崔偉燕 吳軍 袁小英 李平 張青鳳

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占頭頸部惡性腫瘤的78．1%，尤以廣東多見(jiàn)[1]。鼻咽癌的主要治療方式為放療、化療等。臨床上，以放療為主綜合治療方法是鼻咽癌的治療手段，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，早期患者5年生存率可達(dá)90%以上[2-3]，但是放療不可避免對(duì)正常組織損傷，導(dǎo)致患者放療結(jié)束后出現(xiàn)不同程度口干、耳鳴、張口困難、吞咽困難、頸部肌肉纖維化等后遺癥其中以張口困難發(fā)生率最高，達(dá)58.5%[4]，患者的生活受到了嚴(yán)重影響[5]。張口困難是不可逆的后遺癥，其主要表現(xiàn)在張口時(shí)門(mén)齒間距逐漸縮小，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，患者無(wú)法進(jìn)食。針對(duì)此癥狀，早期的張口功能鍛煉可有效降低張口困難的發(fā)病率，也成為首選的康復(fù)方法[6]。但目前由于患者及家屬對(duì)功能鍛煉預(yù)防張口困難的的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者功能鍛煉依從性差。因此，制定有效、合理的干預(yù)措施對(duì)提高患者遵醫(yī)行為，使患者獲得持續(xù)的健康教育指導(dǎo)非常重要[7]。本研究對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)來(lái)預(yù)防患者放療后張口困難的發(fā)生，并取得較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2018年3月的本院腫瘤科住院接受放療的92例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為鼻咽癌；住院前未接受放療；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；卡氏評(píng)分>80分；患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，入組前接受放射治療或有接受其他試驗(yàn)會(huì)影響本次試驗(yàn)結(jié)果者。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將所有患者照組間基本特征，具有可比性原則分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組中男24例，女22例；年齡(54.82±9.73)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ～Ⅳ期25例；觀察組中男25例，女21例；年齡(53.79±9.66)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ～Ⅳ期26例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤臨床分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 具有可比性。

1.2 方法

治療方案均采用調(diào)強(qiáng)適形照射治療，放射總劑量為68～70Gy/34～35次 ，每次2Gy，每天1次，每周放療5次。

1.2.1 對(duì)照組 患者由責(zé)任護(hù)士實(shí)施常規(guī)健康教育并按頭頸部腫瘤患者放療功能鍛煉臨床路徑表對(duì)患者進(jìn)行健康教育，宣教項(xiàng)目包括漱口、叩齒、咽津、鼓腮、彈舌、張口運(yùn)動(dòng)、頸部旋轉(zhuǎn)、鼓膜按摩、鼻腔沖洗等；并向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療和不良反應(yīng)及功能鍛煉的重要性，放療開(kāi)始前測(cè)量張口高度，之后每周評(píng)估患者功能鍛煉掌握情況。患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)不適及不良反應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，遵醫(yī)囑處理。在患者出院后由專(zhuān)職護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，3個(gè)月后每2周對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)1次，直至放療后3年。隨訪(fǎng)方式為電話(huà)或微信隨訪(fǎng)，督促患者在家注意加強(qiáng)張口能鍛煉及居家指導(dǎo)等，放療后每半年患者按時(shí)返科進(jìn)行門(mén)診進(jìn)行門(mén)齒距離測(cè)量等評(píng)估。

1.2.2 觀察組 (1)在對(duì)照組基礎(chǔ)上，成立由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)言語(yǔ)治療師組成的醫(yī)護(hù)康一體化管理項(xiàng)目小組。制訂本小組成員的工作職責(zé)，人員的合理分工，相互配合方案。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者疾病狀況進(jìn)行評(píng)估、實(shí)施治療方案。(2)專(zhuān)科護(hù)士在確定患者開(kāi)始治療后即填寫(xiě)康復(fù)轉(zhuǎn)介治療單，康復(fù)言語(yǔ)治療師于24 h內(nèi)完成會(huì)診，為患者制定功能鍛煉計(jì)劃。(3)專(zhuān)科護(hù)士每周一下午對(duì)患者頭頸部照射區(qū)功能受損情況進(jìn)行評(píng)估、門(mén)齒距離監(jiān)測(cè)并記錄，對(duì)門(mén)齒距離小于3 cm、或出現(xiàn)語(yǔ)音含糊、進(jìn)食困難等癥狀的患者采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)結(jié)果達(dá)3級(jí)及以上時(shí)申請(qǐng)康復(fù)言語(yǔ)醫(yī)師床邊會(huì)診。(4)康復(fù)理療師在患者放療開(kāi)始即采取一對(duì)一方式對(duì)患者進(jìn)行頭頸部放松訓(xùn)練、吞咽肌群訓(xùn)練指導(dǎo)并結(jié)合中醫(yī)穴位進(jìn)行手法按摩，通過(guò)點(diǎn)按刺激穴位，以達(dá)到降低口、唇、舌、下頜以及頰部肌肉張力，增強(qiáng)了患者口、唇、舌等肌肉的感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，每項(xiàng)訓(xùn)練5～10 min，每次功能訓(xùn)練總時(shí)間30～45 min，直至患者能夠熟練掌握和運(yùn)用后轉(zhuǎn)交給護(hù)理小組監(jiān)督執(zhí)行。(5)責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估記錄患者功能鍛煉情況及身體狀況，如患者在鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等不適，及時(shí)與腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師聯(lián)系、調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)張口困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)下頜骨LENT SOMA標(biāo)準(zhǔn)[8]張口困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)，張口受限，齒距2.1～3.0 cm；2級(jí)，進(jìn)軟食困難，門(mén)齒距1.1～2.0 cm；3級(jí)，進(jìn)軟食困難，門(mén)齒距0.5～1.0 cm；4級(jí)，門(mén)齒距<0.5 cm。(2)功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)。自行設(shè)計(jì)功能鍛煉依從性評(píng)定表，分完全依從、部分依從、不依從3種情況。完全依從：患者每天主動(dòng)按時(shí)按量完成相關(guān)鍛煉要求和動(dòng)作；部分依從：患者需要護(hù)士或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動(dòng)作；不依從：患者不按照鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉或自行減少或增加鍛煉量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者張口困難發(fā)生率及分級(jí)比較(表1)

表1 兩組患者放療結(jié)束后6個(gè)月張口困難發(fā)生率及分級(jí)比較(例)

表2 兩組放療患者功能鍛煉依從性比較(例)

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)康一體化項(xiàng)目管理模式可降低張口困難的發(fā)生率

張口困難是鼻咽癌根治性放療后的晚期放射性損傷之一。顳頜關(guān)節(jié)及其周?chē)囊Ъ∈艿礁邉┝空丈浜?，?huì)出現(xiàn)反應(yīng)性滲出、頜間軟組織粘連，進(jìn)而纖維化形成攣縮，使顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，造成張口困難[9]。研究證實(shí)，早期進(jìn)行張口功能鍛煉能夠有效預(yù)防鼻咽癌放療后出現(xiàn)的張口困難，改善張口程度，減少?gòu)埧诶щy發(fā)生[10-11]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，很多患者張口鍛煉的依從性不高，在很大程度上影響了鍛煉效果，而我科采用的醫(yī)護(hù)康一體化管理模式醫(yī)師與護(hù)士、康復(fù)言語(yǔ)治療師三者職責(zé)相結(jié)合，通過(guò)全程整體地評(píng)估患者病情，共同為患者提供早期、全面、規(guī)范系統(tǒng)的頭頸部功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，提供更好的治療和護(hù)理，讓患者更容易接受康復(fù)功能鍛煉，提高了護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者的生活質(zhì)量[12-13]。

3.2 醫(yī)護(hù)康一體化項(xiàng)目管理模式可提高患者康復(fù)功能鍛煉的依從性

本研究結(jié)果顯示觀察組患者的康復(fù)功能鍛煉依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。因?yàn)橛^察組入組后通過(guò)醫(yī)護(hù)康一體化管理模式對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范化干預(yù)，落實(shí)了患者頭頸部康復(fù)功能鍛煉，對(duì)患者實(shí)施健康指導(dǎo)及干預(yù)措施，幫助患者認(rèn)識(shí)到功能鍛煉的重要性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)只由護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促患者功能鍛煉的不足，醫(yī)護(hù)康一體化加深了患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任度，調(diào)動(dòng)了患者的積極性，提高了康復(fù)鍛煉的依從性，提高了患者的滿(mǎn)意度。

綜上所述，醫(yī)護(hù)康一體化管理模式是醫(yī)護(hù)合作的模式，醫(yī)師、護(hù)士、言語(yǔ)治療師圍繞著患者的病情，共同參與患者的治療，護(hù)理和康復(fù)，保證了各專(zhuān)業(yè)服務(wù)領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮[14-15]，使患者更加了解到放療后康復(fù)功能鍛煉的重要性，樹(shù)立了科學(xué)正確的治療觀念。本研究通過(guò)對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化管理模式，患者康復(fù)功能鍛煉依從性得到提高，降低放療后張口困難發(fā)生率，從而改善了患者的生活質(zhì)量[16-18]。鼻咽癌放療后患者的頭頸部康復(fù)功能鍛煉是長(zhǎng)期過(guò)程，后續(xù)研究將加大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，未來(lái)可長(zhǎng)時(shí)間追蹤干預(yù)的效果。