江山市人民醫(yī)院 浙江，江山 324100

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中、老年人常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，且隨病情進(jìn)展最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形和功能障礙，導(dǎo)致生活不能自理，嚴(yán)重影響患者的日常生活。據(jù)調(diào)查顯示，在所有老年致殘疾病中，KOA僅次于心血管疾病，處于第2位[1]，消耗了大量的家庭和社會(huì)資源。目前對(duì)于KOA的治療大多采用緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、保護(hù)軟骨等藥物，如氨基葡萄糖、消炎鎮(zhèn)痛藥物（口服及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射），以及終末期的手術(shù)治療如人工關(guān)節(jié)置換等，但其療效不持久，復(fù)發(fā)率高。近年來歐、美、日本等老齡化國家提出新的運(yùn)動(dòng)療法防治策略[2-6]，然而目前國內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的認(rèn)知度低，運(yùn)動(dòng)處方不一，較難實(shí)施，參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者比例低、依從性差，效果并不理想。為此，筆者運(yùn)用簡(jiǎn)單、有效、安全的運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合臨床常用的藥物（鹽酸氨基葡萄糖片）治療老年KOA，觀察其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2018年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及骨科就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。兩組患者的性別、年齡、平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分級(jí)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[7]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）性別不限，年齡≥60歲；（3）分級(jí)符合膝關(guān)節(jié)Kellgren Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）近1周未接受未服用其他相關(guān)藥物或采用其它相關(guān)治療方法；（5）自愿接受治療，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病者；（2）合并膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和代謝性骨病者；（3）合并心腦血管、肝腎功能和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病者；（4）拒絕填寫知情同意書及治療不能合作者；（5）對(duì)治療藥物過敏者。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，不能按時(shí)接受治療，或同時(shí)接受其他治療者；（2）失訪或因資料不全等原因影響療效評(píng)定者；（3）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)接受治療者。

1.5 治療方法 試驗(yàn)組給予運(yùn)動(dòng)療法+鹽酸氨基葡萄糖片治療，對(duì)照組僅給予鹽酸氨基葡萄糖片治療。

1.5.1 運(yùn)動(dòng)療法 以下肢直腿抬高（straight leg raising，SLR）訓(xùn)練、外展訓(xùn)練、內(nèi)收訓(xùn)練等3種等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主，輔以膝關(guān)節(jié)屈伸等關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）訓(xùn)練[4]。具體方法如下：（1）SLR訓(xùn)練：仰臥，膝關(guān)節(jié)伸展位，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，直腿抬高患側(cè)至10cm左右高度，在空中保持5s后落下，訓(xùn)練時(shí)在患側(cè)踝部放一個(gè)2.0kg左右的沙包負(fù)荷 （根據(jù)每位患者所能承受的重量來選擇不同的沙包負(fù)荷）。（2）外展訓(xùn)練：側(cè)臥，健側(cè)在下，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展位，做患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)至高度10cm左右，在空中保持5s然后放下，訓(xùn)練時(shí)患側(cè)踝部的沙包負(fù)荷同上。（3）內(nèi)收訓(xùn)練：坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，兩大腿間放一個(gè)排球，用力夾皮球并保持5s，然后放松。（4）ROM訓(xùn)練：雙手抓住欄桿或扶手等支持物，在疼痛可忍受范圍內(nèi)加載身體部分重量，下蹲至最大屈膝狀態(tài)，保持5s，然后在同上狀態(tài)支撐下起立，伸膝至最大狀態(tài)并保持5s。以上4項(xiàng)動(dòng)作，每次20遍，每天早、晚各1次，4～5d/周，醫(yī)生定期對(duì)每位患者進(jìn)行檢查和動(dòng)作指導(dǎo)，以上療程共8周。

1.5.2 藥物 鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大天晴制藥有限公司出品，0.75g/片×12片），2次/d，1片/次，飯后口服，療程共8周。

1.6 臨床療效及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于治療前、治療8周后由專人進(jìn)行評(píng)價(jià)，以西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC）[9]、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6.1 WOMAC 采用WOMAC評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療效果進(jìn)行評(píng)估。此評(píng)分從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面來評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，其中疼痛的部分包括5個(gè)條目、僵硬的部分包括2個(gè)條目、關(guān)節(jié)功能的部分有17個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示沒有困難，1分表示輕微，2分表示中等，3分表示非常，4分表示極端?？偡譃樗袟l目分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。

1.6.2 VAS 采用VAS對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。使用標(biāo)有10cm刻度的標(biāo)尺，其最小刻度為mm，兩端分別為0分和10分，0分表示無痛，10分代表至今為止出現(xiàn)過的最劇烈的疼痛。評(píng)估時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)標(biāo)尺示數(shù)讀出其VAS分?jǐn)?shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)開始時(shí)納入研究計(jì)劃的患者共100例，其中試驗(yàn)組50例，對(duì)照組50例；由于部分患者中途退出或治療期間實(shí)施了其他治療措施等原因，最終資料齊全進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析的患者共93例，其中試驗(yàn)組47例，對(duì)照組46例，共脫落7例（脫落率為7%）。

2.1 兩組患者治療前后WOMAC比較 治療前兩組患者WOMAC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組患者治療后評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示，治療后試驗(yàn)組總分較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。說明試驗(yàn)組在改善膝關(guān)節(jié)功能上優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組患者治療前后VAS比較 治療前兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組患者治療后評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示，治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。說明兩組治療對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的改善程度相當(dāng)。

3 討論

KOA是中老年人的常見病、慢性病，我國制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[7]將KOA的治療方法歸納為3個(gè)方面：非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。臨床常用的藥物有非甾體類抗炎藥物、鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物（如糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉等）、緩解OA癥狀的慢作用藥物（如氨基葡萄糖）、抗焦慮藥物、中成藥等。有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩KOA的疾病進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于其作用機(jī)制和長(zhǎng)期療效尚需高級(jí)別的研究證據(jù)[10-11]。目前臨床常用的氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是蛋白多糖合成的前體物質(zhì)，可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，提高軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力，抑制損傷軟骨的酶，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建，從而延緩骨關(guān)節(jié)疼痛的病理過程和疾病的進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛[12]，但是療效不持久，長(zhǎng)期服用存在一定的副作用。人工關(guān)節(jié)技術(shù)已趨于成熟，但僅適用于有條件的醫(yī)院，而且只適用于有經(jīng)濟(jì)承受能力的患者，手術(shù)后遺癥較多，術(shù)后也需要經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練才能獲得滿意的功能恢復(fù)。非藥物治療包括物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法等，然而從患者日常生活活動(dòng)和生活質(zhì)量的改善來看，與被動(dòng)的治療方法如物理因子療法相比，運(yùn)動(dòng)療法無疑更為有效[13]。

表2 兩組患者治療前后WOMAC、VAS比較（分）

KOA的確切發(fā)病機(jī)制尚無定論，目前流行病學(xué)研究認(rèn)為是多因素致病，如年齡、性別、種族、遺傳因素、職業(yè)、損傷、骨密度及骨量、肥胖、神經(jīng)肌肉控制失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝和免疫等[1]。近年提出三種發(fā)病機(jī)制的學(xué)說：骨內(nèi)靜脈淤滯及骨內(nèi)高壓學(xué)說、關(guān)節(jié)內(nèi)部力平衡失調(diào)學(xué)說、軟骨細(xì)胞凋亡學(xué)說[14-15]。其中生物力學(xué)因素異常是造成KOA發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。股四頭肌對(duì)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)和保護(hù)關(guān)節(jié)表面免受過度的負(fù)荷具有重要作用，研究表明，股四頭肌肌力減退是KOA發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，可使關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹窄，從而加重KOA病情[6]。Conroy等[16]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌橫截面積減小與KOA進(jìn)展有一定相關(guān)性。這些研究均提示，股四頭肌肌力減弱在KOA進(jìn)展過程中起著重要作用。因此，本套運(yùn)動(dòng)處方通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以股四頭肌為主的膝關(guān)節(jié)周圍肌群，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而起到增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，適用于所有能配合運(yùn)動(dòng)的KOA患者。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬“痹證”范疇，與氣候關(guān)系密切，老年人膝關(guān)節(jié)怕風(fēng)寒潮濕，易受急慢性損傷和風(fēng)寒濕邪的侵襲，治療上應(yīng)重視“治未病”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》所謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”“治未病”理論包含三層含義：“未病先防”“早期治療”“已病防變”。防重于治，本研究中的運(yùn)動(dòng)療法意在已病防變，有助于鞏固療效。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片或單純鹽酸氨基葡萄糖片口服治療這兩種方法均可改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，但是在關(guān)節(jié)功能方面運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖片治療效果更好，且簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)期望將來運(yùn)動(dòng)療法能在健康人群中普及，達(dá)到未病先防的目的。