聶慧芳 徐文峰 葛金文

〔摘要〕 慢性心腎綜合征是由心臟或腎臟慢性功能障礙導(dǎo)致另一器官慢性功能損傷的臨床綜合征，目前中西醫(yī)病理機(jī)制并不十分明確，中醫(yī)多從“心腎不交”進(jìn)行闡述。從臟腑、絡(luò)脈、三焦多維辨證角度，以臟器虧虛、絡(luò)脈血瘀、三焦不利為辨證核心，探討慢性心腎綜合征的中醫(yī)病機(jī)，以期為臨床辨治慢性心腎綜合征提供參考依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心腎綜合征;臟腑辨證;絡(luò)病;三焦

〔中圖分類號〕R256.5 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.007

〔Abstract〕 Chronic cardiorenal syndrome is a clinical syndrome in which chronic dysfunction of heart or kidney leads to chronic dysfunction in the other organ. At present， the pathological mechanism of traditional Chinese medicine （TCM） and western medicine is not very clear， and it is mostly expounded from "heart-kidney disharmony" in TCM. From the multi-dimensional angle of zang-fu organs， collateral and Sanjiao， this paper took viscera deficiency， collateral blood stasis and Sanjiao blockage as the core of syndrome differentiation， and discussed the TCM pathogenesis of chronic cardiorenal syndrome， so as to provide reference basis for its clinical diagnosis and treatment.

〔Keywords〕 chronic cardiorenal syndrome; syndrome differentiation of Zang-Fu organs; collateral disease; Sanjiao

2005年初，荷蘭學(xué)者Bongartz等針對心力衰竭合并慢性腎功能不全發(fā)病率顯著增加、兩種疾病共存時預(yù)后顯著惡化的臨床及病理生理學(xué)改變特點，首次提出了“嚴(yán)重心腎綜合征”概念，也稱心腎綜合征（cardiorenal syndrome， CRS）。2010年，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）及急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）共同指出：CRS是由心臟或腎臟原發(fā)功能障礙而導(dǎo)致另一器官急性或慢性功能損傷的臨床綜合征[1-2]。臨床上CRS可分為多種亞型，以急、慢性可分為急性心腎綜合征和慢性心腎綜合征，若以原發(fā)臟器起病可分為心力衰竭引起的心腎綜合征和腎衰竭引起的腎心綜合征，慢性心腎綜合征以及慢性腎心綜合征是本文探討的重點。CRS多以難糾正的心力衰竭或腎衰竭為特點，以尿量顯著減少、頑固性水腫、喘憋不能平臥等為主要臨床表現(xiàn)。目前，大多數(shù)慢性心腎綜合征患者處于心力衰竭合并腎衰竭的終末期，臨床處理非常棘手，西醫(yī)治療效果十分有限。中醫(yī)典籍中并無“慢性心腎綜合征”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“水腫”“水氣病”“喘癥”等范疇。本病病機(jī)多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，病位在心、腎，并多累及其他臟腑。中醫(yī)臨床多從“心腎不交”角度進(jìn)行辨治，有一定的療效，但也存在一定的爭議。本文基于中醫(yī)多維辨證角度分析慢性心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制，以期為臨床辨治提供參考依據(jù)。

1 臟腑辨證

中醫(yī)用“心腎相交”來概括心、腎兩臟之間的生理聯(lián)系。心與腎之間，在生理狀態(tài)下，以陰陽、水火、氣血的動態(tài)平衡為首要條件，當(dāng)動態(tài)平衡被打破，心、腎兩臟之間正常的陰陽、水火升降既濟(jì)失調(diào)所表現(xiàn)出的一系列病理變化及臨床癥狀稱為“心腎不交”。中醫(yī)臨床多從“心腎不交”的臟腑辨證角度對慢性心腎綜合征進(jìn)行論治[3-8]。

中醫(yī)認(rèn)為心主血脈、主藏神，推動人體血液循行于周身以發(fā)揮濡養(yǎng)滋潤作用;腎主水、主藏精，腎中所藏之精氣是其他臟腑維持正常功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。生理狀態(tài)下，心血可以濡養(yǎng)腎精;腎藏精，精生髓，髓化血;正如《諸病源候論》中所記載：“腎藏精，精者血之所成也”，應(yīng)證了心、腎在精血上的聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“腎足少陰之脈，起于小指之下，……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本;其支者，從肺出絡(luò)心，注肺中”，手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)同屬少陰經(jīng)，以絡(luò)脈相連;心開竅于舌，足少陰腎經(jīng)循喉嚨、挾舌本;故心、腎通過經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系?！毒霸廊珪るs證膜》中記載：“其在于人，則上為君火，故主于心。下為相火，故出于腎。主于心者，為神明之主，故曰君火以明。出于腎者，為發(fā)生之根，故曰相火以位”，心為君主之官，君火在上，如太陽當(dāng)空明照，為五臟六腑之大主，乃一身之主宰;腎為作強(qiáng)之官，乃陽氣之根，命門之火藏之以安其位;君、相各司其職，則心腎上下交濟(jì)。心居于上，其性屬陽而主火;腎居于下，其性屬陰而主水。腎水得心火之溫煦使得腎水不寒，心火得腎水之涼潤使得心火不亢?！兑捉?jīng)》中坎離二卦代表水火，離卦在上，坎卦在下，相互交合，相互為用，用以指喻人體心、腎二臟，心火在上，以陽為主，腎水在下，以陰為主，二者經(jīng)絡(luò)相聯(lián)、坎離互濟(jì)，方能發(fā)揮正常功能，《格致余論·相火論》“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下;水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”即為此意[9]。

心腎之水火宜平不宜偏，水火既濟(jì)則心腎相交，水火失濟(jì)則心腎不交。臨床上，無論哪種類型的CRS患者終末期都將出現(xiàn)“心腎陽虛、水氣凌心”證候，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)“心腎陽脫、水凌心肺”證，此即為眾多醫(yī)家從臟腑辨證角度論治CRS的理論依據(jù)。

2 絡(luò)病辨證

“絡(luò)脈”一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“絡(luò)脈”的含義有著狹義、廣義之分，俠義的絡(luò)脈是指經(jīng)絡(luò)的絡(luò)脈部分，如《靈樞·脈度》中所指：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”;廣義的絡(luò)脈涵蓋了經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)，脈絡(luò)之絡(luò)指的是血脈的分支部分，即《靈樞》所提出的血絡(luò)。絡(luò)病學(xué)中的“絡(luò)脈”一般指的是廣義的絡(luò)脈。人體絡(luò)脈數(shù)目眾多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)可聯(lián)絡(luò)五臟六腑，外可溝通四肢百骸。絡(luò)脈由大至小可分為大絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)、絲絡(luò)等，分布廣泛，有著運行氣血、衛(wèi)外抗邪、貫通營衛(wèi)等作用，和奇經(jīng)八脈一樣，加強(qiáng)了十二經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，與其它經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)共同維持人體生理功能的平衡。吳以嶺院士指出，絡(luò)脈在人體的分布呈現(xiàn)出外（體表-陽絡(luò)）、中（肌肉之間-經(jīng)脈）、內(nèi)（臟腑之絡(luò)-陰絡(luò)）的規(guī)律。這一規(guī)律不僅反映出疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，而且反映了慢性遷延性疾病由功能性到器質(zhì)性損害的病理過程[10]。絡(luò)病學(xué)說的建立是伴隨著經(jīng)絡(luò)理論的形成和發(fā)展而來的，《臨證指南醫(yī)案·諸痛》曰：“絡(luò)中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”，《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”，清代醫(yī)家葉天士曾提出治療絡(luò)病的總體治則為：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知治氣活血當(dāng)然也”，仲景名方大黃蟄蟲丸、旋覆花湯是治療絡(luò)病的經(jīng)典方劑。

心主血脈，為君主之官，具有統(tǒng)帥全身血脈的作用，《素問·五臟生成篇》中記載：“諸血者，皆屬于心”，《醫(yī)原》曰：“夫人周身經(jīng)絡(luò)，皆根于心”，《素問·六節(jié)藏象論》亦曰：“心者，其充在血脈”。絡(luò)病學(xué)理論認(rèn)為血脈的分支即為血絡(luò)，全身血絡(luò)皆歸屬于心，心臟功能如常，絡(luò)脈方能發(fā)揮正常的生理功能。同樣，當(dāng)病邪入絡(luò)，絡(luò)脈之中氣血津液運行不暢，必然也會導(dǎo)致心臟功能受損，如《靈樞·經(jīng)脈》所記載：“手少陰之別，名曰通里，……循經(jīng)入于心中，系舌本，屬目系。其實則支膈;虛則不能言，取之掌后一寸，別走太陽也”。腎絡(luò)亦為全身絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變以及轉(zhuǎn)歸亦有著重要意義，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰之別，名曰大鐘，當(dāng)踝后繞跟，別走太陽;其別者，并經(jīng)上走于心包，下外貫腰脊。其病氣逆則煩悶，實則閉癃，虛則腰痛，取之所別者也”。有學(xué)者提出慢性腎臟疾病“絡(luò)脈瘀阻”學(xué)說，并通過相關(guān)的實驗研究證明活血化瘀藥物能通過減少大鼠腎小管層黏連蛋白（LN）、纖維連接蛋白（FN）等細(xì)胞外基質(zhì)的沉積、抑制結(jié)締組織生長因子的表達(dá)，從而改善大鼠纖溶系統(tǒng)的失衡[11-12]。腎病日久必然導(dǎo)致腎之絡(luò)脈瘀阻、氣血運行不暢，津液運行受阻，從而進(jìn)一步加重病情。

《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》指出：“血不利則為水”，明確指出瘀血可以導(dǎo)致水腫。人體內(nèi)的血液運行不暢則停為瘀血，津液輸布代謝失常則生痰飲水濕，瘀血和水濕均為病理性產(chǎn)物，皆為陰邪，緣由氣機(jī)不暢所致。氣為血之帥，氣行則血行，氣行則水行;血瘀日久，亦可阻礙氣機(jī)，從而導(dǎo)致津液運行失常，水濕內(nèi)停;痰飲水濕內(nèi)停，易困脾阻肺，影響周身氣機(jī)，從而影響血液運行?？偠灾?，瘀血與水濕之邪常常相互影響，臨床上活血、祛濕化痰常常聯(lián)用。CRS病位在于心、腎，證屬本虛標(biāo)實?！氨咎摗倍酁樾哪I陰陽兩虛，日久可導(dǎo)致瘀血、水濕、痰濁等實邪內(nèi)生，阻于心腎之“絡(luò)脈”，而致絡(luò)脈不通;加之絡(luò)脈本身細(xì)小而密、易瘀易滯，因此作為絡(luò)脈一部分的心腎之絡(luò)脈，更易因痰、瘀、毒邪阻滯而致病。因此在論治CRS時，也應(yīng)考慮心、腎絡(luò)病的發(fā)生，從絡(luò)病學(xué)進(jìn)行辨證。

3 “三焦”辨證

中醫(yī)“三焦”有幾種不同的概念，此處三焦是指藏象學(xué)說中的六腑之一，是人體上焦、中焦、下焦的合稱。關(guān)于三焦的作用，《難經(jīng)·三十七難》曰：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。下焦者，主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也”。和其它六腑一樣，三焦亦以通為用，《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》曰：“蓋三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。若三焦調(diào)適，氣脈平均，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。設(shè)三焦氣塞，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，因之聚成痰飲”。三焦不通則人體臟腑功能失司，氣化失常，津液運行失調(diào)，水濕泛濫，上可至頭面官竅，下可至足趾關(guān)節(jié)，內(nèi)可至五臟六腑，外可至皮膚腠理。

中醫(yī)藏象理論認(rèn)為心主血而肺主氣，心肺同屬上焦。病邪擾襲上焦，擾心則血行受阻，襲肺則肺失宣降，導(dǎo)致心悸怔仲、咳嗽喘滿。上焦肺失宣降則不能布散水谷精微，進(jìn)一步則阻滯中焦脾胃之納、運，脾胃納、運失常則出現(xiàn)脘腹脹滿，甚至惡心嘔吐;脾胃運化失司，則導(dǎo)致下焦氣化失衡，進(jìn)而水泛全身，飲留三焦，發(fā)為痰飲、懸飲、支飲、溢飲等病癥。故臨床常咳嗽喘滿、肌膚腫脹并見，由此可知CRS發(fā)病機(jī)理與三焦功能失調(diào)密切相關(guān)。人體氣血津液的正常運行，無不依賴于三焦之調(diào)節(jié)傳輸，若三焦氣化受損、樞機(jī)不利，必將導(dǎo)致三焦決瀆不能，甚至三焦壅塞，進(jìn)而累及多個臟腑，導(dǎo)致津液輸布、排泄功能失常，水濕潴留、痰飲內(nèi)停，據(jù)此可認(rèn)為三焦樞機(jī)不利是CRS發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，臨證務(wù)必引起重視[13]。

4 小結(jié)

目前，慢性心腎綜合征西醫(yī)尚無有效的治療措施，中醫(yī)辨證論治對治療CRS有著積極的作用。本文從臟腑、絡(luò)脈、“三焦”多維辨證角度，以臟器虧虛、絡(luò)脈血瘀、三焦不利為辨證核心，闡述慢性心腎綜合征的中醫(yī)病機(jī)，以期為CRS的治療提供參考依據(jù)，豐富臨床診療路徑，提高CRS的治療效果，最大程度上改善CRS患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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