王麗華 曾文泓 梅鷗 楊鳳云

摘要：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見病、多發(fā)病，中醫(yī)治療本病有完備的辨證施治理論體系與長期的臨床實踐經(jīng)驗。楊鳳云教授認(rèn)為該病的病因病機(jī)乃素體脾虛，復(fù)因飲食不節(jié)、居處濕熱，造成體內(nèi)濕熱蘊(yùn)積，化生濁毒而誘發(fā)，以濕熱濁瘀為標(biāo)，脾失健運(yùn)為本為核心病機(jī)，提出“扶正固本，祛邪治標(biāo)，標(biāo)本兼治”為治則。臨床上，楊鳳云教授采用自擬雞蛇湯為基礎(chǔ)方加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，常以清熱利濕解毒，注重佐以健脾益氣，隨證化裁，標(biāo)本兼治，臨床療效明顯。本文從病因病機(jī)，辨證論治和用藥遣方等方面介紹楊鳳云教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗及病案，以饗同道。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;急性期;痹證;雞蛇湯;楊鳳云

中圖分類號：R255.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.047

文章編號：1006-1959（2020）22-0161-03

痛風(fēng)是以血尿酸（monosodium urate，MSU）水平升高為生理基礎(chǔ)的一種常見全身代謝性疾病，可導(dǎo)致多個靶器官損傷，主要特點是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和組織中造成關(guān)節(jié)受損，并可累及腎臟發(fā)生尿酸腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，還常與多種心腦血管疾病伴發(fā)[1]。隨著人們生活方式的改變，高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率在我國呈現(xiàn)上升趨勢，根據(jù)現(xiàn)有的流行病學(xué)研究分析顯示[2]，我國高尿酸血癥的患病率達(dá)總體人口的13.3%，痛風(fēng)的患病率在1%～3%，目前已成為僅次于糖尿病的常見代謝性疾病。臨床藥物針對痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療主要有非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，長期使用此類藥物有一定的副作用，患者依從性低，停藥后癥狀容易復(fù)發(fā)[3]。祖國醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的治療采用辨證施治，個體化治療，手段多樣，安全有效。

楊鳳云系江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師、第六批全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷分會理事、中國中醫(yī)藥學(xué)會骨傷分會骨關(guān)節(jié)病學(xué)組理事、江西省骨傷學(xué)會副主任委員兼秘書長、中國國際手法醫(yī)學(xué)協(xié)會常務(wù)理事，從事臨床、教學(xué)、科研30余年，擅長治療骨與關(guān)節(jié)疾病，臨證經(jīng)驗豐富。楊師驗方雞蛇湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得良好臨床療效，并形成了自己獨(dú)特的診療經(jīng)驗，現(xiàn)整理介紹如下。

1病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)把痛風(fēng)歸于“痹癥”“白虎歷節(jié)”等范疇[4]，《素問·痹論》曰“風(fēng)寒濕邪三氣雜至，合而為痹也”。《丹溪心法》曰“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)證是也”。歷代醫(yī)家對痛風(fēng)的病因病機(jī)多有論述，朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)篇》中對痛風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)做了詳細(xì)的闡述：“彼痛風(fēng)也者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒汗，汗?jié)崮凉?，所作痛。夜則痛甚，行于陰也”，認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的誘導(dǎo)因素。王燾《外臺秘要》曰“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內(nèi)而生，攻于手足也”，認(rèn)為濕熱濁淤痹阻經(jīng)絡(luò)而致痛風(fēng)，不通則痛。鄧運(yùn)明教授認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的病理基礎(chǔ)是脾胃失和，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，郁而化熱[5]。王秀蓮教授指出痛風(fēng)的病機(jī)多為脾腎虛，脾虛失健不能運(yùn)化水濕，濕濁痰淤停滯，腎氣虧虛，開闔失調(diào)，氣化失司，痰濕稽留，留注凝滯四肢關(guān)節(jié)而發(fā)痛風(fēng)[6]。

楊鳳云教授認(rèn)為痛風(fēng)患者多喜肥甘厚膩或有飲酒之習(xí)等，體質(zhì)素多以濕熱型為主，脾胃易滯，脾胃失健，臟腑功能失調(diào)，脾腎清濁功能失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，積漸日久，而成痰淤，痰濁淤留滯于四肢關(guān)節(jié)，郁而化熱，痹阻于經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大疼痛、紅熱、麻木、重著、活動障礙，舌苔黃或黃膩、脈弦滑數(shù)等偏熱之證。結(jié)合本病的發(fā)病機(jī)理，楊師認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，氣血本虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血痹阻經(jīng)脈，治療應(yīng)以清熱利濕，解毒化淤為主，佐以健脾化濕。

2治療原則及方藥

楊鳳云教授認(rèn)為治痹當(dāng)以扶正固本，祛邪治標(biāo)，標(biāo)本兼治為大法。痛風(fēng)一病，多為濕熱淤三邪為患，本虛在前，標(biāo)實為后。急性發(fā)病時為其標(biāo)，平素脾虛為本，因此清熱化濕，解毒化瘀是關(guān)鍵，又因本病多有脾氣虧虛，運(yùn)化較差，氣血本虛，內(nèi)濕漸起，濕熱蘊(yùn)結(jié)，搏結(jié)于關(guān)節(jié)，所以解毒、行氣、化瘀之品不能少。痛風(fēng)發(fā)作期治宜清化濕熱，散淤通絡(luò)兼以益氣健脾，故臨癥時，吾師以驗方雞蛇湯審證求因，隨證加減，取得滿意療效。基本方為：雞血藤20 g，蛇舌草15 g，丹參20 g，香附10 g，透骨草20 g。方中雞血藤乃“血分之圣藥”，味苦甘，性溫，歸肝腎二經(jīng)，能活血、補(bǔ)血又能舒筋通絡(luò);蛇舌草味苦、甘，性寒，歸心、肝、脾經(jīng)，具有清熱利濕，解毒治痛，二者共為君藥;丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，可活血祛瘀，用以加強(qiáng)活血之利;香附為“血中之氣藥”，味辛、微苦、甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有疏肝解郁，理氣寬中等功效，與丹參共為臣藥;透骨草歸肝肺經(jīng)，具有清熱利濕，舒筋活絡(luò)，取其通達(dá)骨質(zhì)，引藥入骨為佐使藥。丹參、雞血藤活血通絡(luò)，香附、透骨草行氣通絡(luò)散邪，蛇草解毒鎮(zhèn)痛，五味藥合用共奏清熱利濕，散瘀通絡(luò)之效。

自擬雞蛇湯的組成藥物中，現(xiàn)代藥理研究表明雞血藤具有促進(jìn)紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，增強(qiáng)其活性，維持紅細(xì)胞的相對穩(wěn)定，促進(jìn)骨髓單系血細(xì)胞的產(chǎn)生，刺激造血微環(huán)境分泌造血生長因子，促進(jìn)骨髓造血系統(tǒng)恢復(fù)的作用;此外，還具有提高骨髓細(xì)胞增殖能力、抗氧化活性，增強(qiáng)機(jī)體自由基清除，提高機(jī)體免疫力和痛閾值，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛等作用[7]。蛇舌草具有很好的抗炎作用，能抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6和單核細(xì)胞趨化蛋白-1的產(chǎn)生，對炎癥組織具有保護(hù)作用，同時能夠調(diào)節(jié)免疫力，抗氧化，清除超氧陰離子的活性及羥基自由基的作用[8]。丹參具有改善心血管功能，修復(fù)損傷的血管內(nèi)膜，改善腎臟血供，促進(jìn)尿α1-微球蛋白，尿β2-微球蛋白的排泄作用，延緩?fù)达L(fēng)對腎損害的進(jìn)展[9]。有研究表明[10]，從丹參中分離的二萜醌對黃嘌呤氧化酶活性有抑制作用，對痛風(fēng)能起一定的治療作用。香附發(fā)揮藥理作用主要是揮發(fā)油類成分，能對消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個系統(tǒng)產(chǎn)生作用，在血清中的移行成分α-香附酮具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，能降低毛細(xì)血管的通透性，提高疼痛的痛閾[11]。透骨草對醋酸誘發(fā)的小鼠腹痛有明顯療效，可降低小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[12]。上述諸藥能抗氧化，消炎鎮(zhèn)痛，提高免疫力，延緩腎損害，促進(jìn)尿酸排泄等途徑起到治療痛風(fēng)的作用。

鑒于患者個體體質(zhì)差異，所處環(huán)境氣候的不同，疾病病程不一等因素，不同的患者會表現(xiàn)出不同的證型，因此用藥需辨證論治，及時調(diào)整用藥，同時需做到飲食起居宜忌。楊鳳云教授強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)為病，雖多為濕熱瘀毒而為病，但臨證時不可忽略其體質(zhì)之虛實，臟腑之盛衰，該病有濕熱瘀阻之實象，又有脾虛統(tǒng)血失用之虛象，故而應(yīng)兼故之，不可一時攻伐傷元?dú)猓瑧?yīng)在治療過程中注重調(diào)養(yǎng)脾胃，不僅可以減輕清熱解毒之品用量，也可治其本，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3驗案舉隅

患者鄧某，男性，52歲，2019年9月12日初診。主訴：足背痛8年，伴紅、腫、熱、痛1天?，F(xiàn)病史：患者自訴2013年開始發(fā)作，曾內(nèi)服中藥7包，腫痛消失，又服5包，維持6年未發(fā)，1天前飲酒后晚8點發(fā)作，出現(xiàn)感右足腫痛不能入睡，納尚可，二便平，舌體淡紅，苔薄黃，數(shù)弦脈。體檢：體溫37.0 ℃，呼吸24次/min，心率90次/min，血壓135/76 mmHg。?？撇轶w：行走困難，右膝關(guān)節(jié)以下致拇趾均有紅、腫、熱、壓痛，跛行。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）8.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.3%，尿酸（UA）606 μmol/L，血沉72 mm/h。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷：痹癥，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血痹阻。治則治法：清熱化濕，活血通絡(luò)排毒。方以自擬雞蛇湯加減：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝10 g，土苓15 g，蛇舌草15 g，梔子10 g，雞血藤20 g，秦艽12 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，虎杖15 g，香附10 g，甘草10 g，丹參20 g，透骨草20 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次服用。囑患者注意休息，禁飲酒、海鮮等高食嘌呤食物。

2019年9月19日二診，患者自訴服用上方后右踝關(guān)節(jié)及拇趾跖關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動功能正常，身熱已退，仍感關(guān)節(jié)偶有隱痛，但能入睡，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，弦脈。復(fù)查尿酸407 μmol/L，血沉45 mm/h。繼續(xù)服用自擬雞蛇湯加減：雞血藤20 g，蛇舌草15 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝10 g，土苓15 g，梔子10 g，黃芪10 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，虎杖15 g，香附10 g，甘草10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次服。

2019年9月25日三診，諸癥悉除，舌體淡紅，苔薄黃，弦脈。復(fù)查尿酸201 μmol/L，血沉12 mm/h。繼續(xù)服用方劑鞏固治療：雞血藤15 g，蛇舌草15 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，川牛膝10 g，黃柏10 g，防己10 g，苡仁末15 g，淮山10 g，炙黃芪20 g，虎杖10 g，土茯苓10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次服。囑患者注意生活調(diào)適，3個月后隨診未見復(fù)發(fā)。

按語：痛風(fēng)一癥，多因素體脾虛，復(fù)因寒濕痹阻，患者關(guān)節(jié)久則蘊(yùn)熱，搏結(jié)氣血，導(dǎo)致濕熱瘀三凝痹阻經(jīng)絡(luò)，治宜清除三邪;患者通過清熱化濕，活血排毒，病已得治，病勢已緩;痛風(fēng)為病多以飲食失常，尤以善食油膩酒水等助食生熱之品有關(guān)，故而多為濕熱壅結(jié)，郁阻經(jīng)脈，治療時則應(yīng)調(diào)治注重健脾化濕，清熱排毒。臨床若合并濕熱者，與三妙散合用;若合并濕瘀閉阻者，與防已黃芪合用;若合并脾虛濕勝者，合參苓白術(shù)散。臨床常按此法辨證用藥，每獲佳效。

4總結(jié)

楊師診治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗來看，認(rèn)為濕熱濁瘀為標(biāo)，脾失健運(yùn)為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)為核心病機(jī)，臨床治療上從整體出發(fā)，辨證施治，以扶正固本，祛邪治標(biāo)，標(biāo)本兼治為法則，急性期重以清熱化濕，活血通絡(luò)為關(guān)鍵，同時重視調(diào)護(hù)脾胃，飲食宜忌，起居規(guī)律，隨證化裁，運(yùn)用自擬方雞蛇湯治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效明顯，為該病的治療提供了安全、可靠的臨床方案。

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收稿日期：2020-08-25;修回日期：2020-09-09

編輯/王海靜

基金項目：1.第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承（編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)（2017）29號）;2.江西省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科研課題項目（編號：2018A125）

作者簡介：王麗華（1975.4-），女，福建漳州人，碩士，副主任中醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病的研究

通訊作者：楊鳳云（1962.6-），男， 安徽桐城人，本科，主任中醫(yī)師，教授，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病的研究