黃健順 黃紫霞 黃燕平 單淑靜 馮秋怡

神經(jīng)外科收治患者多為急性腦出血、顱腦外傷、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等嚴(yán)重疾病，患者術(shù)后臥床、昏迷，加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起大小便失禁，使其失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[1]，影響患者生命質(zhì)量的同時(shí)更可能干擾其原發(fā)病的治療及護(hù)理[2]。為進(jìn)一步提高神經(jīng)外科患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防效果，本研究查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合我院具體情況，總結(jié)失禁相關(guān)性皮炎評(píng)估與監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理等預(yù)防措施的最佳證據(jù)并運(yùn)用于臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)討論通過。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2019年9月我院66例神經(jīng)外科住院患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦卒中、顱腦外傷、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等術(shù)后住院患者；術(shù)后存在大小便失禁；住院時(shí)間>7 d；手術(shù)治療成功；無(wú)痔瘡、肛周膿腫等疾??；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰部有皮膚病史；直腸、肛門、泌尿系統(tǒng)有手術(shù)治療史；病情危重瀕臨死亡者。按照組間基本特征具有可比性的原則等分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男18例，女15例；年齡34～76歲，平均(54.11±6.23)歲；腦卒中18例，顱腦外傷10例，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形2例，其他3例。對(duì)照組中男20例，女13例；年齡30～76歲，平均(54.76±6.01)歲；腦卒中19例，顱腦外傷9例，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形1例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括墊一次性使用中單，當(dāng)有尿液、糞便等污染時(shí)及時(shí)用溫?zé)釢窦埥砬逑矗儆眯l(wèi)生紙、軟毛巾擦干，護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或遵醫(yī)囑決定是否使用保護(hù)劑；未行留置尿管的患者或尿管漏尿時(shí)穿戴紙尿褲；男性尿失禁使用假性尿套接尿或一次性保鮮袋；女性患者主要穿戴紙尿褲。

1.2.2 觀察組 基于神經(jīng)外科患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防護(hù)理最佳證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理。

1.2.2.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Best practice、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、知網(wǎng)、萬(wàn)方等，查找成人神經(jīng)外科失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞：“神經(jīng)外科”“危重癥”“住院患者”“尿失禁”“大便失禁”“失禁相關(guān)性皮炎”“皮膚護(hù)理”。英文檢索詞：“neurosurgery”“critically ill”“inpatient”“urinary incontinence or Fecal incontinence”“incontinence-related dermatitis”“prevention or care”。

1.2.2.2 證據(jù)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)近5年成人神經(jīng)外科、危重癥等失禁相關(guān)性有關(guān)臨床決策、臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐及Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中文、英文文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)C級(jí)。參照英國(guó)2012年《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[3]文獻(xiàn)條目標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果，>30%為“推薦”。采用澳大利亞(AU)JBI中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[4]，對(duì)RCT、質(zhì)性研究類實(shí)驗(yàn)性研究、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)定、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)、臨床決策評(píng)價(jià)參照其系統(tǒng)評(píng)價(jià)、納入指南質(zhì)量而定。

1.2.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果RCT共5篇，2篇中文，3篇英文，4篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為A級(jí)，1篇B級(jí)；系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)2篇，均為英文文獻(xiàn)，1文獻(xiàn)質(zhì)量A級(jí)，1篇B級(jí)；CCT 2篇，均為英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。

1.2.2.4 失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防護(hù)理最佳證據(jù)匯總及實(shí)施

1.2.2.4.1 失禁相關(guān)性皮炎評(píng)估與監(jiān)測(cè) (1)為保持會(huì)陰護(hù)理效果，需要評(píng)估易感因素、糞便性狀，包括“大小便均失禁”“體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2”“合并糖尿病”等(A級(jí)推薦)[5]。(2)客觀評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。采用IIQ-7癥狀量表、UDI-6量表評(píng)估生活質(zhì)量(B級(jí)推薦)[6]。(3)患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員共同記錄“排尿或排便日記”，包括頻率、顏色、性狀等(A級(jí)推薦)[7]。(4)會(huì)陰評(píng)估工具(PAT)漢化版將失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)劃分為低危人群(PAT評(píng)分<7分)與高危人群(PAT評(píng)分≥7分)[8](B級(jí)推薦)。

1.2.2.4.2 皮膚護(hù)理 (1)使用銀鋅霜抗菌超過14 d，減少大小便失禁引起的皮膚刺激發(fā)紅(A級(jí)推薦)[9]。(2)PAT評(píng)分<7分采用無(wú)紡布、鞣酸軟膏、賽膚潤(rùn)等；PAT評(píng)分≥7分者采用將3 M皮膚保護(hù)膜、造口粉以“清洗、抹干、涂粉、噴膜、再噴膜”的方式進(jìn)行收斂(A級(jí)推薦)[10]。(3)對(duì)于意識(shí)障礙或躁動(dòng)者采用帶氣囊的氣管導(dǎo)管，尾端連接負(fù)壓瓶(B級(jí)推薦)[11]。(4)有明顯皮膚感染癥狀時(shí)可使用乳酸依沙吖啶溶液濕敷，每天2次，加鹽酸萘替芬乳膏外涂，每天3次，同時(shí)利用翻身單為患者進(jìn)行翻身，減少摩擦(B級(jí)推薦)。(5)優(yōu)化醫(yī)患溝通方式，以便醫(yī)護(hù)及時(shí)、有效了解皮膚護(hù)理效果、不良反應(yīng)、患者接受度等(B級(jí)推薦)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間。會(huì)陰部評(píng)估工具(PAT)失禁相關(guān)性皮炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]：輕度，皮膚完整干燥、輕度泛紅，皮溫稍高，邊界不清晰，有刺痛、燒灼感；中度，皮膚深紅、發(fā)亮、濕潤(rùn)，有輕微出血、皮損或小水皰，有明顯疼痛感；重度，皮膚深紅、黃色，皮部分層缺失，伴有大量皮膚剝落、水皰、出血與滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生情況比較

觀察組PAT評(píng)分、失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，發(fā)生時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生情況比較

3 討 論

預(yù)防皮膚損傷一直是對(duì)住院患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一，神經(jīng)外科多為危重患者，因大小便失禁而造成的失禁相關(guān)性皮炎高發(fā)，但國(guó)內(nèi)缺少相關(guān)詢證護(hù)理實(shí)踐。循證護(hù)理實(shí)踐是以文獻(xiàn)證據(jù)為基礎(chǔ)的持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，其基本原則為探討最佳證據(jù)，并將其與臨床實(shí)踐相結(jié)合[13]。本研究針對(duì)評(píng)估與監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理等進(jìn)行失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)，共總結(jié)出9條證據(jù)，其中A級(jí)推薦5條，B級(jí)推薦3條，并將其用于失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防，結(jié)果顯示，觀察組失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率、嚴(yán)重程度均顯著低于對(duì)照組，發(fā)生時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示基于最佳證據(jù)總結(jié)的預(yù)防護(hù)理在失禁相關(guān)性皮炎的防治中較常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理更有效。

A級(jí)證據(jù)推薦中評(píng)估易感因素、糞便性狀有助于針對(duì)性施護(hù)，例如，合并糖尿病患者嚴(yán)格降糖治療，BMI過大者增大翻身頻率。IIQ-7，UDI-6量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單，信效度高，有助于評(píng)估此類患者生活質(zhì)量，了解大小便失禁對(duì)患者生活的影響。鄧文華等[14]認(rèn)為，“排尿或排便日記”記錄大小便的頻率、顏色、性狀等，是醫(yī)護(hù)全面了解患者排便情況的最佳方法，通過表格的形式記錄，以便觀察失禁有無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，并作為評(píng)估與監(jiān)測(cè)的A級(jí)推薦；通過優(yōu)化醫(yī)患溝通方式，能夠促進(jìn)兩者病情交流、溝通。PAT量表根據(jù)PAT評(píng)分是否>7分劃分為低危與高危組，同時(shí)前者給予無(wú)紡布、鞣酸軟膏、賽膚潤(rùn)等常規(guī)清潔、護(hù)膚干預(yù)，3M皮膚保護(hù)膜、造口粉收斂皮膚，保護(hù)膜主要成分為分子聚合物，皮膚表面噴灑后能迅速形成透氣膜，有效防止糞便浸漬，起到皮膚隔離效果[15]。常規(guī)皮膚護(hù)理建議使用銀鋅霜抗菌，其具有較強(qiáng)的抑菌作用，活性銀離子能快速、持久滅菌，具有創(chuàng)面收斂以及促進(jìn)愈合的雙重作用。針對(duì)特殊患者，如意識(shí)障礙或躁動(dòng)者，通過帶氣囊的氣管導(dǎo)管能夠有效清除糞便污漬；有明顯皮膚感染癥狀時(shí)使用乳酸依沙吖啶溶液濕敷，每天2次，加鹽酸萘替芬乳膏外涂，每天3次，其藥物運(yùn)用安全，抗感染效果良好，且濕敷與乳液有助于濕性愈合；同時(shí)，借助翻身單為患者進(jìn)行翻身，可減少摩擦，也便于會(huì)陰部的清潔與護(hù)理。

綜上所述，基于失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防的護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)對(duì)神經(jīng)外科患者進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，能夠有效降低其失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率以及皮炎嚴(yán)重程度，適用于神經(jīng)外科患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防的專項(xiàng)臨床護(hù)理。