楊光照 汪宇

作者單位：110016 遼寧省沈陽市，中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部（楊光照）；110042 遼寧省沈陽市，中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院藥劑科（汪宇）

隨著老年醫(yī)學研究的快速發(fā)展，老年人骨骼肌減少癥(肌少癥)越來越受到學者的關注。 肌少癥是老年人衰弱的表現之一。 1989 年Rosenberg［1］首次提出肌少癥的概念。 近年來，國際上統(tǒng)一把“進行性和普遍性的骨骼肌容積減少、肌肉力量下降伴隨軀體失能、生活質量下降和死亡等不良事件風險增加的綜合征”定義為肌少癥。 因為肌少癥嚴重影響著老年人的健康和生活質量，近幾年，國內外老年醫(yī)學工作者開展了大量深入的研究工作。

COPD 是我國常見的慢性疾病之一，是一種可防可治的疾病，有顯著的肺外作用，這種肺外作用可加重疾病的嚴重度。 增齡是COPD 的獨立易患因素，老年群體中COPD 發(fā)病率更高。 相對于青壯年病人，老年COPD 病人死亡率更高，嚴重影響老年人的健康和生活質量，造成家庭和社會沉重的經濟負擔，目前仍是我國老年人慢性疾病的重點防治疾病。

1 老年COPD 與肌少癥的關系

COPD 病人除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常常合并全身癥狀，如：骨骼肌減少與功能障礙，骨質疏松癥以及肺心病等疾病，其中，最為突出的是肌少癥。 近年來，許多文獻報道了老年COPD 病人合并肌少癥的現象，而且患病率不低，有學者認為肌少癥是COPD 的主要并發(fā)癥之一。 流行病學研究結果顯示，COPD 病人更易罹患肌少癥，亞洲65 歲及以上老年人群肌少癥的患病率為4.1%～11.5%［2］。 而COPD 病人中肌少癥的患病率可達15%～40%［3］。 另外，肌少癥是肺功能惡化及不良預后的危險因素。 肌肉質量和功能的評價有助于COPD 的分型。 將肌肉質量和功能的評價納入到COPD 病人的綜合評估，有助于對COPD 病人進行精準治療和管理。

肌少癥和COPD 是老年人群中高發(fā)的兩種慢性疾病，均屬增齡性疾病，二者在疾病發(fā)展的進程中相互影響，相互加重。 肌少癥不僅會導致COPD 病人運動耐量和生活質量下降，還與COPD 病人肺功能惡化相關，是增加COPD 病死率的獨立危險因素［4］。 合并肌少癥的老年COPD 病人，生活質量下降得更為明顯，進而帶來住院率增加以及病人死亡風險增高，均提示病人的預后不佳。 因此，關注老年COPD 合并肌少癥對防治病人早期失能、改善結局有著非常重要的意義。

2 老年COPD 合并肌少癥的病理生理機制

COPD 合并肌少癥的病理生理機制較復雜，多種機制參與其中，其核心是肌肉的合成代謝減少、分解代謝增加。 肌少癥的促發(fā)因素主要包括炎癥反應、氧化應激、神經肌肉功能減退、蛋白質攝入不足及合成與分解失衡、激素的使用等。 而COPD 病人肌少癥的發(fā)生除與以上因素相關外，還可能與長期缺氧、生長因子信號通路受損、口服糖皮質激素、肌肉廢用以及吸煙等因素相關。 COPD 病人肌少癥的發(fā)生機制概括如下。

2.1 炎癥反應 COPD 本身為慢性氣道炎癥性疾病，會引起全身性的炎癥反應，全身性的炎癥反應也是造成肌少癥的原因之一。 疾病過程中長期存在活躍的炎癥因子，如CRP、TNF、IL-6、IL-8 等，促進了骨骼肌蛋白質的分解代謝，減少合成蛋白的反應，造成骨骼肌損耗，從而使病人合并肌少癥［5］。 另外，控制不佳的COPD 病人，體內處于更加強烈的系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，這種強炎癥狀態(tài)使得機體分解代謝更加明顯，肌肉消耗更為顯著。

2.2 慢性缺氧 COPD 病人由于進行性的氣流受限，常處于機體慢性缺氧的狀態(tài)。 低氧除可以損傷肺功能外，還與許多肺外的全身性不良后果有關，包括骨骼肌損傷、心腦血管疾病等。 由于病人有著較高的能量消耗，長期慢性缺氧的狀態(tài)作用于機體，促使肌肉組織代謝失衡，加速肌肉的分解及消耗，最終導致肌少癥的發(fā)生［6］。

2.3 能量代謝紊亂 COPD 病人處于高代謝狀態(tài)，系統(tǒng)性炎癥增強是導致COPD 靜息能量消耗升高的主要因素，COPD 病人肌肉的凈分解狀態(tài)可能由能量消耗和供應的不平衡引起。 同時，活動和飲食誘導的能量消耗也相應增加。 另外，可能是由于煙草中尼古丁的作用、呼吸困難以及抑郁等原因引起食欲下降，導致COPD 病人的能量攝入減少，加重了能量代謝紊亂，導致肌肉合成代謝減少［7］。

2.4 其他 氧化應激反應、激素的使用、吸煙等因素從不同的角度影響骨骼肌的分解代謝，加快骨骼肌消耗。 氧化應激反應可抑制鈉鉀泵的活動，降低肌球蛋白ATP 酶活性，導致骨骼肌收縮力下降。

以上各種機制的作用并不是獨立存在的，彼此之間相互協同作用，阻礙骨骼肌細胞增生，促使骨骼肌蛋白分解代謝，加快骨骼肌消耗進程。 而且，當病人骨骼肌消耗到一定程度時，骨骼肌肌力、耐力亦會下降，導致肌少癥發(fā)生。 最終導致病人生活質量下降，死亡風險顯著提高。

3 老年COPD 合并肌少癥的臨床特征及診斷

COPD 病人的臨床特征：持續(xù)的氣流受限和慢性的呼吸道癥狀，全身表現為身體活動受限、步態(tài)緩慢、耐力差、整個機體處于衰弱狀態(tài)。 COPD 的診斷并不難，持續(xù)存在的氣流受限是診斷COPD 的必備條件，即：明確存在持續(xù)的氣流受限， FEV1/FVC＜70%，排除其他疾病后可確診為COPD。 根據FEV1%pred 可將COPD 分為輕度、中度、重度和極重度。

肌少癥的臨床特征：是一組與增齡相關、進行性、全身肌量減少、肌強度下降或肌肉生理功能減退的綜合征［8］。 建議我國人群采用2016 年亞洲肌少癥工作組織共識(AWGS)的診斷標準，包括骨骼肌質量、肌力及骨骼肌功能。 (1)骨骼肌質量：四肢骨骼肌質量指數(ASMI)男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2；或生物電阻抗機體成分分析儀測定ASMI，男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2。 (2)骨骼肌力量：男性握力＜26 kg，女性握力＜18 kg。 (3)骨骼肌功能：步速＜0.8 m/s。符合肌量標準加上肌力/肌肉生理功能標準，即可診斷肌少癥［9］。 根據病情進展情況肌少癥可分為3 期：一期為肌少癥前期，僅表現為肌肉量減少；二期為肌少癥期，表現為肌量減少，伴肌力下降或肌肉生理功能減退；三期為嚴重肌少癥期，表現為肌量嚴重減少，伴肌力下降和肌肉生理功能減退［10］。

4 老年COPD 合并肌少癥的干預

目前COPD 合并肌少癥尚無特效藥物，因此，其治療策略首選方案是運動干預和營養(yǎng)干預。 早認識、早發(fā)現、早干預也是治療的重要手段，要改善生活方式，做好疾病預防。 目前認為，通過合理的康復訓練和營養(yǎng)管理，肌少癥是可以防治，甚至可以逆轉的，這需要結合病人個體情況進行運動訓練、健康教育、優(yōu)化藥物治療等個體化綜合管理。 干預策略還包括：戒煙，避免高脂、高糖飲食，保證充足的睡眠等等。

4.1 運動干預 有效的運動可以激活與蛋白質合成相關的分子，減弱甚至逆轉肌肉萎縮的過程，同時起到抗炎和抗氧化作用。 研究已經證明，運動可以提高神經傳導速度，使肌肉的體積和力量的喪失減少，減少蛋白質分解，促進肌肉蛋白的合成。 目前認為有氧運動、耐力訓練、阻抗運動是改善病人肌肉癥狀的最佳方法，均可以增加肌少癥病人的肌肉力量和肌力。 運動干預的策略包括四肢的被動運動、主動運動、抗阻運動干預；呼吸肌的呼氣、吸氣運動訓練。 被動運動包括四肢肌肉群和關節(jié)的被動鍛煉。 也可以借助醫(yī)療康復器材對其四肢關節(jié)進行功能訓練。 抗阻運動可以增加骨骼肌的質量和力量，增加老年人的基礎代謝率，提高蛋白合成速率，進而修復骨骼肌。 使病人的肌量、肌力及肌肉功能得到明顯的改善［11］。

4.2 營養(yǎng)干預 營養(yǎng)不良可能是COPD 病人合并肌少癥的關鍵促發(fā)因素。 能量攝入是機體代謝平衡的主要決定因素，是COPD 病人整體疾病管理的重要組分。 充分的熱量攝入能夠顯著增加體質量和肌肉力量，改善生活質量。 通過增加優(yōu)質蛋白的補充，如乳清蛋白，結合適當鍛煉，可以使肌肉的合成增加、分解減少，提高肌肉力量。 國際上推薦按體質量攝入 1.0 ～1.5 g/(kg·d)蛋白質，但大部分老年人未達標。 而且此類病人的消化吸收功能障礙，導致蛋白質的攝入和利用均不足，更應引起重視。

4.3 藥物干預 有學者應用睪酮和脫氫表雄酮(DHEA)治療肌少癥，但結果尚無定論，即便有定論，由于COPD 合并肌少癥病人的病情特殊性，應考慮其安全性，慎重選擇。 有研究表明，必需氨基酸的補充，例如亮氨酸，可以促進骨骼肌蛋白的合成。 β-羥基-β-甲基丁酸酯(HMB)作為亮氨酸及其酮酸α-酮異丙酸鹽的代謝產物，被認為有助于增加老年人肌肉質量，以及改善部分肌肉功能和身體機能參數［12］。 活性維生素D 的補充可以促進成肌細胞的分化和肌肉量的增加，延緩肌少癥的發(fā)生。 隨著對肌少癥認識的深入，藥物治療也在探索中。 新型的、針對性藥物的出現可能為COPD 和肌少癥的治療提供新的前景。

綜上所述，肌少癥與COPD 存在密切關系，COPD病人更易出現肌肉質量和功能的下降而罹患肌少癥；而肌少癥則進一步加劇了COPD 病人肺功能的惡化及不良預后。 對兩者相關性的發(fā)病機制和影響因素的研究目前仍處在探索階段，尚需開展更多的臨床試驗和基礎研究。 應對COPD 病人進行肌少癥的早期篩查，以及盡早進行康復鍛煉和營養(yǎng)干預，延緩疾病進展，避免COPD 與肌少癥相互加劇的惡性循環(huán)。