丁晨云 雷運(yùn)貴

作者單位：212300 江蘇省鎮(zhèn)江市，丹陽(yáng)市中醫(yī)院腦病科

1 病歷資料

病人男性，64 歲，因“左肢不利2 月，右肢不利10 d”于2017-01-29 入院。 病人2016-11-24 突發(fā)左手端碗不穩(wěn)，于市人民醫(yī)院查頭顱MRI 陰性，考慮缺血性腦血管病，予以抗PLT 聚集等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，2016-12-04 出現(xiàn)左下肢活動(dòng)不利，言語欠清，復(fù)查頭顱MRI陰性，仍予以抗PLT 等治療，癥狀緩解。 2017-01-28 癥狀加重，并出現(xiàn)右肢乏力，行走不穩(wěn)，飲水嗆咳，遂至我院進(jìn)一步住院檢查。 發(fā)病前病人無感染史，平素?zé)o寵物飼養(yǎng)史，家族中無類似病史。

既往有高血壓病史，否認(rèn)DM、心臟病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，有輸血史，無外傷及中毒史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，否認(rèn)冶游及性病史，少量煙酒史。

入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神稍萎，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，吟詩(shī)樣語言，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，光敏，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，聽力正常，懸雍垂稍左偏，軟腭上抬可，咽反射遲鈍，四肢肌力5 級(jí)，四肢肌張力偏低，腱反射(＋＋)，左側(cè)偏身痛覺減退，雙側(cè)巴氏征(－)，雙側(cè)霍夫曼征(－)。 雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)均(＋)，閉目難立征(＋)，寬基步態(tài)，腦膜刺激征(－)。

輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、甲狀腺功能、乙肝兩對(duì)半，HIV 抗體、梅毒抗體、男性腫瘤標(biāo)志物均正常。 腦脊液壓力、常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)均正常。 上腹部B 超示：肝囊腫；膽囊息肉樣變。 胸部CT：(1)兩肺炎性變；(2)肝囊腫可能。 頭顱MRI＋MRA 無特殊。

入院后經(jīng)初步分析，病人老年男性，亞急性病程，以雙側(cè)共濟(jì)失調(diào)伴延髓受損為特征，定位雙側(cè)小腦、延髓病變，定性考慮變性病可能。 2017-02-04 轉(zhuǎn)外地某醫(yī)院住院，復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化正常。 免疫學(xué)檢查：IgG 為26.4 mg/L，IgM 為0.3 mg/L，IgA 2.1 mg/L。頭顱MRI 平掃＋增強(qiáng)：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)額葉少許腔隙灶；兩側(cè)頸動(dòng)脈鞘旁淋巴結(jié)稍腫大。 根據(jù)病史及檢查結(jié)果，排除了腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、中樞感染、中毒，及遺傳性、酒精性共濟(jì)失調(diào)等病因，遂臨床診斷為亞急性小腦變性；予以甲強(qiáng)龍沖擊治療后好轉(zhuǎn)，并囑定期復(fù)查腫瘤指標(biāo)。 2 個(gè)月后病人激素減量，再次出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，于2017-06-29 入我院，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，語言不清，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，光敏，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，聽力正常，懸雍垂稍左偏，軟腭上抬可，咽反射遲鈍，左側(cè)肌力5 級(jí)-，右側(cè)肌力5 級(jí)，雙側(cè)肌張力減低，感覺、腱反射正常，病理征(－)，雙側(cè)共濟(jì)減退，閉目難立征(＋)。 肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高＞10 倍；腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)199、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19 片段(CYFRA21-1)、鐵蛋白(FERR)均升高＞10 倍，總前列腺特異性抗原(TPSA)、游離前列腺特異性抗原(FPSA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125 正常。 胸部CT＋上腹部CT 示：(1)左肺門占位，兩肺散在少許炎性變，縱膈淋巴結(jié)稍增大；(2)第2胸椎左側(cè)及右側(cè)部分肋骨髓腔內(nèi)局限性密度增高；(3)肝內(nèi)多發(fā)低密度灶；(4)脾區(qū)類圓形軟組織密度影。 診 斷： 肺 癌 多 發(fā) 轉(zhuǎn) 移， 副 腫 瘤 綜 合 征(paraneoplastic neurological syndromes， PNS)。 2017-07-22 病人死亡。

2 討論

自身免疫性腦炎從廣義上可分為兩類，一類是經(jīng)典的副腫瘤性疾病，另一類是抗神經(jīng)元自身抗體相關(guān)的自身免疫性疾?。郦M義的自身免疫性腦炎(AE)］。兩者的靶抗原有異，前者為神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原，通過細(xì)胞免疫反應(yīng)引起不可逆的神經(jīng)元損害，對(duì)免疫治療效果差［1］；后者為抗神經(jīng)元表面受體或突觸蛋白，通過體液免疫反應(yīng)，引起相對(duì)可逆性的神經(jīng)元功能障礙，對(duì)免疫治療效果好［2］。

副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)也稱亞急性小腦變性，是累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最多見的PNS，可以并發(fā)各種惡性腫瘤。 近年研究發(fā)現(xiàn)，其病理機(jī)制是機(jī)體產(chǎn)生抗體對(duì)原發(fā)腫瘤的免疫應(yīng)答，從而產(chǎn)生小腦變性［3］。 病理組織學(xué)特征是小腦皮質(zhì)彌漫性變性，蒲肯野細(xì)胞大量減少，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯［4］。 臨床多見于成年人，病情進(jìn)行性加重，多數(shù)在發(fā)現(xiàn)腫瘤之前有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，主要表現(xiàn)為小腦受累，部分累及腦干，少數(shù)有情感、智能或精神障礙。 目前臨床發(fā)現(xiàn)的副腫瘤抗體如抗Hu 抗體、抗Yo 抗體等，可用于早期腫瘤診斷及預(yù)后判斷，但副腫瘤抗體與腫瘤的臨床表現(xiàn)及種類并非對(duì)應(yīng)關(guān)系［5］。另外有文獻(xiàn)研究了18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET 全身顯像，其能夠較準(zhǔn)確的診斷PNS，有助于及早發(fā)現(xiàn)潛在的惡性腫瘤［6］。

臨床上，基層臨床醫(yī)師對(duì)副腫瘤性疾病的誤診遲診不在少數(shù)。 燕蘭云等［7］曾報(bào)道1 例先后誤診為Mille-Fisher 綜合征和Wernicke 腦病的亞急性小腦炎。本例病人首發(fā)表現(xiàn)為卒中樣癥狀而被誤診為缺血性腦血管病，2 個(gè)月后病情加重，臨床診斷為亞急性小腦變性，7 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。 回顧分析，病人亞急性起病，以共濟(jì)失調(diào)及延髓癥狀為主，2 次頭顱MRI 均無特殊，不支持血管??；無感染史、中毒史、家族遺傳史、飲酒過量史，傳染病指標(biāo)陰性，腦脊液檢查陰性，可排除中樞感染、中毒、遺傳性、酒精性共濟(jì)失調(diào)病因。 頭顱MRI 未發(fā)現(xiàn)占位性病變，腫瘤指標(biāo)正常，排除顱內(nèi)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。 定性考慮變性疾病，鑒別診斷還需考慮以下疾病。

(1)橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)：OPCA 是以腦橋及小腦萎縮為病理特點(diǎn)，以小腦性共濟(jì)失調(diào)為特征的進(jìn)行性變性疾病。 多于50 歲左右起病，散發(fā)型多見，男女均可患病，進(jìn)展緩慢，平均病程5 ～6 年，除小腦損害外，可有多系統(tǒng)受累，如PD 綜合征、錐體束征、自主神經(jīng)損害。 CT 或MRI 顯示小腦和腦干萎縮。 MRI 腦干十字征分6 期，早期可正常或表現(xiàn)為腦橋淺縱線，晚期方可見十字征［8］。 本例病人病程短，病情進(jìn)展較快，頭顱MRI 顯示小腦及腦干均萎縮不明顯，OPCA 證據(jù)支持不足。

(2)Bingswanger 病(BD)：表現(xiàn)為大腦半球白質(zhì)彌漫性脫髓鞘性病理改變，是以慢性高血壓、皮質(zhì)下白質(zhì)變性、癡呆等為特征的綜合征。 臨床表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、球麻痹、尿失禁、癡呆、精神行為異常等。 典型的影像表現(xiàn)為腦萎縮、白質(zhì)疏松和腔隙性腦梗死。 本例病人有高血壓病史，但頭顱MRI 無半卵圓中心及腦室旁深部白質(zhì)的異常信號(hào)，可排除。

通過本案回顧學(xué)習(xí)，因此類疾病早期易誤診漏診，提示我們對(duì)考慮診斷為PCD 的病人需保持警戒心，定期復(fù)查腫瘤指標(biāo)，盡可能檢查特異性自身免疫性抗體及行PET 檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。