劉景院 郭賀冰 李 昂

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100015)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)是由一種新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2,SARS-CoV-2)感染引起的急性傳染性疾病[1]。截至2020年4月15日，全球范圍內(nèi)COVID-19確診例數(shù)達1 914 916例，死亡123 010例，已經(jīng)成為當(dāng)前最嚴(yán)峻的全球性公共衛(wèi)生事件[2]。

81%的新型冠狀病毒肺炎患者表現(xiàn)為輕至中度的呼吸道癥狀，只需對癥治療即可痊愈；14%的新冠肺炎患者為重癥病例[3]，5%～10%的病例需要入住重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)接受機械通氣和其他器官支持治療[4]。危重型新冠肺炎的救治是降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是當(dāng)前臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1 病原學(xué)

SARS-CoV-2屬于冠狀病毒科，β冠狀病毒屬，和2003年引起暴發(fā)流行的SARS-CoV屬于同一支系，兩者在核酸水平有79%的相似性[5]。冠狀病毒核衣殼由正鏈核糖核酸(ribonucleic acid, RNA)和衣殼蛋白結(jié)合而成，其結(jié)構(gòu)為對稱螺旋狀，病毒顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，表面棘突蛋白均勻分布如冠狀。與SARS-CoV相同，SARS-CoV-2同樣以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme，ACE2)作為受體。ACE2廣泛分布于肺、心臟、腎臟、胃腸道等多個器官,這使得病毒有可能對多器官進行攻擊，并導(dǎo)致其功能障礙[6]。

2 流行病學(xué)特點

人群對SARS-CoV-2普遍易感。20%～32%的新冠肺炎患者需要不同程度的氧療甚至進入重癥監(jiān)護病房治療[7-9]。在ICU收治的危重患者中，11%～64%接受了經(jīng)鼻高流量氧治療，47%～71%接受機械通氣；4%～42%需要氣管插管和機械通氣；3%～12%的患者需要體外膜肺氧合支持(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)[10-12]。而在老年人群中，新冠肺炎重型、危重型的發(fā)生率更高，其中危重型占23.6%，重型占46.9%,住院病死率為19.2%，死亡病例發(fā)生在住院后的5 d內(nèi)最為常見[13]。

2.1 住院病死率

新冠肺炎患者的住院病死率為4.0%～33.7%[14]。中國大陸新冠肺炎確診病例的病死率為2.3%，危重型病例的住院病死率為49.0%[3]。意大利的新冠肺炎病例的住院病死率為7.2%[9,15]。不同地區(qū)確診病例的病死率差異極大，這可能與收治住院標(biāo)準(zhǔn)、患者的年齡構(gòu)成以及醫(yī)療資源等因素有關(guān)。

2.2 危重型和死亡的危險因素

危重型和死亡的高危風(fēng)險包括：年齡大于60歲；患有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸疾病和腫瘤等基礎(chǔ)疾病。老年患者病死率較高，且隨著患者年齡的增加，病死率呈逐漸升高的趨勢，60～69歲、70～79歲、80歲以上患者的病死率分別為3.6%、8.0%及14.8%。ICU中危重病例的中位年齡為66歲，非ICU患者為51歲。合并基礎(chǔ)疾病的患者病死率顯著升高，無基礎(chǔ)疾病患者的總病死率為0.9%，而合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓和癌癥者各占6.0%，合并糖尿病為7.0%，合并心血管疾病患者的病死率增加至10.5%[13]。

3 病理改變和發(fā)病機制

3.1 重型COVID-19的病理改變

對COVID-19死亡患者的尸體解剖結(jié)果顯示，危重型COVID-19的病理改變以肺部炎性病變?yōu)橹鳎瑫r脾臟、淋巴結(jié)和血管等部位存在著廣泛的炎性反應(yīng)和壞死。

肺部大體病變包括廣泛的實變、灶性出血及壞死。顯微鏡下可見肺泡充滿脫落的肺泡上皮細胞、纖維蛋白性滲出物，及大量炎性細胞，肺泡壁廣泛的透明膜形成；Ⅱ型肺泡上皮細胞增生明顯，少數(shù)肺泡Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細胞可見病毒包涵體；間質(zhì)有炎性細胞浸潤。

免疫器官病變主要表現(xiàn)為脾臟明顯萎縮、白髓和淋巴結(jié)出現(xiàn)灶性壞死，同時伴有大量淋巴細胞凋亡及單核-吞噬細胞的增生。血管炎、血管壁纖維樣壞死和透明血栓形成在多個臟器中廣泛存在，電鏡觀察結(jié)果可顯示血管內(nèi)皮細胞變性。心肌細胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。肝臟體積增大、暗紅色，肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈。腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型；腎間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見可見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。胰腺可見胰島細胞小灶狀壞死。甲狀旁腺嗜酸性細胞及胃黏膜壁細胞灶性變性及小灶性壞死[16]。

3.2 發(fā)病機制的假設(shè)

3.2.1 病毒侵入

SARS-CoV-2主要通過飛沫、接觸和氣溶膠傳播，糞-口途徑也是一種可能的傳播途徑。SARS-CoV-2病毒首先通過與ACE2結(jié)合，侵入上呼吸道(鼻腔和咽部)的黏膜上皮，進一步在下呼吸道和胃腸道黏膜中繁殖，并引起輕度的病毒血癥[17-18]。在此階段，少數(shù)感染者的病毒感染得到控制，形成無癥狀感染者。ACE2廣泛分布在鼻黏膜、支氣管、肺、心臟、食管、腎臟、胃、膀胱等上皮細胞膜上，這些器官容易受到SARS-CoV-2的侵害[19]。一部分COVID-19患者可以表現(xiàn)為肝功能異常、心肌損傷、腎損傷和腹瀉，提示病毒損傷涉及多個器官[8, 20]。

冠狀病毒感染人體是通過病毒表面的S蛋白(Spike protein)與人體細胞表面特定的蛋白酶分子(受體)結(jié)合而進入細胞，S蛋白是細胞表面受體的配體。配體和受體特異結(jié)合，其親和力可能和病毒的致病性和感染性有關(guān)[20- 21]。

3.2.2 器官損害

(1)病毒直接損害：通過臨床觀察、病理觀察、動物模型和實驗室研究[8, 21]表明，SARS-Cov-2感染人體引起的一系列病理生理改變與病毒直接引起靶細胞損傷有關(guān)。

(2)免疫介導(dǎo)的器官損傷發(fā)病機制：除病毒直接損害外，對器官功能的損害還可能和人體免疫系統(tǒng)對病毒感染的過度反應(yīng)從而產(chǎn)生大量的細胞因子有密切關(guān)系[8]。冠狀病毒感染人體細胞誘導(dǎo)細胞炎性因子和趨化因子大量釋放，非特異性地活化單核-巨噬細胞和淋巴細胞，以上免疫細胞又釋放大量的細胞因子，從而形成一個正反饋環(huán)[21]。細胞因子一方面刺激單核-巨噬細胞大量增生，另一方面誘導(dǎo)淋巴細胞大量凋亡，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂甚至免疫缺陷，繼而引起繼發(fā)感染、多臟器功能受損[8, 22]。

4 新冠肺炎的臨床特征

4.1 臨床過程和分期

根據(jù)傳染性疾病的發(fā)展具有分期的特點，筆者建議將新冠肺炎的臨床過程分為早期、進展期和恢復(fù)期，分期對于病情觀察和重點治療有幫助。

4.1.1 早期

COVID-19患者一般在感染后平均5～6 d出現(xiàn)癥狀，包括輕度呼吸道癥狀和發(fā)熱(平均潛伏期5～6 d，通常在1～14 d)。COVID-19的臨床表現(xiàn)從無癥狀感染、輕度、重度、到危及生命不等。

住院患者的常見癥狀包括：發(fā)熱(77%～98%)、咳嗽(46%～82%)、肌肉疼痛和疲勞(11%～52%)及氣短(3%～31%)；其他癥狀包括咽喉疼痛、頭痛、咯痰和/或血痰、嗅覺異常、腹瀉、惡心、食欲下降等。少數(shù)患者為無癥狀感染或亞臨床感染。

4.1.2 進展期

重癥病例大多在病程第2周臨床情況惡化。在一研究[4]報告中，確診的COVID-19患者中，一半以上的患者在發(fā)病后8 d(5～13 d)出現(xiàn)呼吸困難。17%～29%的住院患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS)，10%的患者發(fā)生繼發(fā)感染。

這一時期患者的主要臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱(88.7%)，咳嗽(57.6%)和呼吸困難(45.6%)。實驗室檢查的異常主要表現(xiàn)在：低白蛋白血癥(75.8%)，C反應(yīng)蛋白升高(58.3%)，乳酸脫氫酶升高(57.0%), 淋巴細胞減少(43.1%)和血沉加快(41.8%)[23]。

4.1.3 恢復(fù)期

病程多在2～3周，患者臨床癥狀逐漸改善，發(fā)熱消退，乏力減輕、食欲恢復(fù)，咳嗽和呼吸困難癥狀緩解，低氧血癥糾正。患者肺部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)顯示的磨玻璃影逐漸吸收，實變影逐漸變淡吸收。淋巴細胞計數(shù)和比例逐漸恢復(fù)，單核細胞計數(shù)和比例輕度升高。轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。凝血酶原時間(prothrombin time,PT)和活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)恢復(fù)正常。

部分患者在該時期出現(xiàn)肺纖維化而影響呼吸功能，出現(xiàn)心肌損傷導(dǎo)致的心房或心室纖維化而繼發(fā)的心律失常，因此應(yīng)該密切監(jiān)測患者此時期各臟器功能的情況。

4.2 臨床分型

我國將新冠肺炎分為輕型、普通型、重型、危重型，這有利于進行分層管理。1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。2)普通型：有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)，但無呼吸困難或其他合并癥。3)重型：成人符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超過1 000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]。④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者按重型管理。4)危重型：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療[18]。

1)輕型及普通型：強調(diào)對癥治療和密切監(jiān)測，治療主要是緩解癥狀。必須隔離以遏制病毒傳播。2)重型：重點在氧療、監(jiān)測、合并感染的治療。對于呼吸窘迫、低氧血癥的患者給予氧療，目標(biāo)SpO2≥94%，密切監(jiān)測臨床惡化指標(biāo)，如快速進展呼吸衰竭和膿毒癥，及時給予支持性治療。需要了解患者基礎(chǔ)合并癥，以制定危重疾病的管理方案。在抗感染建議時基于經(jīng)驗的治療應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果和臨床判斷逐漸降階梯。3)危重型：國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[18]，將危重型病例定義為需要機械通氣的急性呼吸衰竭，以治療措施來定義病情似乎不妥。鑒于重癥病例主要表現(xiàn)為ARDS，可以考慮將中度以上ARDS病例定義為危重癥型，集中于ICU進行管理，有利于及時采取合理的機械通氣方案。

4.3 危重病例的多器官功能障礙特點

危重型病例合并多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的比例較高。20.3%需要入住ICU，32.8%表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，13.0%合并急性心肌損傷，7.9%合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，6.2%合并休克，13.9%死亡[22]。危重病例的病毒持續(xù)時間更長，病毒可能存在于全身多個器官[24]。

重癥病例的早期預(yù)警指標(biāo):外周血淋巴細胞進行性下降、炎性反應(yīng)因子白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)進行性升高、D-二聚體持續(xù)升高等均提示預(yù)后不良。筆者發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞/淋巴細胞比例(N/L)≥3.13以及年齡超過50歲是患者進展為重癥病例的早期預(yù)警指標(biāo)。

依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[18]及《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》[25]結(jié)合最新臨床研究，提出COVID-19普通型患者重癥化的臨床預(yù)警指標(biāo)：①老年(年齡>65歲)；②伴有合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病等；③外周血淋巴細胞進行性下降，CD4+T淋巴細胞數(shù)<250/μL；④外周血炎性反應(yīng)因子，例如IL-6、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等進行性上升；⑤乳酸進行性升高，乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)>2倍正常值上限；⑥肺內(nèi)病變在2～3 d內(nèi)明顯進展>50%；⑦代謝性堿中毒；⑧序貫器官功能衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)高；⑨入院時D-二聚體水平>1 mg/L等是重型的危險因素[18, 25]。

5 臨床救治方案

5.1 一般治療

包括：①臥床休息；②支持治療：保持能量攝入，保持水電解質(zhì)和酸堿及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；③生命體征的監(jiān)測。

5.2 抗病毒治療

目前尚無治療COVID-19的明確有效的抗病毒藥物。

5.3 抗菌治療

應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。重型及危重型患者如評估存在合并或繼發(fā)細菌、真菌感染時可使用抗菌藥物治療，治療方案制定應(yīng)參考當(dāng)?shù)胤窝琢餍胁W(xué)及細菌和真菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)[18]?？紤]患者存在膿毒癥時，應(yīng)在1 h內(nèi)給予抗菌藥物，后根據(jù)病原學(xué)及臨床表現(xiàn)，降階梯進行治療[7, 18]。

5.4 免疫治療

5.4.1 糖皮質(zhì)激素

目前尚無隨機對照研究證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素治療有效，使用其具有爭議。依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[18]，對于呼吸情況進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎性反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[18]。中低劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能使重癥患者受益[26]。

5.4.2 細胞因子靶向治療

針對細胞因子風(fēng)暴的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。危重型病毒性肺炎患者中多合并細菌或真菌感染，免疫狀態(tài)復(fù)雜，在使用細胞因子拮抗劑時需要高度警惕。

5.4.3 恢復(fù)期血漿治療

恢復(fù)期患者的血漿治療適用于病情進展快、重癥和早期危重癥患者，但療效及安全性尚需進一步的臨床研究證實[27]。

5.4.4 干細胞治療

干細胞臨床治療處于探索性階段?；颊呓邮懿欢嘤?次干細胞輸注，每次輸注劑量為(1～5)×106個細胞/kg，每次間隔時間建議不少于3 d[27]。

5.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

COVID-19屬于中醫(yī)“疫”病，證候要素為“濕、毒、寒、熱、瘀、虛”，濕邪致病特征突出，主要病位在肺、脾。新冠肺炎患者分為潛伏期、疾病期和恢復(fù)期，治療應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合[18, 28]。

在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)辯證思想對患者進行中醫(yī)學(xué)結(jié)合治療效果良好。例如研究[29-30]證實中藥蓮花清瘟可以通過有效抑制病毒復(fù)制，減少宿主細胞的炎性因子釋放，發(fā)揮抗病毒作用。

5.6 臟器功能支持治療

5.6.1 呼吸功能支持

普通氧療：低氧血癥患者應(yīng)立即給予氧療，使脈氧飽和度維持在94%～98%。懷孕患者普通氧療應(yīng)使脈氧飽和度維持在95%以上，有慢性高碳酸血癥病史的患者脈氧飽和度維持在90%～92%。在吸氧流量>10 L/min 條件下, 1～2 h低氧血癥無改善或惡化應(yīng)立即更換其他呼吸支持方式。

經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannula therapy,HFNC)和無創(chuàng)正壓通氣：當(dāng)普通氧療裝置難以糾正急性低氧性呼吸衰竭(150 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg)和(或)呼吸困難時，可以考慮早期HFNC治療。HFNC治療后應(yīng)嚴(yán)密(1～2 h)監(jiān)測療效反應(yīng)，若使用后病情無好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化，或吸入氧濃度超過50%也不能維持SpO2>90%時，應(yīng)及時更換為無創(chuàng)通氣。

對于無氣管插管指征且PaO2/FiO2>150 mmHg的患者，可嘗試應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療觀察1～2 h，若有效則繼續(xù)使用。吸入氧濃度超過60%和(或)呼氣末正壓超過8 cmH2O也不能維持SpO2>90%時，應(yīng)及時更換為有創(chuàng)正壓通氣。

有創(chuàng)正壓通氣：若上述呼吸支持方式難以糾正低氧血癥或出現(xiàn)氣道保護能力差、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況時，應(yīng)立即氣管插管實施有創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)通氣方式無法有效改善患者呼吸功能時，應(yīng)該盡早行氣管插管后進行有創(chuàng)正壓通氣。

(1)小潮氣量通氣：小潮氣量(4～8 mL/kg)和低平臺壓(<30 cmH2O)通氣。

(2)呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)：根據(jù)肺的可復(fù)張性以及血氧分壓滴定PEEP水平。需要注意的是COVID-19病程后期出現(xiàn)肺組織纖維化或機化改變時，建議給予低水平PEEP設(shè)置。

(3)俯臥位通氣：對于常規(guī)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)未能改善氧合的重度ARDS患者，推薦常規(guī)實施俯臥位通氣，且俯臥位通氣時間至少持續(xù)>12 h。

(4)肌肉松弛藥物：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀和人機不協(xié)調(diào)、呼吸驅(qū)動過強導(dǎo)致難以實施小潮氣量通氣時，可以考慮在充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛前提下短期使用肌肉松弛劑(如羅庫溴銨、阿曲庫銨等)。

(5)肺復(fù)張手法(recruitment maneuver, RM)：是主要應(yīng)用于難治性低氧血癥患者的補救措施。RM常用方法包括高水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓(35～40 cmH2O，維持40 s)或壓力控制通氣方法(吸氣壓力為10～15 cmH2O，PEEP為25～30 cmH2O，維持1～2 min)等。

(6)體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)：應(yīng)用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療手段無明顯改善時應(yīng)考慮ECMO治療：早期應(yīng)用ECMO治療ARDS，有利于減少呼吸驅(qū)動，減輕肺部及全身的炎性反應(yīng)，避免肺臟及其他臟器功能嚴(yán)重受損。模式以靜脈-靜脈ECMO(veno-venous ECMO, VV-ECMO)為主。

危重型患者肺部病變較重，部分患者后期會出現(xiàn)肺纖維化，影響肺功能。因此在撤除ECMO，脫離呼吸機的過程需要遵循降階梯的原則，注意監(jiān)測肺部影像學(xué)及肺功能的變化。

5.6.2 腎臟替代及血液凈化治療

COVID-19患者合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的比例為5.1%[31]。缺氧、平均動脈壓過低導(dǎo)致腎灌注不足，感染、藥物等因素可導(dǎo)致直接腎損害。需積極糾正各種因素，減輕腎功能損傷。

血液凈化治療：腎功能損傷嚴(yán)重或全身炎性反應(yīng)較重患者可考慮予以血液凈化治療。相關(guān)技術(shù)包含了腎臟替代治療、血液或血漿灌流、吸附、血漿置換等多種模式。重癥COVID-19患者進行血液凈化治療的目的包括：①清除代謝產(chǎn)物，通過對流、吸附或血漿置換來清除炎性介質(zhì)，從而重塑免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)；②調(diào)控容量水平，有助于維持重癥患者血流動力學(xué)穩(wěn)定；③糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；④輔助控制高熱；⑤與ECMO聯(lián)合，發(fā)揮體外多器官支持的作用。

5.6.3 循環(huán)系統(tǒng)支持

COVID-19的臨床表現(xiàn)主要是呼吸道癥狀，但也極容易導(dǎo)致心臟相關(guān)合并癥。心臟損傷在COVID-19的住院患者中的發(fā)生率為19%，與較高的院內(nèi)病死率相關(guān)[32]。急性心臟損傷、休克和心律失常的發(fā)生率分別為7.2%、8.7%和16.7%，因此，患者需要進入ICU的風(fēng)險顯著增加[19]?；颊吆喜⑿募p傷時，進行無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機通氣的比率增加，并導(dǎo)致病死率升高[33]。

心臟損傷的病因?qū)W似乎是多因素的，包括病毒對心肌的直接損傷、缺氧、低血壓、多度的炎性反應(yīng)、ACE2受體下調(diào)、藥物毒性、內(nèi)源性兒茶酚胺腎上腺素能狀態(tài)改變等[32-33]。

對COVID-19患者的心肌標(biāo)志物水平進行監(jiān)測，并對不同水平下的心肌標(biāo)志物水平進行風(fēng)險評估，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。如有嚴(yán)重心肌受累，可考慮應(yīng)用靜脈-動脈體外膜肺氧合治療。對存在心肌損傷患者出院需進行隨訪，需考慮因心肌損傷導(dǎo)致的心房或心室纖維化而繼發(fā)的心律失常[32]。

5.6.4 營養(yǎng)支持治療

對有營養(yǎng)不良風(fēng)險患者，需要進行營養(yǎng)干預(yù)及營養(yǎng)治療。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應(yīng)在3～7 d內(nèi)逐漸達到目標(biāo)喂養(yǎng)量[27]。國內(nèi)外主流指南[34]中推薦：根據(jù)疾病危重程度，推薦按照20～30 kcal·kg-1·d-1供給并盡快達到目標(biāo)能量。同時需強化蛋白質(zhì)供給，推薦按照1.5～2.0 g·kg-1·d-1(氮0.25～0.33 g·kg-1·d-1)供給，提高支鏈氨基酸供給，促進蛋白的合成。當(dāng)?shù)鞍琢繑z入不足時，建議額外添加蛋白粉。營養(yǎng)治療應(yīng)早期進行，感染性疾病導(dǎo)致患者高代謝狀態(tài)，保證充足的能量及微量元素攝入對危重患者營養(yǎng)物質(zhì)合成、能量供給至關(guān)重要。

5.6.5 抗凝治療

重型、危重型COVID-19患者都具有發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism, VTE)的風(fēng)險，如果沒有禁忌證，均應(yīng)進行VTE的預(yù)防。對低出血風(fēng)險患者，首選低分子肝素皮下注射進行預(yù)防血栓，可應(yīng)用3 000 U或4 000 U(1次/d)；嚴(yán)重腎功能不全患者，可以使用普通肝素，一般情況下5 000 U，皮下注射，2次/d[27]。而對于存在抗凝禁忌證的患者，下肢驅(qū)動按摩泵也有較好的預(yù)防效果，但進行驅(qū)動治療前首先應(yīng)除外下肢血栓，以防止驅(qū)動治療導(dǎo)致血栓脫落。

6 小結(jié)及展望

新型冠狀病毒肺炎在全球范圍內(nèi)肆虐蔓延，嚴(yán)重威脅人類的健康及安全。對輕型及普通型患者主要是對癥支持治療，防止這類患者進展為重型及危重型。危重型新冠肺炎患者的診療難度較大，同時也是降低病死率的關(guān)鍵。結(jié)合國內(nèi)外危重型新冠肺炎診治經(jīng)驗，早期診斷，早期治療，控制好繼發(fā)感染的同時做好臟器功能支持至關(guān)重要，等待各臟器逐漸恢復(fù)功能。根據(jù)目前國內(nèi)外的情況，下一步研究重點應(yīng)包括：SARS-CoV-2的生物學(xué)特性、變異演化、感染途徑的研究；SARS-CoV-2致病機制研究；COVID-19患者從輕癥轉(zhuǎn)為重癥、危重癥的危險因素，患者死亡的危險因素及相關(guān)預(yù)警模型的研究。隨著新的治療手段的出現(xiàn)及疫苗的研制，危重型新冠肺炎診治必然會迎來新的曙光。