肖海帆 顏仕鵬 曹世鈺 李娜 許可葵 鄒艷花 鄧紅玉 楊雯娟 石朝暉 綜述廖先珍 審校

據(jù)GLOBOCAN 2018統(tǒng)計，全球新發(fā)口腔癌患者約35.5萬，死亡病例為17.7萬[1]。2017年中國腫瘤登記年報顯示，我國口腔癌發(fā)病率為3.43/10萬，占全國惡性腫瘤新發(fā)病例的1.2%[2]。可見口腔癌并不是我國常見癌癥。但湖南省的口腔癌男性發(fā)病居全省第八位，發(fā)病率為7.53/10萬，遠高于全國平均水平，極具有地方特色[3]。且近年來，我省口腔癌發(fā)病率和死亡率總體呈上升趨勢，男性上升趨勢尤其明顯[4]。世界衛(wèi)生組織提出，癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療策略是控制癌癥發(fā)病率和死亡率的最有效手段。我省從2009年開始，陸續(xù)在全省實施國家重大公共衛(wèi)生農(nóng)村上消化道癌早診早治項目、農(nóng)村婦女“兩癌”篩查和城市癌癥早診早治項目[5-6]。上述項目的開展為我省積累了豐富的癌癥早診早治實踐和技術(shù)經(jīng)驗，為開展口腔癌篩查工作奠定了夯實基礎(chǔ)[7]。因此，在我省口腔癌高危人群中開展篩查項目及衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，在全國建立首個適合我省省情、且高效經(jīng)濟的口腔癌早診早治體系尤為重要。

1 項目目標

1.1 總目標

(1)探索科學可行的口腔癌高危人群評估、篩查和早診早治管理模式和方法，開展口腔癌早診早治項目的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，確立適合于湖南省情的、成本效益高的口腔癌早診早治技術(shù)方案和管理模式，為政府決策提供證據(jù)支持；(2)推廣實施口腔癌高危人群評估、篩查和早診早治技術(shù)，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的比例，降低口腔癌的發(fā)病率和死亡率，提高口腔癌患者生存率和生活質(zhì)量，減輕口腔癌患者個人和社會的腫瘤負擔；(3)提高各級醫(yī)療機構(gòu)對于口腔癌的防治能力以及省內(nèi)居民對于口腔癌的防治知曉率、篩查參與率，并為在全國開展符合區(qū)域特點的癌癥早診早治項目提供可行性經(jīng)驗。

1.2 具體目標

針對口腔癌開展以下工作：(1)參照國家衛(wèi)生健康委推薦的癌癥早診早治方案，制定口腔癌篩查和早診早治方案，針對高危人群進臨床篩查10 000例；(2)比較早診早治方案和常規(guī)中晚期口腔癌的診療方案的成本效果和效益，尋找適合我省省情、適宜的癌癥防治技術(shù)；(3)對篩查出的口腔癌患者或癌前病變患者進行規(guī)范化管理，定期隨訪，提高患者生存率；(4)定期開展口腔癌防治技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)率達80%以上。

2 項目主要內(nèi)容

2.1 高危人群評估和危險因素問卷調(diào)查

依據(jù)近20年我國口腔癌常見流行性資料，通過流行病學和臨床醫(yī)學等多學科專家小組討論，并達成共識的方法，確定口腔癌發(fā)病的主要危險因素及其權(quán)重大小，根據(jù)每個因素不同權(quán)重賦分。初步制定適合我省人群的個體口腔癌風險評估方法[8-14]。最終確定口腔癌主要危險因素為年齡、性別、口腔癌家族史、檳榔史、吸煙史、飲酒史、口腔衛(wèi)生和口腔潰瘍疾病史。根據(jù)各危險因素的暴露情況，初步確定總分值大于或等于5分的個體確定為口腔癌高危人群(表1)。

評估的高危人群將進一步接受詳細的危險因素問卷調(diào)查，調(diào)查共包括5個方面的內(nèi)容：一般情況、飲食習慣、生活方式和習慣、既往史和惡性腫瘤家族史。

2.2 臨床篩查

高危人群經(jīng)社區(qū)醫(yī)生預(yù)約，前往指定的篩查醫(yī)院(三級醫(yī)院)接受口腔癌的臨床篩查。篩查流程嚴格按照項目辦制定的技術(shù)方案和工作流程實施。篩查技術(shù)為臨床觀察(包括視診和觸診)，如發(fā)現(xiàn)有陽性病變，則進一步進行病理活檢。病理活檢出的癌前病變和癌癥患者，建議其進行進一步的治療，并跟蹤隨訪，具體實施流程見圖1。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學評估

對口腔癌篩查者診斷的費用信息、臨床患者的生活治療和費用信息進行收集，進行初步的癌癥經(jīng)濟負擔分析和成本效益分析。

3 項目點的選擇

3.1 選擇口腔癌高發(fā)地區(qū)

根據(jù)我省2018年腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，我省口腔癌發(fā)病率排名靠前的集中在長沙市、岳陽市、株洲市和湘潭市，包括的區(qū)縣分別為長沙市天心區(qū)(9.19/10萬)、長沙市岳麓區(qū)(9.07/10萬)、長沙市芙蓉區(qū)(8.43/10萬)、岳陽市岳陽樓區(qū)(9.07/10萬)、株洲市蘆淞區(qū)(8.20/10萬)、株洲市石峰區(qū)(7.99/10萬)和湘潭市雨湖區(qū)(7.83/10萬)。

3.2 選擇具有工作基礎(chǔ)的地區(qū)

選擇具有較好早診早治工作基礎(chǔ)和腫瘤登記工作基礎(chǔ)的項目點開展，要求項目點交通便利，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，人群穩(wěn)定，有較強癌癥篩查意識，順應(yīng)性較好。考慮到湖南省長沙市于2012年便開始實施國家重大公共衛(wèi)生專項-城市癌癥早診早治項目工作，岳陽市于2015年參加上消化道癌篩查項目，湘潭市于2017年參加肺癌篩查項目，這三個地級市已具備很好的篩查工作基礎(chǔ)；且長沙市城區(qū)五轄區(qū)(芙蓉區(qū)、開福區(qū)、天心區(qū)、雨花區(qū)和岳麓區(qū))、岳陽市岳陽樓區(qū)作為國家級腫瘤登記點，湘潭市雨湖區(qū)和岳塘區(qū)作為省級腫瘤登記點，數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，當?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾支持和理解，便于開展項目篩查和隨訪工作。同時，死亡監(jiān)測工作在以上三個地級市從上世紀80年代便已開展，數(shù)據(jù)質(zhì)量成熟、完整，并具有代表性，對于監(jiān)測本項目人群死亡非常有益。

綜上，本項目選擇長沙市五轄區(qū)、岳陽市岳陽樓區(qū)、湘潭市雨湖區(qū)和岳塘區(qū)為研究現(xiàn)場，依托疾病控制中心網(wǎng)絡(luò)向街道或居委會全面鋪開。

4 人群的選擇

項目第一年(2019年)將在全省口腔癌高發(fā)地區(qū)進行10 000例的臨床篩查。長沙市、湘潭市和岳陽市分別承擔篩查量為4 000、3 000和3 000例?？谇话┖Y查對象入選標準為：(1)本市常住戶籍人口；(2)實足年齡40～69歲(以身份證上的出生日期為準)；(3)既往無癌癥史，一般狀況良好，近3年未參加過口腔癌篩查，自愿參與并能理解本項目。排除標準為：患其他嚴重疾病者包括嚴重的心肺功能障礙、急性呼吸道感染、身體狀況極度衰弱、嚴重出血性疾患或近日有嘔血咯血者、深度潰瘍伴有穿洞征象者等，生活不能自理者，不愿意接受項目后續(xù)檢查者。

5 組織實施

5.1 組織管理

(1)湖南省衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制處負責全省項目工作的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，會同相關(guān)部門對現(xiàn)場工作進行督導(dǎo)、檢查評估各項工作的落實情況以及經(jīng)費使用情況；縣(區(qū))相關(guān)衛(wèi)生行政部門負責落實本轄區(qū)項目工作，制定本轄區(qū)項目具體實施方案，確定項目各部分工作內(nèi)容的承擔單位，全面負責篩查的宣傳動員和現(xiàn)場工作的組織和協(xié)調(diào)，確保工作任務(wù)的具體落實和順利進行；(2)技術(shù)管理：湖南省腫瘤防治研究辦公室聯(lián)合省口腔醫(yī)學會和省腫瘤醫(yī)院共同研究項目技術(shù)方案的總體設(shè)計，制定具體實施計劃，開展質(zhì)量控制，選定篩查目標人群，收集、匯總、分析和上報相關(guān)數(shù)據(jù)，并負責每年對項目承擔縣區(qū)和項目承擔單位進行督導(dǎo)檢查和考核評估；縣(區(qū))級承擔單位負責項目的具體實施，包括人群的組織、問卷調(diào)查、高危人群評估、口腔癌篩查以及衛(wèi)生經(jīng)濟學評估等；同時負責數(shù)據(jù)信息和生物學標本的上報，并負責每年對項目承擔街道/居委會進行督導(dǎo)檢查和考核評估。

圖1 湖南省口腔癌篩查實施流程圖Figure 1 Flow chart of implementation on oral cancer screening in Hunan Province

5.2 質(zhì)量控制

為保證項目順利實施，保證項目質(zhì)量，需針對項目實施過程中的每個環(huán)節(jié)制定質(zhì)量控制措施，主要包括制定詳細的項目技術(shù)和實施方案、項目宣傳和動員方式、各級管理措施、人員資質(zhì)和培訓(xùn)、現(xiàn)場各項工作的質(zhì)控措施(高危評估、危險因素問卷調(diào)查、臨床篩查表填寫等)、數(shù)據(jù)錄入后核查和上報管理、月度或季度工作總結(jié)和通報、生物標本采集和儲存方案、突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案等。

6 項目特色和預(yù)期

口腔癌早診早治項目在湖南省防控領(lǐng)域創(chuàng)新之處在于：(1)在全國范圍內(nèi)首個省份針對高危人群開展口腔癌篩查，對口腔癌防控更具有重要意義；(2)首次探索口腔癌初篩模式，針對40～69歲年齡段人群暴露的風險因素賦分，總分值大于或等于5分的個體為高危人群，從人群中識別高危人群的效率得到很大提高；(3)首次制定口腔癌臨床篩查流程和方案，對提高口腔癌篩查醫(yī)生早期診治水平具有促進作用；(4)首次對口腔癌進行綜合性衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，為行政機構(gòu)對口腔癌防控提供依據(jù)。由于口腔癌在全國首次實施，在技術(shù)方案制定方面并無理論參考，實施方面也無實踐經(jīng)驗參考，因此各項技術(shù)方案均是首次制定，可能存在不足之處，在以后的實施過程中根據(jù)具體實踐需要不斷優(yōu)化完善。以期最終探索出科學可行的口腔癌高危人群早診早治方法，確定適合于我省省情且經(jīng)濟有效的口腔癌技術(shù)方案和管理模式，為我省口腔癌防治提供重要科學依據(jù)。