陳鴻森 趙鐘文

【摘 要】 中醫(yī)對于痹證的治療歷史久遠，歷代醫(yī)家治法用藥多樣?，F(xiàn)從吳又可提出“邪伏膜原”觀點出發(fā)，結合文獻闡述痹證病情纏綿反復的原因與膜原三焦的聯(lián)系，拓寬痹證的治療思路。

【關鍵詞】 痹證;膜原;三焦;達原飲

痹者閉也，是因風、寒、濕、熱等邪氣相交，侵犯軀體，經(jīng)脈閉塞不暢所引起的，主要為經(jīng)筋、分肉以及四肢關節(jié)間產(chǎn)生酸脹、僵硬、沉重、屈伸限則骨節(jié)紅腫熱痛等[1]。痹證現(xiàn)廣義泛指現(xiàn)代醫(yī)學中各類關節(jié)痛疾病。中醫(yī)對痹證診治始自秦漢時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》，故中醫(yī)理論從古至今對痹證探索及經(jīng)驗積累對治療有著重要的參考依據(jù)。

1 痹證與膜原《素問·痹證篇》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《素問·四時刺逆從論篇》云：“厥陰有余病陰痹，不足病熱痹。”多數(shù)醫(yī)家認為，痹證為外邪留滯肢體經(jīng)脈、關節(jié)，氣血瘀阻不通，筋絡失于濡養(yǎng)，四肢關節(jié)不榮久萎而痹。推崇祛邪通絡，治宜扶正祛邪，多用祛風化痰、除濕、行瘀、散寒、清熱之法，盲目補血、培補肝腎，多一時癥狀緩解，仍病情反復，故明·吳又可對此觀察提出伏邪發(fā)病理論，于《溫疫論》曰：“凡邪所客，……先伏而后行者，所謂瘟疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴?！敝赋鲲L、寒、濕之邪可藏于體內(nèi)膜原之中，可不即刻發(fā)病，又可久留纏綿于人體，如類風濕關節(jié)炎（尪痹），其病源不明，疼痛劇烈，遷延不愈，久致骨節(jié)畸形萎廢，結合其表現(xiàn)，更證實為邪伏膜原所致。

2 三焦-膜原，伏邪致痹的通道膜原一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下?！薄鹅`樞·歲露》曰：“至其內(nèi)搏于五臟，橫連募原?！蹦ぴ址Q募原。王冰注《舉痛論》曰：“膜，謂鬲間之膜。原，謂鬲肓之原?！闭J為膜原居于膈肌與胸腔的部位。明代張景岳在王冰的基礎上于《類經(jīng)·疾病類·痿證》認為，膜原是廣泛分布于軀體、五臟六腑、筋肉腠理之間具有維系周身聯(lián)絡作用的膜狀組織。后經(jīng)吳又可、薛生白、周學海等明清后諸多醫(yī)家對其系統(tǒng)闡述與應用，引起中醫(yī)界的重視。

當代對于膜原的研究中，魏玉琦[2]認為，膜原處于中焦胃脘或空隙處的筋膜，既不屬于臟腑，也不在皮膚表層，它是三焦中不可缺少的通道，屬于半表半里。蘇云放[3]指出，膜原是在上、中焦的胸膜中，涵蓋了臟腑間的油脂、肌腱網(wǎng)絡及淋巴免疫系統(tǒng)，認為膜原是聯(lián)結三焦-肌腠的橋梁。冮順奎[4]認為膜原即人體內(nèi)臟腑肌肉夾縫之處，是病邪的伏藏之處。高嘉駿[5]認為，膜原是涵蓋全身組織及其腔隙處的膜狀系統(tǒng)，也是描述某一階段的病情特征存在。姜欣[6]從功能角度將膜原分為隸屬于三焦系統(tǒng)的內(nèi)膜，外屬經(jīng)筋系統(tǒng)的外膜兩部分。

就上述可發(fā)現(xiàn)，膜原起于三焦，并非是五臟與消化道間的薄筋，是遍布于全身器官筋肉關節(jié)及其之間的腔隙組織。膜原有著溝通臟腑、滋養(yǎng)機體筋肉關節(jié)等功能。

痹證中患者病初感受風濕熱邪，非直中于經(jīng)絡關節(jié)，痹阻氣血，而是伏匿于膜原，所以病初無即刻發(fā)病，《靈樞·賊風》云：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！闭撌霰宰C的發(fā)生，因其“重感”與“故邪相襲”相交而成。賈紅偉[7]總結為邪伏膜原?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“上焦……貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出于上焦之后……下焦者，別于回腸，注入膀胱而滲入焉?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”可知三焦覆蓋整個胸腹腔臟腑，統(tǒng)攝全身水液代謝，是精微津液循環(huán)的膜狀通道。膜原起于三焦，是網(wǎng)絡周身腔隙，縱橫交錯，內(nèi)外相通的膜狀組織，且功能與三焦多相重疊，表明膜原是三焦水道的延伸，三焦與膜原一同構成了聯(lián)系全身整體的代謝循環(huán)系統(tǒng)《靈樞·周痹》謂：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。”韋嵩[8]認為，“沫”積而成痰，是伏邪痰濕停留于膜原的狀態(tài)。《素問·痹論篇》論述：“榮者，水谷之精氣也，衛(wèi)者，水谷之悍氣也，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！鼻摇鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》言：“營出中焦，衛(wèi)出下焦?！笨芍顾罋鈾C的從逆，牽及積聚之沫，是致使痹證發(fā)作的重要因素。故在外可因風寒濕氣之邪重感，痰濕停聚關節(jié)，痰化為沫，直中膜原，也可因久病傷食，脾不主運，痰濕內(nèi)生，致三焦水道氣機不暢，伏邪日久，引觸即發(fā)。西醫(yī)學中類風濕關節(jié)炎前期多為短暫、輕微的關節(jié)炎，可自行緩解，與清·劉吉人《伏邪新書》中“感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪”相一致。由此可見，三焦-膜原是全身水液循環(huán)的通道，也是痹證發(fā)生且疾病反復的發(fā)病機理之一。

3 痹證三焦膜原之治歷代醫(yī)家對于膜原的具體治療，源于吳又可的《瘟疫論》，該病因不在經(jīng)脈之上，也不在臟腑之中，不可枉用汗法及下法，應當使用達原飲。根據(jù)《靈樞·賊風》中“此皆嘗有所傷于濕氣”，結合痹證纏綿難愈的特點，賈紅偉等[7]指出如今尪痹多發(fā)的原因，居住衣食無憂，不同以往由風寒邪氣傷及而病，更多發(fā)于勞逸不當，或年老體虛，飲食不節(jié)，肢體倦怠，腠理疏松，濕性黏滯，伏于膜原，感而不知，痰濕久滯成飲，經(jīng)由三焦水道，流注關節(jié)，最終結于關節(jié)，痛發(fā)且屈伸不利溫病醫(yī)家在此之上提出：“凡治痹證，不明其理，以風門諸藥套藥施之者，醫(yī)之罪也，痹證非不有風，然風入于陰分與寒濕互結，擾亂其血脈，致身中之陽，不通于陰，故致痹也?！保ㄓ骷窝浴夺t(yī)門法律》）認為治痹不可只重于祛風，濕陷于膜原，壅遏經(jīng)氣，經(jīng)氣無所行，氣血閉阻，加重痹證，應當重在宣通膜原，化濁辟穢，以達原飲為膜原用方代表，用草果、檳榔、厚樸、知母等藥物化裁。方中檳榔為君藥，辛溫散濕，化痰散結;厚樸、草果為臣藥，厚樸理氣祛濕，破戾氣所結;草果芳香味厚辛燥，能化深伏腔隙痰濁。三藥協(xié)力搜絡祛濕，驅(qū)離三焦膜原中伏邪，此為達膜之意。知母滋陰清熱，以防上3味辛燥藥耗傷陰津。達原飲的應用，創(chuàng)立了以通散邪氣，表里分消，主治“邪伏膜原”之癥的治療方案，也為痹證的治療提供了新的道路。

賈紅偉等[9-10]證實，宣發(fā)膜原法對大鼠膠原誘導性關節(jié)炎造成的關節(jié)破壞具有抑制作用，且作用時間快于雷公藤。韋嵩等[11-13]著眼于類風濕關節(jié)炎有“伏邪深入為患”的特點，亦從膜原角度出發(fā)，治以透痹轉(zhuǎn)氣，口服透痹逐邪方配合穴位注射、中醫(yī)熏蒸等治療RA患者，結果表明，能有效降低C-反應蛋白、紅細胞沉降率等炎癥指標及疼痛程度，緩解晨僵和關節(jié)腫脹。在外治方面，《靈樞·九針十二原》指出：“血脈者，在腧橫居，視之獨澄，切之獨堅……長針者，鋒利身薄，可以取深邪遠痹。大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機關之水也。”韋嵩等[8]主張使用長針，即“小針刀”，“瀉水”及“解結”關節(jié)膜原內(nèi)伏邪治療頑痹。

4 小 結

綜上所述，治痹應當重視三焦膜原的功能，從“三焦-膜原通道”整體角度出發(fā)，觀察水液的代謝及水濕停聚之處，宣透膜原，清利痰濁，疏通三焦，使?jié)袢バ盁o所戀纏綿之地，氣機條達，經(jīng)脈方可行氣血、濡筋骨利關節(jié)，余邪自除，痹證得解，病情不復。希翼能為中醫(yī)治痹提出新的思路，引起熱論，開拓道路。

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收稿日期：2019-05-31;修回日期：2019-07-24