林賽清

（福建省閩清總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 福州 350800）

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine contraceptive device，IUD）是一種可靠性高、經(jīng)濟性好的避孕方式，且可通過取環(huán)操作恢復受孕能力，因此受到廣大婦女的青睞[1]。我國由于計劃生育政策的影響，在過去的幾十年中，婦女的宮內(nèi)節(jié)育器使用率較高，但隨著計劃生育政策的改變，許多家庭出于二胎的需求以及盆腔超聲的廣泛應用等原因，許多婦女的取環(huán)需求日益增多[2]。在上環(huán)后，IUD 隨著時間的流逝，可能出現(xiàn)移位、變形甚至是損壞、嵌頓等，導致取環(huán)的難度較大。常規(guī)的取環(huán)方法僅憑超聲和手感，對IUD 的位置信息獲取較差，時常出現(xiàn)難以取環(huán)的困境[3]。部分婦女甚至經(jīng)2～3次的常規(guī)取環(huán)操作也不能成功取下，嚴重影響到患者的備孕計劃和心理狀態(tài)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，目前對于常規(guī)取環(huán)方法失敗的婦女，可借助宮腔鏡等腔鏡，準確定位IUD，從而更為容易的取環(huán)。本次研究以我院收治的80例取環(huán)婦女為研究對象，探究宮腔鏡在常規(guī)取環(huán)方法失敗者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 本次研究對象選自2016年10月-2019年10月我院接收的80例常規(guī)方法取出IUD 失敗者，其年齡25～65歲，平均年齡（36.55±9.02）歲；上環(huán)時間2月～22年；絕經(jīng)前婦女71例，絕經(jīng)后婦女9例。所有參與研究的對象，均在我院或者外院進行1～4次不等的常規(guī)取環(huán)（取環(huán)器或取環(huán)鉤取環(huán)）均失敗，考慮到研究對象的自我意愿和取環(huán)實際情況，改行宮腔鏡取環(huán)。本次研究所有對象，均知情本次研究，自愿簽署知情同意書。

二、方法 1.準備工作 對患者進行婦科檢查和病史詢問，明確其手術指征，排除禁忌癥：如查心電圖，白帶常規(guī)，血、尿常規(guī)，凝血試驗。如急性炎癥需先抗炎治療，服用“阿司匹林”等抗凝血藥物者，需停藥1 周后等時機合適后再擇期手術。術前復查盆腔彩超，了解IUD 的位置、類型。囑其術前2～4h 禁食，術前30min 注射25mg 雙氯芬酸鈉利多卡因[規(guī)格：每瓶含雙氯芬酸鈉75mg 與鹽酸利多卡因（以利多卡因計）20mg]?；蛘邇H用基藥1%的鹽酸利多卡因5～10mL 宮頸注射。

2.取環(huán)方法 未絕經(jīng)的婦女宮腔鏡的手術時間為經(jīng)后3～7d（絕經(jīng)婦女其操作時間不受限制），采用德國STORS 宮腔鏡系統(tǒng)，鞘外鏡為5.5mm。術前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，盡可能先探測宮腔深度，擴張宮頸至6.5號擴張棒，置入宮腔鏡，以0.9%氯化鈉化鈉為膨宮液，將宮腔壓力維持在13～16kPa。通過宮腔鏡觀察受術者的宮頸、宮腔狀況，同時準確定位IUD 的環(huán)形、位置、是否出現(xiàn)斷裂，嵌頓，黏連或者植入，以及具體位置，面積等，評估IUD 難以取出的原因，制定取環(huán)方法。常規(guī)取環(huán)方法：①如IUD 的位置正常，且宮腔條件支持直接取出，則使用取環(huán)鉗直接取出。②IUD 嵌頓、黏連、植入的受術者則評估其嵌入的位置、深度等，再借助取環(huán)鉗、微型剪、針狀電極等松動IUD，使其游離后再通過異物鉗取出。在取出的過程中，需避免金屬損傷子宮，取出后仔細檢查有無出血、損傷等。③IUD斷裂者，如斷裂后的碎片較小，取出較容易的可直接在宮腔鏡引導下使用異物鉗取出；而碎片較大的，則在宮腔鏡定位后，通過取環(huán)鉗取出[4]。④IUD 移位者，如位移到腹腔，則需要聯(lián)合腹腔鏡定位，確定IUD 有無包裹，如有包裹則分離后再取環(huán)；如分離困難，考慮開腹手術取環(huán)。其他的則明確位置后，選擇合適的方法取環(huán)[5]。術后予以受術者抗感染藥物，同時囑其禁性生活、盆浴，血多隨診，并在1月后復診。

三、觀察指標 觀察80例受術者的取環(huán)情況進行觀測。

結 果 一、取環(huán)結果 80例受術者中，79例經(jīng)宮腔鏡引導順利取出IUD，1例在手術中出現(xiàn)輕微出血，所有受術者均可未出現(xiàn)感染、子宮穿孔、臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。

二、取環(huán)情況 取環(huán)情況，見表1。

結 果 IUD 是一種便捷的、可靠的避孕方式，但由于早期器材質(zhì)量、手術操作以及時間久遠等因素的影響使得取環(huán)的難度大增，對本次研究的80例受術者進行分析，使用環(huán)的類型有金屬環(huán)、T型環(huán)、吉尼環(huán)、V型環(huán)、母體樂，其中又以T型環(huán)、金屬環(huán)為主，推測環(huán)的材質(zhì)質(zhì)量、類型對其耐用性產(chǎn)生一定影響。另外一些個體因素也是導致取環(huán)困難的主要因素，如①生理特征的改變，隨著年齡的增長，卵巢功能衰退，其雌激素分泌減少由此導致宮頸的松緊度降低，子宮萎縮，原本尺寸合適的避孕環(huán)相對地變得不合適，導致其嵌入肌層或發(fā)生形變。②宮頸疾病如宮頸黏連、宮腔黏連、感染等也會增加取環(huán)難度。③子宮受到刺激，引起嵌頓，也是導致取環(huán)困難的重要原因。④子宮形態(tài)特征異常，通過常規(guī)的檢測方法，難以準確定位避孕環(huán)位置也可導致取環(huán)困難[6]。

本次研究中的受術者出現(xiàn)取環(huán)困難主要是因為IUD 移位、斷裂、嵌頓引起，而使用宮腔鏡鏡檢后，取環(huán)的成功率較高。在研究中，80例受術者中79例較為順利，1例由于操作失誤導致有輕微出血，但對受術者的影響較小，經(jīng)緊急止血處置后，1 周后對其復診結果正常。同時本次研究中所有的受術者均未出現(xiàn)感染、子宮穿孔、臟器損傷等嚴重的并發(fā)癥，表明通過宮腔鏡取環(huán)的安全性高，可靠性也高。分析宮腔鏡的優(yōu)點，主要在于精確定位，明確IUD 的準確位置，從而為順利取出奠定基礎。在取環(huán)的過程中，其術野也較好，能夠幫助術者直視下操作，避免了盲操的不確定性。另外宮腔鏡還有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點。

表1 受術者取環(huán)情況表[n（%）]

綜上所述，宮腔鏡在IUD 取環(huán)失敗的婦女中應用，其取環(huán)成功率高，受術者的痛苦小。但值得注意的是，宮腔鏡雖可準確定位，但對于取環(huán)的操作要求較高，臨床醫(yī)師在借助宮腔鏡取環(huán)時如操作不當可引起嚴重的并發(fā)癥，另外其相較于常規(guī)取環(huán)的方法，費用也較高，因此不適合作為首次常規(guī)取環(huán)方法。