3 級分支以上的血管，其顯影的最小管徑可以達(dá)到1.5mm，有助于冠狀動脈鈣化對冠心病的診斷和評估。

冠狀動脈鈣化積分使用專用軟件計(jì)算，計(jì)算方法包括Agatston積分、體積積分、質(zhì)量積分，其中最常用的為Agatston 及其修正方法[7]，由鈣化面積、體積、血管分布等因素決定。鈣化積分值=鈣化斑塊的面積×最高CT 值HU 系數(shù)，鈣化積分條件：CT 值大于130HU，鈣化面積大于1mm3；記分規(guī)定：130-199HU 記1 分，200-299HU 記2 分，300-399HU 記3 分，≥400HU 記4 分。評價(jià)的血管主要包括左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈，其中對角支的鈣化歸入左主干，鈍緣支的鈣化納入左回旋支進(jìn)行計(jì)算，可以分別得出各分支血管的鈣化積分值及總的鈣化積分值。冠狀動脈血管狹窄評定時(shí)，采用國際上通用目測直徑法，即冠狀動脈狹窄程度=（狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/ 狹窄部近心端正常血管直徑×100%。根據(jù)美國心臟病協(xié)會指南[8]，將冠狀動脈分成15 段分段法進(jìn)行分析評估，冠狀動脈狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①無狹窄（0%）；②輕度狹窄（1%-50%）；③ 中度狹窄（51%-75%）；④重度狹窄（76%～99%）；⑤閉塞（100%）。所有圖像應(yīng)該由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同判讀為準(zhǔn)得出結(jié)論。

袁永[9]通過對40 例冠心病和40 例健康體檢者進(jìn)行MSCT 冠狀動脈鈣化積分檢測，將各血管鈣化積分、總鈣化積分及鈣化程度設(shè)定為觀察指標(biāo)進(jìn)行研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組分支血管鈣化積分及總鈣化積分存在差異（P＜0.05），尤其是在無鈣化、少量鈣化及重度鈣化方面，差異明顯，而對于輕中度鈣化方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該項(xiàng)試驗(yàn)研究人群較少，僅采用64 層MSCT，可能導(dǎo)致鈣化水平下降。近幾年來，我國的MSCT 檢測技術(shù)得到了更好的完善，在應(yīng)用于冠狀動脈鈣化積分的診斷過程中發(fā)揮了極其重要的作用。

MSCT 目前已經(jīng)是冠心病診斷的重要方法，隨著科學(xué)技術(shù)及影像醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，CT 這種無創(chuàng)的檢查手段有望成為冠心病檢查及評估的首選方法，甚至將來有可能成為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而冠狀動脈鈣化積分也必將在冠心病的診斷和評估中發(fā)揮不可忽視的作用。

3 冠狀動脈鈣化積分對冠狀動脈狹窄的診斷和評估價(jià)值

冠狀動脈粥樣硬化后引起血管管腔狹窄或閉塞，因而心導(dǎo)致肌缺血、缺氧而引起心臟病變，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，而鈣化斑塊及以鈣化為主的混合型斑塊嚴(yán)重影響局部血管狹窄程度，而斑塊面積與MSCT 檢測到的鈣化積分具有高度的相關(guān)性，因此探討鈣化積分對血管狹窄程度的診斷具有重要的臨床意義。

魯錦國等[10]對150 例同期行cCTA 和CAG 檢查的患者進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈總鈣化積分與血管狹窄呈正相關(guān)，對于無狹窄的血管而言，鈣化積分明顯低于有狹窄的血管，但通過ROC 曲線發(fā)現(xiàn)對于相同節(jié)段的鈣化積分與血管狹窄并不一一對應(yīng)，因此用鈣化積分預(yù)測各節(jié)段冠狀動脈狹窄價(jià)值目前仍有一定限制；鈣化積分與血管病變的支數(shù)呈正相關(guān)，病變支數(shù)越多，鈣化積分值越高?？傊}化積分可準(zhǔn)確反映冠狀動脈病變的程度及范圍，對血管狹窄有一定的預(yù)測價(jià)值。但該研究入選的病例均為有癥狀住院患者，多數(shù)患者鈣化嚴(yán)重、癥狀較重，這可能會使我們高估鈣化積分，而在實(shí)際工作中，門診患者大多也存在鈣化，只不過臨床癥狀較輕，所以仍缺乏對門診患者、癥狀相對較輕患者的進(jìn)一步研究。

Tayyar G?kdeniz 等[11]主要對有臨床癥狀的冠心病患者進(jìn)行研究，所有患者在行CAG 兩周之前，均進(jìn)行cCTA 檢查并獲得了每位患者的總鈣化積分，探討冠狀動脈鈣化積分對冠心病嚴(yán)重性和復(fù)雜性的臨床預(yù)測價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)214 個(gè)入選患者，共檢測到558 個(gè)冠脈狹窄≥50%的血管；總鈣化積分與SYNTAX 評分、Gensini 評分均呈正相關(guān)，而Gensini 評分評估冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度，主要由血管狹窄百分比及冠脈節(jié)段系數(shù)決定；SYNTAX 評分主要與冠心病的復(fù)雜性有關(guān)，主要包括兩部分，即每個(gè)病變的優(yōu)勢和病變遠(yuǎn)端心肌病變的權(quán)重因子。所以認(rèn)為通過Agatston 方法確定的總鈣化積分可以預(yù)測有癥狀冠心病患者血管狹窄情況，這也與Budoff MJ 等[12]觀點(diǎn)相同。本實(shí)驗(yàn)的局限在于研究分析是基于每個(gè)患者，而不是病變的血管節(jié)段，因此關(guān)于同一部位鈣化積分與血管狹窄的關(guān)系，仍需要大樣本數(shù)據(jù)研究。

馬春燕等人[13]對187 例疑診冠心病的患者行MSCT 檢查，就鈣化積分而言，微量及輕度鈣化55 例，中度鈣化71 例，重度鈣化61 例；就血管狹窄程度而言，無狹窄或輕度狹窄37 例，中度狹窄63 例，重度狹窄79 例，還有8 例患者鈣化嚴(yán)重，cCTA 無法評估血管狹窄情況，最終總結(jié)得出結(jié)論鈣化積分越高，管腔狹窄程度越明顯，國內(nèi)外也一些研究[14-15]顯示，冠脈鈣化積分與局部管腔狹窄程度呈正相關(guān)，但非線性相關(guān)，在某種程度，這對于冠心病的臨床診斷具有一定指導(dǎo)意義，但是對于嚴(yán)重鈣化患者而言，cCTA的診斷價(jià)值有限，可能會高估冠脈狹窄程度，甚至根本無法評估血管狹窄程度，這與很多人觀點(diǎn)相同，所以Pelberg 等[16]建議對于冠狀動脈嚴(yán)重鈣化的患者，可以直接行CAG 檢查，而應(yīng)盡量避免行cCTA，以免造成資源浪費(fèi)與重復(fù)。因此對于嚴(yán)重的冠狀動脈鈣化，如何通過無創(chuàng)檢查手段準(zhǔn)確評估血管狹窄程度仍是今后面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。

4 MSCT 目前存在的不足及未來發(fā)展趨勢

隨著我國社會的不斷發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，冠心病的發(fā)病率逐年升高，冠心病的準(zhǔn)確診斷和早期治療對提高患者的生存率和生活質(zhì)量具有重大意義。然而伴隨著MSCT 技術(shù)的不斷發(fā)展更新和鈣化積分可重復(fù)性及準(zhǔn)確性的不斷提高，冠狀動脈鈣化積分勢必為臨床提供一種簡單、快捷、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的診斷冠心病的方法。但目前仍存在不足，冠心病是鈣化性病變與非鈣化性病變多種因素共同作用的結(jié)果，因此還需進(jìn)一步明確鈣化積分能否真正成為診斷冠心病的獨(dú)立因素。有研究表明，對于鈣化積分為0 分或非0 分均存在假陽性或假陰性結(jié)果，盡管鈣化積分為0 有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，也不能完全排除冠狀動脈狹窄的存在：一方面可能與鈣化斑塊的成分不一有關(guān)，另一方面可能與冠狀動脈的血管重構(gòu)有關(guān)；另外一個(gè)不足由于冠脈嚴(yán)重鈣化所產(chǎn)生的偽影和容積效應(yīng)，會導(dǎo)致MSCT 目測法不能準(zhǔn)確評估狹窄程度[17]，甚至不能判斷血管狹窄程度，這是MSCT 臨床應(yīng)用受限的主要原因。所以就目前而言，MSCT 還不能完全取代CAG 成為診斷冠心病的新標(biāo)準(zhǔn)，但毋庸置疑，MSCT 這種無創(chuàng)、廉價(jià)的檢查手段必將為冠心病的篩選和診斷提供重要的臨床價(jià)值。

MSCT 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并且鈣化積分對于冠心病的診斷和評估價(jià)值也得到了很高的認(rèn)可，通過冠狀動脈的鈣化量化測定并發(fā)現(xiàn)病變，能夠及時(shí)告知患者改變生活方式、恰當(dāng)服藥從而達(dá)到對冠心病的一級預(yù)防；另外還能應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后血管再狹窄的危險(xiǎn)評估[18]。隨著人們對冠狀動脈鈣化研究的不斷深入，鈣化積分很有可能成為指導(dǎo)臨床冠心病診治的首選檢查手段。