謝育龍 王輝 彭艷 董云霞

1.象山縣康復(fù)醫(yī)院 浙江，象山 315700 2.沈陽體育學(xué)院 3.保山安利醫(yī)院

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“聞上古圣人，論理人形，列別臟腑，端絡(luò)經(jīng)脈，會通六合，各從其經(jīng)。氣穴所發(fā)，各有處名，谿谷屬骨，皆有所起，分部逆從，各有條理，四時陰陽，盡有經(jīng)紀(jì)，外內(nèi)之應(yīng)，皆有表里?！笨梢娢覈糯鷮?jīng)絡(luò)和腧穴已有豐富的認(rèn)識，經(jīng)絡(luò)不是單一存在，而是氣穴、經(jīng)筋、經(jīng)皮、經(jīng)別、經(jīng)脈等上下左右前后相互交匯、貫通而成。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，經(jīng)絡(luò)是神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、筋膜系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)的整合[1]。經(jīng)絡(luò)源自于氣穴的發(fā)現(xiàn)，所以要研究經(jīng)絡(luò)，氣穴是不可回避，而氣穴的研究恰恰離不開其所在的部位、構(gòu)成、命名和主治?！端貑枴庋ㄕ摗吩唬骸叭庵髸楣龋庵樨G。肉分之間，谿谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣?！惫室詺庋嫱平?jīng)絡(luò)，不失為研究經(jīng)絡(luò)體系的一種有效的方法。

腦卒中是臨床常見病和多發(fā)病，患者會出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如口眼歪斜、猝然昏撲、意識喪失等表現(xiàn)[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽之會，督脈“上至風(fēng)府，入于腦”，所以將腦卒中歸入中風(fēng)范疇。其病因病機多為氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦，起病急和病情變化快是中風(fēng)的兩大特點[3-4]。目前，我國腦卒中的患病率仍然呈增長趨勢，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的特點[5]，因此探索腦卒中治療的新技術(shù)、新方法、新理論依然是當(dāng)前需要研究和解決的問題。腦卒中后患者合并有多種癥狀，在頭部施針時要兼顧其功能區(qū)的分布，即聯(lián)合癥狀，辨證施針；同時應(yīng)符合中醫(yī)針灸治療疾病的指導(dǎo)思想，陰平陽秘，平衡體質(zhì)，補泄虛實等。

周然宓等[6]根據(jù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)（global positioning system，GPS）原理對人體神經(jīng)功能和經(jīng)絡(luò)實質(zhì)作出分析，認(rèn)為針刺機體某一點時會有多個感覺神經(jīng)細(xì)胞和運動神經(jīng)細(xì)胞受到刺激，形成沖動并分別傳導(dǎo)到脊髓、大腦和皮膚，進而在固有穴位產(chǎn)生酸、麻、脹、重、痛、寒、熱等感覺。本研究基于上述理論，再將GPS原理應(yīng)用到中醫(yī)經(jīng)絡(luò)體系中，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)解剖及大腦皮層各功能分區(qū)，在GPS定位循經(jīng)方法指導(dǎo)下觀察針灸治療腦卒中的療效，以驗證GPS定位循經(jīng)的可行性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017版《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[7]和《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，以電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為依據(jù)；（2）年齡≥30歲，生命體征平穩(wěn)，病程2周～3個月；（3）同意參與研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并惡性腫瘤、多系統(tǒng)萎縮、阿爾茲海默癥和帕金森病等疾??；（2）合并抑郁癥或酒精依賴等情感障礙者；（3）合并心肺及其它臟器嚴(yán)重疾病者；（4）合并顱腦外傷和腦水腫，不適宜行頭皮針刺者；（5）暈針者。

1.1.3 一般資料 按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)隨機選取寧波象山縣康復(fù)醫(yī)院2019年7月至12月收治的30例腦卒中偏癱患者為試驗對象，隨機分為對照組和試驗組，兩組各15例，對照組男8例、女7例，試驗組男9例、女6例，治療前兩組患者平均年齡、平均病程和基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。治療前同一患者可有多種癥狀，即腦卒中后引起的運動、感覺、吞咽、言語、聽理解等功能障礙的相關(guān)癥狀，對出現(xiàn)癥狀的頻次進行統(tǒng)計，癥狀占比（%）=（頻次/15）×100%。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

基礎(chǔ)疾病男 女 腦梗死 腦出血 高血壓 糖尿病對照組 15 55.33±13.37 8 7 10 5 51.06±22.52 7 3試驗組 15 56.40±12.46 9 6 11 4 52.80±20.05 7 2性別 診斷組別 例數(shù) 平均年齡（歲）平均病程（d）

表2 治療前兩組患者腦卒中后各種功能障礙比較Tab.2 Comparison of post-stroke functional disorders between the two groups before treatment

1.2 針灸治療方案

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)針灸治療及康復(fù)訓(xùn)練。在常規(guī)針灸治療中，遵循表里取穴、同名經(jīng)取穴、同部位取穴等，多以扶正補虛手法為主。在康復(fù)訓(xùn)練方面多采取康復(fù)宣教、物理因子治療、運動療法、作業(yè)訓(xùn)練和言語訓(xùn)練等。針灸治療及康復(fù)訓(xùn)練均為1次/d，2周為1個療程，連續(xù)4周。

1.2.2 試驗組 試驗組按大腦皮質(zhì)功能分區(qū)和經(jīng)絡(luò)穴位對應(yīng)表選取穴位后針刺。見表3。具體如下：（1）對于存在肢體功能障礙的患者選取大腦皮層運動區(qū)的穴位，如通天、承光、正營；也可在大腦半球額狀面上沿著皮質(zhì)運動區(qū)“倒人狀”軀體功能分布選穴施針。（2）對于存在感覺障礙的患者選取大腦皮層感覺區(qū)的穴位，如承靈、絡(luò)卻、四神聰。（3）對于吞咽困難、失語、聽理解障礙的患者選取聽覺中樞和閱讀中樞區(qū)的穴位，如頭維、角孫、曲鬢、耳和髎、耳門、天沖。（4）對于情感障礙患者選取額葉、顳葉和海馬區(qū)的穴位，如陽白、懸厘、上關(guān)、下關(guān)。（5）對于偏盲患者選取運動區(qū)、皮質(zhì)側(cè)視中樞和視覺中樞區(qū)的穴位，如通天、本神、玉枕、腦空、風(fēng)池、強間。采取標(biāo)本配穴的配伍方法，陰陽有序。在偏癱早期多采取強手法刺激，達到醒腦開竅的目的。多數(shù)穴位均行針后采用電針刺激，1次/d，每次留針20min，2周為1個療程，連續(xù)4周。

1.3 療效及不良事件觀察

表3 大腦皮質(zhì)功能分區(qū)和經(jīng)絡(luò)穴位對應(yīng)表Tab.3 Functional division of cerebral cortex and corresponding surface of meridian acupoints

1.3.1 療效觀察 肢體運動功能采用Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）運動評分部分進行評估，總分100分，上肢66分，下肢34分，分?jǐn)?shù)高者則患者運動功能越好。肢體感覺功能采用FMA感覺評分部分進行評估，總分24分，共12項，分?jǐn)?shù)越高則感覺功能越好。吞咽功能采用洼田飲水試驗進行評估，囑患者飲水30mL，觀察患者所需時間和嗆咳情況，最高5級，最低1級，級別越高吞咽功能越低。簡易精神狀態(tài)采用簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表進行評估，共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分。測驗成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中及以上＞24分。失語和聽理解評分采用漢語失語成套測試（aphasia battery of Chinese，ABC）評價兩組患者口語表達、聽理解、閱讀和書寫能力，每項100分，共400分，分值越高言語功能越好。臨床療效，痊愈為功能缺損評分減少91%以上，顯效為功能缺損評分減少46%～90%，有效為功能缺損評分減少18%～45%，無效為未達到以上標(biāo)準(zhǔn)[4]?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 不良事件觀察 治療期間誘發(fā)癲癇、腦卒中復(fù)發(fā)、病情加重和跌倒均為不良事件。治療前后囑患者如有不適應(yīng)立即告知針灸師，同時對不良事件進行觀察記錄，不良事件發(fā)生后立即對患者進行急救措施，并聯(lián)系其主管醫(yī)師再次對患者生命體征進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料則采用非參數(shù)檢驗（Wilcoxon秩和檢驗）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后試驗組總有效率高于對照組（χ2=0.25，P＜0.001）。見表4。

2.2 兩組患者治療前后運動功能和感覺功能評分比較 治療前兩組患者運動功能和感覺功能的FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者運動功能和感覺功能FMA評分均有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后試驗組運動功能和感覺功能的FMA評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%）]Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups[cases（%）]

表5 兩組患者治療前后FMA運動功能和感覺功能評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of FMA motor and sensory function scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

表5 兩組患者治療前后FMA運動功能和感覺功能評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of FMA motor and sensory function scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，#P＜0.05；Compared with the control group，*P＜0.05

運動功能 感覺功能治療前 治療后 治療前 治療后對照組 15 37.60±18.38 52.53±18.18# 16.93±4.39 19.20±3.98#試驗組 15 37.33±16.22 54.66±18.86#* 16.40±4.97 20.32±3.82#*組別 例數(shù)images/BZ_50_1573_2226_1587_2262.png

2.3 兩組患者治療前后吞咽功能比較 治療前兩組患者吞咽功能評級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者洼田飲水試驗評級均有所降低，對照組1、2級患者比例增高，3、5級患者比例降低；試驗組1、2級患者比例增高，3、4級患者比例降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后試驗組1、2級患者比例高于對照組，3～5級患者比例則低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.4 兩組患者治療前后MMSE評分比較 治療前兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者MMSE評分均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但治療后對照組MMSE評分接近試驗組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表6 兩組患者治療前后吞咽功能障礙比較[例（%）]Tab.6 Comparison of dysphagia between the two groups before and after treatment[cases（%）]

表7 兩組患者治療前后MMSE評分比較（±s，分）Tab.7 Comparison of MMSE scores between two groups before and after treatment（±s，score）

表7 兩組患者治療前后MMSE評分比較（±s，分）Tab.7 Comparison of MMSE scores between two groups before and after treatment（±s，score）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 15 21.73±5.34 25.46±3.56#試驗組 15 22.00±4.83 26.26±3.24#

2.5 兩組患者治療前后失語和聽理解能力評估比較 治療前兩組患者ABC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者ABC各項評分和總評分均有所提高，其中試驗組治療后口語表達、閱讀能力、聽理解、書寫能力和ABC總分顯著優(yōu)于治療前；對照組治療后口語表達、聽理解和ABC總分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后試驗組在聽理解、口語表達和ABC總分方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），在閱讀和書寫能力方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表8。

2.6 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 試驗組不良事件總發(fā)生率略低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表9。對照組4例不良事件中3例患者在行針過程中出現(xiàn)不明原因情緒激動，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和加重；1例患者康復(fù)治療期間輪椅轉(zhuǎn)移不當(dāng)導(dǎo)致跌倒。試驗組中出現(xiàn)1例癲癇，主要原因為患者腦卒中后昏迷曾發(fā)生過1次抽搐，但在既往史中沒有說明，針刺治療后誘發(fā)；2例患者病情復(fù)發(fā)和加重，原因與對照組患者相似。

3 討論

《素問·脈要精微論》言：“頭者，精明之腑?！辈⒄J(rèn)為“五臟六腑之精氣皆上注于頭”，意為大腦是控制人類生命活動的高級中樞。GPS的構(gòu)成及應(yīng)用已眾所周知，其工作原理與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)反射弧極為類似，即感受器→傳入神經(jīng)→神經(jīng)中樞→傳出神經(jīng)→效應(yīng)器。GPS與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系可假設(shè)大腦中樞是空間GPS衛(wèi)星，經(jīng)絡(luò)腧穴是地面監(jiān)控站，大腦皮層功能區(qū)是用戶設(shè)備。GPS定位循經(jīng)是指按疾病表現(xiàn)針刺相應(yīng)功能區(qū)的穴位，激活中樞感覺傳導(dǎo)給上級神經(jīng)元，再由下級神經(jīng)元將神經(jīng)信號傳遞至肢體末端，從而達到氣至病所和諸經(jīng)所治的目的。

表8 兩組患者治療前后ABC評分比較（±s，分）Tab.8 Comparison of ABC scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

表8 兩組患者治療前后ABC評分比較（±s，分）Tab.8 Comparison of ABC scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，#P＜0.05； Compared with the control group，*P＜0.05

口語表達 閱讀能力 聽理解 書寫能力 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 15 39.00±10.52組別 例數(shù)109.00±98.16#試驗組 15 38.00±10.36 48.75±9.06#37.50±7.31 45.50±5.73 32.00±6.92 50.75±9.79#34.25±8.24 45.75±6.54 81.57±73.71 53.25±10.84#*37.00±11.11 46.75±9.19#33.00±8.94 56.75±11.99#*35.00±11.56 46.25±8.64#88.00±74.78 124.92±104.51#*

表9 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]Tab.9 Comparison of adverse events between two groups[cases（%）]

GPS定位理論作為一項先進的現(xiàn)代科技理論，應(yīng)用于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)體系，為經(jīng)絡(luò)的研究提供了一個新的參考點。通過GPS系統(tǒng)對經(jīng)絡(luò)的循行走向上一個或者多個穴位進行準(zhǔn)確定位，反復(fù)促使大腦皮層繪制和記憶穴位，然后在不斷的感知后，可以在可視化技術(shù)的監(jiān)控下描繪出該部位的3D經(jīng)絡(luò)地圖，達到GPS定位循經(jīng)的目的。國內(nèi)外腦功能影像學(xué)的研究也基本證實，針刺大腦皮層的不同功能區(qū)可引起相關(guān)區(qū)域影像學(xué)信號的不同變化，并在建立針刺穴位-中樞功能區(qū)激活-靶器官活動效應(yīng)的傳入-中樞-傳出軸方面已經(jīng)達成共識[9]。腦卒中發(fā)病部位在腦，受累側(cè)為對側(cè)偏癱肢體，因此對側(cè)取穴，不僅促進受累側(cè)大腦組織恢復(fù)，又通過對相應(yīng)部位的大腦皮層的針刺刺激，促進對側(cè)偏癱肢體功能的恢復(fù)[10]。

《靈樞·小針解》曰：“調(diào)氣在于始終一者，持心也。節(jié)之交三百六十五會者，脈絡(luò)之滲灌諸節(jié)者也?！笨梢娫谛嗅樳^程中，醫(yī)生、針器、患者處于一個“氣”循環(huán)的過程中，經(jīng)氣和絡(luò)氣一直處于相互貫通、交會和滲透的狀態(tài)，在特定的時間點具有互變互補的關(guān)系?！鹅`樞·本輸》曰：“凡刺之道，必通十二經(jīng)絡(luò)之所終始，絡(luò)脈之所別處，五輸之所留，六腑之所與合，四時之所出入，五臟之所溜處，闊數(shù)之度，淺深之狀，高下所至?！闭f明針刺的運用必須以經(jīng)絡(luò)和五臟六腑為代表的“藏象學(xué)說”為基礎(chǔ)，而循經(jīng)感傳現(xiàn)象，則是進行GPS定位循經(jīng)研究的有利因素之一，此外還可以借助腦電圖、生物反饋、虛擬可視化技術(shù)等對GPS定位循經(jīng)進行深層次研究。研究發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)感傳的針感主要在大腦邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層系統(tǒng)產(chǎn)生較強而廣泛的負(fù)激活動，并能夠加強負(fù)激活動區(qū)之間的腦功能網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，例如循經(jīng)感傳能夠產(chǎn)生與針刺伴隨疼痛相對抗的腦功能網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)[11]。還有研究提示，針灸刺激能夠?qū)δJ(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）和腦邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層系統(tǒng)等多個腦區(qū)起到調(diào)節(jié)作用[12]。

本研究將GPS定位循經(jīng)應(yīng)用于腦卒中的針灸治療中，結(jié)果顯示試驗組治療后總有效率高于對照組；感覺功能評分、運動功能評分、吞咽功能評分、聽理解和口語表達評分也明顯優(yōu)于對照組；在閱讀和書寫評分、簡易精神狀態(tài)評分和不良事件方面，兩組患者治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姂?yīng)用GPS定位循經(jīng)的方法，可以提高針灸治療腦卒中的效果。本研究結(jié)果在一定程度上驗證了GPS定位循經(jīng)的可行性，但針灸治療效果還受治療的持續(xù)時間、間隔時間[13-14]、年齡[15]、心理適應(yīng)、慢性基礎(chǔ)性疾病等因素影響。

本研究將GPS導(dǎo)航定位原理引入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，將西醫(yī)解剖和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論有機結(jié)合，為腦卒中患者的康復(fù)治療提供了一種較為新穎的理論支持。但由于樣本數(shù)偏少，且缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可視化技術(shù)的引導(dǎo)，尚不能完全準(zhǔn)確地應(yīng)用GPS定位循經(jīng)。未來的研究將增加患者例數(shù)，并應(yīng)利用可視化技術(shù)來進一步深入分析。