尹蓉

（大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理）

0 引言

世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)指出示中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)占全部剖宮產(chǎn)的11.7%。我國多家醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查的數(shù)據(jù)指出我國剖宮產(chǎn)率54.5%左右，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率達(dá)13.4%左右[1-2]。產(chǎn)婦對陣痛的擔(dān)心和恐懼到導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)率居不斷攀升的原因之一[3]。。剖宮產(chǎn)短時(shí)間內(nèi)即可使胎兒娩出，但它會(huì)給給母嬰造成很多的不良影響，比如：子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連植入及瘢痕妊娠等[4-7]。分娩鎮(zhèn)是指在保證母胎安全的前提下，采用鎮(zhèn)痛的方法，包括精神的、物理的、化學(xué)的、藥物的方法，減輕產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的痛苦，俗稱“無痛分娩”?，F(xiàn)文章就分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生機(jī)制、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展歷史、分娩鎮(zhèn)痛等方面進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛上的推廣及應(yīng)用，以提高自然分娩的率、提高產(chǎn)科質(zhì)量，促進(jìn)母兒健康發(fā)展。

1 分娩疼痛的機(jī)制

分娩疼痛是急性生理性的內(nèi)臟疼痛和軀體痛。子宮肌肉強(qiáng)烈收縮、產(chǎn)道組織被動(dòng)的擴(kuò)張及拉升是其產(chǎn)生的主要原因[8]。其主要機(jī)制有：（1）宮縮時(shí)肌壁間血管關(guān)閉，組織缺血缺氧，低氧代謝產(chǎn)物，刺激痛覺中樞；子宮強(qiáng)烈的收縮，使子宮肌纖維拉長甚至撕裂，讓產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈的疼痛感受。（2）子宮下段、宮頸和陰道、會(huì)陰部，被動(dòng)擴(kuò)張過程中形成的牽拉和損傷，引起疼痛。（3）精神因素：產(chǎn)婦的緊張、焦慮可引起身體激素內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生一系列的應(yīng)激性變化，導(dǎo)致痛閾下降，加劇了產(chǎn)婦的痛苦[9]。

2 分娩鎮(zhèn)痛的歷史

人們對于分娩鎮(zhèn)痛的需求由來已久。在生物醫(yī)學(xué)尚未發(fā)展到能夠提供滿意的鎮(zhèn)痛以前，人們通常接受非藥物的鎮(zhèn)痛，從而也發(fā)展和豐富了非藥物分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)理論和技術(shù)。藥物鎮(zhèn)痛的發(fā)展總是以麻醉藥物與技術(shù)的發(fā)展為基礎(chǔ)。1847 年2 月19 日美國牙科醫(yī)生 William Thomas Green Morton 在波士頓馬薩諸塞州醫(yī)院公開演示乙醚麻醉，開啟了現(xiàn)代麻醉新紀(jì)元。3 個(gè)月后James Yang Simpson 將乙醚用于一位骨盆損傷的產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，自此開始了分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用和研究。1880 年，Stanislav Klikovich 首次將80%N2O 和20%O2 的混合氣體成功應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。1853 年，愛丁堡的Alesander Word 設(shè)計(jì)了第一個(gè)注射器，把藥物注射到神經(jīng)干區(qū)域減輕神經(jīng)痛，因此，他被成為神經(jīng)阻滯之父。1901 年，在曼徹斯特產(chǎn)科醫(yī)院，在可卡因腰麻下實(shí)施了第一例剖宮產(chǎn)術(shù)；1904年，普魯卡因問世，使腰麻技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展；1946 年，將重比重可卡因鞍麻用于分娩鎮(zhèn)痛。1949 年，利多卡因出現(xiàn)，推動(dòng)了局部麻醉的廣泛應(yīng)用。1961 年，Bromage 證明了分娩鎮(zhèn)痛的脊髓傳入通路。1963 年，合成了作用時(shí)間比利多卡因更長、毒性更小的布比卡因，因此成為促進(jìn)硬膜外阻滯技術(shù)用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的重要因素[10]。

在我國，“無痛分娩”早在新中國成立之初就被提上日程。從1952 年三東省“無痛分娩法推行委員會(huì)”的成立，到1959 年針灸用于分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道[11]，到1964 年《連續(xù)硬膜外阻滯用于無痛分娩》的發(fā)表[12]。2001 年8 月，北大一附院分娩鎮(zhèn)痛率先規(guī)?；l(fā)展[13]。

3 分娩鎮(zhèn)痛的方法

3.1 非藥物性鎮(zhèn)痛

3.1.1 自由體位

自由體位可以讓產(chǎn)婦骨盆與胎位處于相對變化的過程中，一方面產(chǎn)婦主動(dòng)關(guān)注自己的感覺，另一方面也避免長時(shí)間的固定體位導(dǎo)致局部受長時(shí)間壓迫缺血。越來越多的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者主張產(chǎn)婦在產(chǎn)程中僅間斷接受胎兒監(jiān)測，并根據(jù)產(chǎn)婦的意愿選擇各種不同的體位，比如站、坐、臥、蹲、爬等等[14]。

3.1.2 導(dǎo)樂陪產(chǎn)

導(dǎo)樂（Doula）陪產(chǎn)是指在產(chǎn)程過程中有一個(gè)有分娩經(jīng)驗(yàn)的人，全程陪伴孕婦，給予她精神上的安慰和鼓勵(lì)，為她實(shí)施穴位按摩，以減輕她在分娩過程中的痛苦[15]，這種方法是在上世紀(jì)60 年代美國 Klaus 提出的[16]。

3.1.3 針灸鎮(zhèn)痛法

針灸是中醫(yī)常用的一種治療方法，針灸鎮(zhèn)痛的原理是，針刺相應(yīng)的穴位，刺激乙酰膽堿的短時(shí)內(nèi)大量分泌，阻礙痛覺的傳導(dǎo)，從而達(dá)到減痛、鎮(zhèn)痛的目的[17]。分娩鎮(zhèn)痛是常選擇的穴位是：雙側(cè)合谷、足三里、三陰交、次髎[18]。

3.1.4 拉瑪澤鎮(zhèn)痛法

它是產(chǎn)科醫(yī)師拉瑪澤先生研究于1952 年發(fā)明的。它主要是利用刺激-反應(yīng)的制約機(jī)制，通過一些呼吸技巧的應(yīng)用，控制神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，以減輕分娩過程中的疼痛。臨床常用的拉瑪澤呼吸法的要領(lǐng)是：宮縮時(shí)用鼻子深吸氣，之后嘴巴微張像出蠟燭一樣的呼氣[19-20]。

3.1.5 其他

臨床常用的其他的鎮(zhèn)痛方法還有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法、水針鎮(zhèn)痛法、水療法等。非藥物性鎮(zhèn)痛具有使用方便，副作用小，或無副作用的特點(diǎn)。但對于分娩疼痛感僅能起到減痛，但達(dá)不到完全無痛，故臨床上僅僅適用于產(chǎn)程的初期或者對于鎮(zhèn)痛要求不高的孕婦。

3.2 藥物性鎮(zhèn)痛或麻醉

3.2.1 吸入性鎮(zhèn)痛

吸入性鎮(zhèn)痛的氣體是氧化亞氮（NO） ，也叫笑氣。吸入行麻醉可有孕婦自主管控，在宮縮前30 秒作用吸入笑氣（50%NO 及50%的O2 混合氣體）宮縮間隙時(shí)吸入空氣。Parsa 等[21]、蘇玲等[22]研究表明吸入性鎮(zhèn)痛起效快、無創(chuàng)、安全隨時(shí)可停等優(yōu)點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛效果不如椎管內(nèi)麻醉，有神經(jīng)毒性，故臨床上應(yīng)用不廣。但對于凝血功能障礙的孕婦仍有首選。

3.2.2 注射給藥

鹽酸哌替啶注射液、地西泮注射液等是常用的鎮(zhèn)痛藥[23]。哌替啶注射液是一種麻醉性鎮(zhèn)痛劑，能使子宮頸肌肉松弛，調(diào)整不協(xié)調(diào)宮縮，有鎮(zhèn)痛和解痙作用。地西泮注射液有抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，可緩解產(chǎn)婦的緊張焦慮的情況，注射后患者可快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，緩解產(chǎn)婦疲勞。但上述藥物一般情況應(yīng)用于潛伏期，臨產(chǎn)后用藥，一般估計(jì)4 小時(shí)內(nèi)分娩者需考慮到新生兒呼吸抑制的問題[24]。

3.2.3 椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的原理是：將小劑量的麻醉藥通過椎管內(nèi)給藥的方式注入產(chǎn)婦體內(nèi)阻斷支配子宮的脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生區(qū)域性麻醉，減少子宮收縮時(shí)患者的疼痛。椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛方法包括：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（俗稱腰部麻醉）、硬膜外腔阻滯麻醉和腰部麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉（俗稱腰硬聯(lián)合麻醉）。根據(jù)給藥方式及給藥人員不同，目前臨床上常用的椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛有：硬膜外阻滯麻醉（epidural anesthesia，EA）、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）、硬脊膜穿刺硬膜外麻醉（dural puncture epidural，DPE）、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled epidural anesthesia，PCEA）等 等。DPE 與EA、CSEA相比藥物播散增加，不對稱阻滯減少；低血壓、胎心率改變發(fā)生率降低，更適合產(chǎn)程早期即有麻醉鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦[25]。PCEA 將硬膜外管與自控鎮(zhèn)痛泵連接，產(chǎn)婦可根據(jù)自主的感受自行控制給藥，方便攜又被成為可行走的鎮(zhèn)痛，是目前臨床上廣泛應(yīng)用的麻醉鎮(zhèn)痛法[27-28]。

分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦一生難以忘懷的疼痛，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾明確提出：每位產(chǎn)婦享有無痛分娩的權(quán)利。作為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該根據(jù)孕婦的實(shí)際情況為其選擇合適的鎮(zhèn)痛方法，減少分娩疼痛，促進(jìn)自然分娩，提高產(chǎn)科質(zhì)量。