宋劍楠 張翔翔 張世革

作者單位：210024 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生是男性常見(jiàn)疾病，且患病率與病人年齡呈正相關(guān)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，70 歲男性患病率已達(dá)到70%。 前列腺增生的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱梗阻、尿潴留、排尿困難等。 目前，前列腺增生在藥物治療無(wú)效的情況下，多行以微創(chuàng)手術(shù)為主的外科治療，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)［1］。 但這些手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高齡老人或者不能耐受全身麻醉的病人無(wú)法接受手術(shù)，同時(shí)這些手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)師的要求較高，故而并非適用于所有有外科治療指征的前列腺增生病人。 自Fabian［2］于1980 年提出金屬支架用于治療前列腺增生后，其便成為治療前列腺增生的眾多手段之一。 經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用，先后有多種金屬支架上市并應(yīng)用于治療，本文通過(guò)對(duì)幾種較為典型的支架治療方法及效果的多中心研究進(jìn)行分析、對(duì)比，對(duì)支架植入手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 前列腺支架植入術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或開放手術(shù)仍是臨床上經(jīng)保守治療無(wú)效的前列腺增生病人外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 但根據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%～15%的病人因嚴(yán)重合并癥而不能選擇上述手術(shù)治療［3］。 研究證明，在手術(shù)過(guò)程中，因損傷前列腺外科包膜，可使灌注液經(jīng)靜脈血管進(jìn)入體循環(huán)，從而使心臟的容量負(fù)荷加重，且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，循環(huán)負(fù)荷越重，發(fā)生電切綜合征的概率越高。 對(duì)于高齡、合并心腦血管疾病病人，電切綜合征所導(dǎo)致的急性心衰、肺水腫及腦水腫嚴(yán)重威脅手術(shù)病人的生命安全。 Armiage 等［4］認(rèn)為前列腺支架植入術(shù)的適應(yīng)證為：因前列腺增生所致的尿潴留、尿道梗阻，以及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人，高齡老人和不愿接受電切手術(shù)、有麻醉禁忌的病人。 但前列腺支架植入術(shù)對(duì)下列情況者應(yīng)慎重或禁忌：(1)中葉增生突入膀胱較嚴(yán)重者；(2)膀胱結(jié)石；(3)膀胱腫瘤；(4)神經(jīng)源性膀胱；(5)前尿道狹窄；(6)急性泌尿系統(tǒng)感染，在感染控制之前不建議手術(shù)。

2 金屬支架在前列腺增生支架植入術(shù)中的具體應(yīng)用

2.1 全金屬網(wǎng)狀支架 全金屬網(wǎng)狀支架是最早上市應(yīng)用于前列腺增生治療的產(chǎn)品，屬于第一代前列腺金屬支架，該種支架我國(guó)也有生產(chǎn)，臨床使用樣本量較大。 其采用鎳鈦合金，支架具有金屬記憶功能，在40℃的水中可自動(dòng)膨脹成設(shè)計(jì)要求的外形。 手術(shù)中，術(shù)前根據(jù)實(shí)際情況選擇適合前列腺尿道長(zhǎng)度的支架。病人取截石位，采用尿道黏膜表面麻醉，術(shù)者將支架安放在支架置入器上，經(jīng)膀胱鏡進(jìn)入尿道，在距尿道內(nèi)口約0.5 cm 處將網(wǎng)狀支架放置于前列腺尿道部，保持支架位于預(yù)定位置不變。 退出置入器后，立即用40℃生理鹽水緩慢灌注尿道，支架受熱膨脹并固定于前列腺尿道部。 該型支架由于采用大管徑網(wǎng)格狀支架體設(shè)計(jì)，可耐受較強(qiáng)的壓力，同時(shí)前列腺尿道部上皮細(xì)胞可穿過(guò)網(wǎng)眼生長(zhǎng)覆蓋支架，從而固定支架，且不易刮傷和夾傷組織。 該型支架植入術(shù)操作簡(jiǎn)便、醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，局麻下即可進(jìn)行，對(duì)病人的身體條件要求較低，創(chuàng)傷小，而且可重復(fù)操作，術(shù)后短期內(nèi)病人即可自行排尿。 但由于各種因素的影響，該型金屬支架植入后可能會(huì)伴發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，如鑄型結(jié)石，從而導(dǎo)致再次排尿困難或尿潴留［5-6］。 同時(shí)該型支架存在上皮化現(xiàn)象，即支架植入后6 ～12 個(gè)月內(nèi)，支架內(nèi)被覆尿道上皮細(xì)胞。 適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜增生有利于防止支架內(nèi)表面結(jié)晶形成并可以固定支架，防止支架移位脫入膀胱。 然而過(guò)度的內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔減小，再次造成尿流量減少，同時(shí)內(nèi)膜覆蓋支架后較難取出［7］。 另外，由于沒(méi)有有效的固定裝置，該型支架存在一定的術(shù)后早期支架移位風(fēng)險(xiǎn)［8］。 根據(jù)國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于金屬網(wǎng)狀支架治療100 例前列腺增生及前列腺癌病人的報(bào)道，經(jīng)過(guò)35～100 個(gè)月的隨訪，其綜合病人滿意度及功能狀態(tài)，總成功率為65%，支架移位及并發(fā)結(jié)石是治療失敗的主要原因［9］。

2.2 丹麥Memokath 螺旋熱膨脹前列腺金屬支架 該型支架于1996 年上市，屬于溫控金屬支架。 該型支架同樣可采用局部麻醉植入，病人取平臥位或截石位，術(shù)者直視下經(jīng)尿道外口置入膀胱軟鏡，測(cè)量前列腺尿道部長(zhǎng)度。 操作方法為：采用膀胱軟鏡沿尿道上行至膀胱頸口，助手在尿道外口處膀胱軟鏡上做標(biāo)記，隨后術(shù)者退鏡至精阜與尿道外括約肌之間，助手再在尿道外口處做第二夾標(biāo)記，兩處標(biāo)記夾之間的距離即為前列腺尿道部的長(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)量的前列腺尿道部長(zhǎng)度選擇相應(yīng)型號(hào)的支架。 該型支架表面無(wú)膜覆蓋，但其設(shè)計(jì)的緊密螺旋結(jié)構(gòu)使尿道上皮細(xì)胞不易長(zhǎng)入支架體。 第一代Memokath 支架較硬，術(shù)后病人有明顯不適感。 目前上市的第二代Memokath 支架的螺旋設(shè)計(jì)更符合人體尿道的生理彎曲度和自然曲線，在體溫下支架作用于尿道壁的壓力更為均勻，可避免尿道局部缺血，同時(shí)改良的膨大狀支架末端具有更好的錨定作用；同時(shí)第二代支架表面添加的生物涂層能更好地抑制組織細(xì)胞長(zhǎng)入支架內(nèi)，便于術(shù)后遠(yuǎn)期支架的取出。 該型支架已在國(guó)外普遍應(yīng)用，Perry 等［10］在1993 ～2002 年間對(duì)211 例病人行該型支架的植入手術(shù)，并隨訪8 年。 隨訪病人術(shù)前平均國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分為20.3分，術(shù)后3 個(gè)月降至8.2 分并保持穩(wěn)定。 該型支架植入手術(shù)并發(fā)癥同之前的其他類型支架大致相同，主要包括支架移位、尿潴留、尿失禁、感染和結(jié)石。 Bozkurt等［11］對(duì)29 例高危麻醉風(fēng)險(xiǎn)的病人植入該型支架，術(shù)后隨訪1 年，最大尿流率從6.2 mL/s 提升至17.8 mL/s，術(shù)后5 年最大尿流率仍保持在17.1 mL/s；術(shù)后1 年排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響指數(shù)從5.1 降至0.9，術(shù)后5 年影響指數(shù)仍保持在1.0。 Kimata 等［12］對(duì)37 例需長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿管的老年病人使用該型支架植入作為替代治療，平均隨訪33 個(gè)月。 術(shù)后統(tǒng)計(jì)顯示，76.4%的病人術(shù)后殘余尿少于50 mL，52%的病人膿尿明顯改善。 該研究還發(fā)現(xiàn)，前列腺體積過(guò)小是造成支架移位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 Skydsgaard Schou-Jensen 等［13］經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，植入術(shù)后需要取出支架的主要原因包括支架移位、難以控制的尿路感染、尿失禁和尿潴留。Barber 等［14］完成了93 例支架取出，平均手術(shù)時(shí)間僅為11 min，90%在局麻或無(wú)麻醉下完成，病人無(wú)不適。作為溫控金屬支架，如因各種因素需取出支架時(shí)，只需經(jīng)膀胱鏡下向尿道注入0℃的冰水，鎳鈦合金支架即會(huì)因溫度降低而變軟收縮，然后用異物鉗夾住支架螺旋末端即可取出。 目前丹麥產(chǎn)支架在我國(guó)臨床應(yīng)用尚未普及，公開發(fā)表的文獻(xiàn)較少，上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早使用該型支架的單位之一。 根據(jù)公開報(bào)道，在該單位行此型支架植入術(shù)的病人術(shù)后1 周復(fù)查殘余尿陰性，最大尿流率為14 mL/s，IPSS 為12 分，無(wú)不適主訴。 2 例病人均未出現(xiàn)尿失禁、尿路感染等并發(fā)癥，病人術(shù)后可完成性生活，其操作簡(jiǎn)便、安全、療效確切，但遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察［15］。

2.3 Allium 金屬支架 Allium 金屬支架由鎳鈦合金作為原材料，該型金屬支架具有超強(qiáng)的彈性和柔韌性，同時(shí)鑒于早期金屬支架可被尿道內(nèi)上皮組織細(xì)胞覆蓋造成無(wú)法取出的情況，該型金屬支架具有特制的高分子共聚化合物制成的膜覆蓋，該層膜可有效阻止人體組織覆蓋于支架體，同時(shí)也可較好地防止結(jié)石形成［16］。 該型支架的植入方式與前述2 種支架相同，支架切面為三角形，內(nèi)腔徑向力均勻，口徑大，可用于所有類型的前列腺尿道部狹窄所致的梗阻，其獨(dú)特的形狀設(shè)計(jì)使組織不易推移，減少了尿道激惹癥狀，且具有與其他環(huán)形支架同樣的擴(kuò)張效果。 三角形的高、低徑向力可使支架與前列腺尿道部完全契合，保證尿流的通暢，不會(huì)影響自主排尿機(jī)制。 為防止支架移位，支架通過(guò)導(dǎo)線錨定在球部尿道，可長(zhǎng)期放置并易取出。 該型支架已于2018 年在我國(guó)注冊(cè)進(jìn)入臨床應(yīng)用，因應(yīng)用時(shí)間較短，故國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)暫無(wú)臨床應(yīng)用的報(bào)道。 Yildiz等［16］對(duì)51 例平均年齡73 歲植入該型支架的前列腺增生病人進(jìn)行為期1 年的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前病人IPSS 評(píng)分均為22 分以上，平均尿流率5 mL/s，術(shù)后1年大部分病人IPSS 評(píng)分從26.4 分降至7.7 分，平均尿流率為16 mL/s。 有2 例病人分別在支架植入后1個(gè)月及2 個(gè)月行手術(shù)移除支架，原因分別為感染和血尿。 其余49 例病人無(wú)支架移位，無(wú)明顯影響生活的不適感，其中18%的病人(9 例)有輕度疼痛，9.8%的病人(5 例)在術(shù)后出現(xiàn)感染。 總體上看，該型支架術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小，且并發(fā)癥較輕，安全性較高。

3 金屬支架植入的術(shù)后并發(fā)癥

綜合上述幾種臨床上應(yīng)用較多的金屬支架，其共同的術(shù)后并發(fā)癥主要有血尿、疼痛感、結(jié)石附著、尿潴留、尿失禁、支架移位［17］。 其中尿潴留主要是由于支架附著處的上皮組織長(zhǎng)入支架腔內(nèi)，造成支架管腔狹窄阻塞尿道；尿失禁的大部分原因是支架長(zhǎng)度選擇不當(dāng)，對(duì)尿道括約肌造成影響；結(jié)石附著于支架主要是支架本身的異物性，故目前支架多選擇高純度鎳鈦合金，并普遍在支架體噴涂高分子共聚物用來(lái)限制過(guò)多的上皮組織附著，以防止支架上皮化，同時(shí)盡可能防止結(jié)石附著、支架鈣化。 Allium 和Memokath 支架分別設(shè)計(jì)有錨定裝置和末端螺旋膨大，這樣可以有效防止支架移位進(jìn)入膀胱，其相對(duì)于早期金屬支架單純通過(guò)上皮組織附著固定支架的固定效果更好。 目前幾種支架對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的血尿和尿道疼痛感無(wú)法做到完全消除，嚴(yán)重者甚至需手術(shù)取出支架；但發(fā)生率較低，且癥狀不重者可長(zhǎng)期攜帶支架，這在臨床實(shí)際應(yīng)用中是可接受的。隨著支架材料的改進(jìn)，血尿、尿失禁及疼痛不適感等癥狀發(fā)生率正在減少。

隨著老齡化人口的日益增加，男性高齡病人的前列腺增生發(fā)病率將逐年增高。 盡管經(jīng)尿道前列腺電切、等離子切除、鈥激光剜除仍是前列腺增生治療的首選外科治療手段，但高齡病人手術(shù)適應(yīng)證范圍更窄，麻醉禁忌證更多，所以金屬支架植入給泌尿外科醫(yī)師提供了一個(gè)相對(duì)安全性更高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小的有效治療方法。 且隨著分子材料學(xué)的進(jìn)步，金屬支架材料的不斷改進(jìn)，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率正在逐漸下降。 綜上所述，筆者認(rèn)為前列腺金屬支架植入可以作為高齡老年人治療下尿路梗阻的有效手段，該種治療方式將有一個(gè)廣闊的發(fā)展前景。