楊 勇

（昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院，云南昆明 650050）

上肢手術部位主要包括手部、腕部、肘部、上臂、肩部等，包括數(shù)百種手術術式，對于麻醉效果要求各不相同[1]。尤其在前臂、上臂等手術過程中，主要采用臂叢神經(jīng)阻滯方法進行麻醉，確保手術患肢能夠在手術中處于最佳狀態(tài)，配合開展上肢手術。傳統(tǒng)上肢手術中主要采用傳統(tǒng)穿刺定位方法，根據(jù)解剖學標志確定神經(jīng)位置，麻醉阻滯效果容易受到多種因素影響[2]。B型超聲定位方式利用影像學精準定位神經(jīng)位置，臂叢神經(jīng)阻滯效果也更好[3]。本研究選取90例上肢手術患者進行麻醉效果研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院2018年3月至2020年1月收治的90例上肢手術患者進行麻醉效果研究，根據(jù)電腦隨機法分為研究組與對照組，每組45例。對照組男性26例，女性19例；年齡18～65歲，平均年齡（41.58±1.98） 歲；手術部位：前臂手術15例，上臂手術30例；麻醉分級（ASA）：Ⅰ級40例，Ⅱ級5例；體質(zhì)量44～82 kg，平均 體 質(zhì)量（59.69±1.69）kg。研 究組男性27 例，女性18例，年齡18～64歲，平均年齡（41.91±1.84） 歲；手術部位：前臂手術16例，上臂手術29例；麻醉分級（ASA）：Ⅰ級39例，Ⅱ級6例；體質(zhì)量45～82 kg，平均體質(zhì)量（59.71±1.72）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對此次調(diào)查全部知情。

納入標準：①具備上肢手術的手術指征；②無麻醉禁 忌。

排除標準：①凝血功能障礙者；②患精神疾病者；③認知、行為障礙者；④皮膚感染者。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)穿刺定位方法，研究組接受B型超聲定位方法。

設備信息：①彩色多普勒超聲儀：西門子S2000；②8～10 MHz高頻線型超聲探頭。藥物信息：①羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173193，規(guī)格：20 mL∶150 mg），濃度0.375%；②鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H20051093，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），濃度1.5%。

傳統(tǒng)穿刺定位方法：①去枕；②平臥位；③頭偏向健側(cè)，角度為30°；④患肢貼近患者身體，標記麻醉路徑；⑤鹽酸利多卡因注射液（0.25%）+羅哌卡因注射液（0.25%）混合1 mg/kg注射；⑥從肌間溝徑路開始進行麻醉。

B型超聲定位：肌間溝徑路麻醉：①在超聲引導下開始麻醉手術，將無菌套包裹在探頭上，并為患者涂抹耦合劑；②根據(jù)超聲顯示情況確定患者上肢結(jié)構(gòu)，確定臂叢神經(jīng)位置；③從肌間溝徑路開始進行麻醉；④由外側(cè)進針，控制好麻醉劑量，羅哌卡因濃度控制在0.30%～0.55%。

鎖骨徑路麻醉：①使用超聲掃查鎖骨及其周邊組織；②將探頭置于鎖骨上頸部靜脈（3 cm處）上，利用臂叢神經(jīng)影像學特征判斷位置；③由外側(cè)開始鎖骨上路進針，從臂神經(jīng)鞘內(nèi)完成麻醉藥物注射；④鎖骨下路進針由頭側(cè)開始；⑤使用超聲探頭掃描喙突內(nèi)側(cè)與鎖骨下，深度約為5 cm則是臂叢神經(jīng)內(nèi)/外/后束；⑥采用平面外技術進針，進針方向為“外→內(nèi)”；⑦進針后回抽無血，則可以將鹽酸利多卡因注射液（0.25%）+羅哌卡因注射液（0.25%）混合1 mg/kg注射其中，并視情況追加麻藥。若存在神經(jīng)阻滯情況可將濃度為0.75%的羅哌卡因20 mL+濃度為2%的利多卡因5 mL+0.9%的氯化鈉 5 mL進行混合，最終混合劑量為30 mL。

兩組患者接受麻醉后，麻醉醫(yī)師要注意觀察患者意識狀態(tài)、疼痛感，及時調(diào)整麻醉注射方案，保障麻醉效果，確保手術順利開展。

1.3 觀察指標

麻醉效果指標：①運動阻滯起效時間；②麻醉操作完成時間；③感覺阻滯起效時間。由此次上肢手術麻醉效果研究人員負責記錄麻醉效果數(shù)據(jù)。

麻醉安全性指標：統(tǒng)計以下不良反應發(fā)生率：①惡心嘔吐；②呼吸抑制；③頭痛頭暈；④心率減慢。由此次上肢手術麻醉效果研究人員負責記錄麻醉后24 h內(nèi)發(fā)生的不良反應發(fā)生情況。

麻醉阻滯情況：①尺神經(jīng)阻滯率；②正中神經(jīng)阻滯率；③橈神經(jīng)阻滯率。由此次上肢手術麻醉效果研究人員負責記錄神經(jīng)麻醉后麻醉神經(jīng)阻滯情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[例 （%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

對照組麻醉操作完成時間低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組運動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間小于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s，min）

組別 n 運動阻滯起效時間麻醉操作完成時間感覺阻滯起效時間對照組 45 5.61±1.64 5.94±1.22 3.81±1.06研究組 45 8.62±1.55 8.95±1.65 5.94±1.09 t 8.947 9.839 9.397 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者麻醉安全性比較

對照組患者麻醉后不良反應發(fā)生率為6例（13.33%），研究組無不良反應發(fā)生，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉安全性比較[例（%）]

2.3 兩組患者麻醉阻滯情況比較

對照組尺神經(jīng)完全阻滯11例（73.33%），研究組尺神經(jīng)完全阻滯15例（100.00%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組正中神經(jīng)和橈神經(jīng)完全阻滯率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉阻滯情況比較[例（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)麻醉阻滯是指臂叢神經(jīng)傳導阻滯麻醉方法，主要被應用于上肢手術中。在臂叢神經(jīng)阻滯過程中，進針位置直接影響進針效果[4]。傳統(tǒng)穿刺進針方式，主要根據(jù)生理解剖結(jié)構(gòu)進針，麻醉效果受到麻醉醫(yī)師的專業(yè)能力、麻醉經(jīng)驗等因素影響，麻醉效果并不穩(wěn)定，穿刺進針難度高[5-6]。在B型超聲引導下開始進行臂叢神經(jīng)阻滯，可以利用超聲無創(chuàng)顯像能力，清晰展示臂叢神經(jīng)位置以及周邊組織分布情況，麻醉醫(yī)生利用B超顯像結(jié)果進行麻醉，進針位置可以更加準確，有利于把握麻醉藥在臂叢神經(jīng)的擴散效果，甚至可以對麻醉藥效發(fā)揮進行精準追蹤，規(guī)避上肢其他重要的血管、神經(jīng)等，極大地降低麻醉風險性，麻醉效果也更好，麻醉醫(yī)生能夠根據(jù)實際情況調(diào)整麻醉方案，確保麻醉過程更加精準、可靠，減少傳統(tǒng)盲探進針麻醉風險，更好地規(guī)避神經(jīng)損傷、中毒等嚴重并發(fā)癥，緩解惡心嘔吐、呼吸抑制、頭痛頭暈、心率減慢等不良反應癥狀[7-8]。

此次研究選擇90例上肢手術患者進行麻醉效果研究，分別行B型超聲定位麻醉方案與傳統(tǒng)盲探穿刺定位方案。研究結(jié)果表明，研究組接受B型超聲定位麻醉方案后，臂叢神經(jīng)麻醉阻滯效果更佳，雖然在麻醉操作完成時間上要高于對照組，但運動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間更長，尤其在尺神經(jīng)阻滯效果上明顯高于對照組。此外，患者在術后24 h內(nèi)由麻醉引發(fā)的不良反應也更低，B型超聲定位下的臂叢神經(jīng)麻醉阻滯更安全說明了B型超聲定位在上肢手術麻醉中效果更佳。

綜上所述，B型超聲定位方案在上肢手術中雖然定位時間較長，但安全性更高，臂叢神經(jīng)阻滯情況較好，在臨床上具有較高的推廣價值。