呂明月 呂巨偉 張婧茜 曲曉琳 傅春升,3

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，濟(jì)南市 250014，電子郵箱:1360721248@qq.com；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，濟(jì)南市 250014；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南市 250014)

【提要】 四蟲膠囊由全蝎、蜈蚣、地龍和土元四味動物中藥組成，是國醫(yī)大師尚德俊教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所得的經(jīng)驗(yàn)方，臨床上主要用于治療痛證、血栓栓塞性疾病、炎癥、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核等。本文系統(tǒng)總結(jié)四蟲膠囊組方分析、組分藥理作用及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展，以期為充分發(fā)揮該傳統(tǒng)方藥的臨床價值提供參考,同時為四蟲膠囊組方的深入研究及開發(fā)提供參考。

四蟲膠囊是由等量的全蝎、蜈蚣、地龍和土元經(jīng)粉碎制粒等工序裝入膠囊殼中制成的中藥復(fù)方制劑，其組方是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國醫(yī)大師尚德俊教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐于1964年所創(chuàng)的經(jīng)驗(yàn)方，在我院臨床上一直被廣泛使用。四蟲膠囊具有活血通絡(luò)、解痙鎮(zhèn)痛的功效[1-2]，在治療痛證、血栓栓塞性疾病、炎癥、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、中風(fēng)后遺癥等方面有顯著的臨床療效[3-4]。目前，對該復(fù)方的研究較少，為讓其能更好地發(fā)揮作用，本文就四蟲膠囊組方分析、組分藥理作用及臨床療效進(jìn)行綜述。

1 四蟲膠囊的組方分析

1.1 全蝎 全蝎性平，味辛，有毒，歸肝經(jīng)，既能祛風(fēng)止痙、化瘀通絡(luò)又能解毒散結(jié)?，F(xiàn)代研究[5]表明其化學(xué)成分主要包括：(1)蝎毒，由蛋白質(zhì)和非蛋白質(zhì)構(gòu)成，其中蝎毒蛋白是其主要有效成分。蝎毒蛋白又分為酶和蝎毒素，蝎毒素由20～80個氨基酸組成，含S量和專一性均高。蝎毒素具有抗腫瘤以及治療心腦血管疾病、驚風(fēng)、癲癇等作用[6]。(2)氨基酸類，如谷氨酸、天冬氨酸、絲氨酸等。(3)微量元素，如鐵、鋅、銅、鉛、鈣、鎂等元素。(4)其他，史磊等[7]報(bào)告了鮮全蝎中還含有三甲胺、甜菜堿、卵磷脂、棕櫚酸、膽甾醇、銨鹽等成分。

1.2 蜈蚣 蜈蚣性溫，味辛，有毒，歸肝經(jīng)，走竄力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能逐瘀，善攻毒散結(jié)，祛風(fēng)鎮(zhèn)痛。其化學(xué)成分主要包括[8]：(1)蛋白質(zhì)，為蜈蚣的主要有效物質(zhì)也是含量占比最大的成分。吳剛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，少棘蜈蚣中蛋白質(zhì)含量高達(dá)86.23%，抗凝、抗血栓作用較顯著。蜈蚣中還含有很多具有抑制脂質(zhì)氧化、降低膽固醇作用的酸性蛋白[10]。(2)氨基酸類，遲程等[11]研究發(fā)現(xiàn)，少棘和墨江蜈蚣均有15種相同的游離氨基酸(天門冬氨酸、絲氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、組氨酸、賴氨酸、精氨酸)，兩者成分差別不大，后者的氨基酸總量略高。方紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，多棘蜈蚣中游離氨基酸的含量占6.3%。(3)脂肪酸類，除蛋白質(zhì)外蜈蚣中脂肪的含量也較高，少棘和多棘蜈蚣中有15種脂肪酸，其中多數(shù)為不飽和脂肪酸。(4)其他成分，如鈉、鉀、鉛、汞等微量元素以及多糖成分等。

1.3 地龍 地龍性寒，味咸，歸肝、腎、肺經(jīng)，可清熱解毒、熄風(fēng)通絡(luò)。其化學(xué)成分主要包括：(1)蛋白質(zhì)類，如脂類蛋白、地龍新鈣結(jié)合蛋白、收縮血管蛋白、蚯蚓降壓蛋白、溶血蛋白、抗微生物蛋白等[13]。地龍中蛋白質(zhì)的含量較高，是主要的有效成分，在抗腫瘤、抗血栓方面有重要作用[14]。黃慶等[15]研究發(fā)現(xiàn)，干燥地龍中的蛋白質(zhì)含量約占60%。(2)多肽類，如纖溶酶多肽、抗菌多肽、促進(jìn)腸道收縮活性的多肽、鎮(zhèn)痛抗炎活性的多肽[16]。多肽和蛋白質(zhì)的很多藥理作用都是相同的，多肽主要具有降脂保肝作用[14]。其中相對分子質(zhì)量為4 000～10 000的纖溶酶多肽都具有廣泛的酶源活性[17]。(3)氨基酸類，如亮氨酸、丙氨酸等20種游離氨基酸，包括人體必需的8種必需氨基酸。因氨基酸受熱較敏感，故在提取氨基酸類成分時最佳的干燥方法是真空冷凍干燥法[14,18]。(4)微量元素，如銅、鋅、鉻、鈣、鐵、鎂、鉀、鎘、鉛等，其中滬地龍、廣地龍對銅、鋅等微量元素具有較強(qiáng)的富集作用[19]。(5)脂肪酸類，如棕櫚酸、硬脂酸、琥珀酸、十五至十八烷酸等飽和脂肪酸，以及油酸、花生四烯酸、亞油酸等不飽和脂肪酸，其中含量較高的是亞油酸、棕櫚酸[20-21]。

1.4 土元 土元性寒，味咸，有小毒，歸肝經(jīng)，能活血化瘀、續(xù)接筋骨。其化學(xué)成分主要包括：(1)蛋白質(zhì)，土元屬于高蛋白蟲類，蛋白質(zhì)含量達(dá)60%以上[22]。(2)氨基酸類，土元中的氨基酸較多，共18種，幾乎包括了組成蛋白質(zhì)的所有種類氨基酸，其中包括如纈氨酸、蘇氨酸等8種人體必需氨基酸[23-24]。(3)生物堿，土元總生物堿能使小鼠心電消失的時間延長，還能讓小鼠增加耗氧導(dǎo)致缺氧的存活時間延長，對抗大鼠急性心肌缺血引起ST-T的改變[25]。(4)微量元素，土元中含有鋁、鉀、錳、銅、鋅、鉛等15種元素，鉀和鋁的含量較高[26]。(5)脂肪酸類，分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸。油酸、棕櫚酸等屬于飽和脂肪酸，其中油酸是脂肪酸的主要活性成分且含量最高[22]；軟硬脂酸等屬于不飽和脂肪酸，具有抗癌和保濕的作用[27]。

2 組方藥材藥理作用

2.1 抗凝、抗血栓作用 在正常機(jī)體內(nèi)，促凝與抗凝血系統(tǒng)既相互協(xié)同又相互拮抗保持著動態(tài)平衡，因此一般不會形成血栓。如果纖溶活性降低或是血小板增加時，血液就會呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，使機(jī)體有形成血栓的傾向。彭延古等[28]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，全蝎提取液對大鼠靜脈血栓的形成有顯著抑制作用，能明顯延長凝血酶原時間、凝血活酶時間以及凝血酶時間。地龍抗血栓作用最早在1983年被Mihara等[29]發(fā)現(xiàn)，其抗血栓、抗凝血的有效成分主要為蚓激酶、纖溶酶、蚓膠原酶等。經(jīng)過多年的研究，目前對地龍抗血栓、抗凝血有了更深一步的了解，例如，徐曉夏等[30]對大鼠血栓模型分別注入低、中、高不同劑量的蚓激酶，結(jié)果顯示蚓激酶能延長血漿復(fù)鈣時間和凝血酶時間，且其呈劑量依賴性。Wang等[31]對土元的抗血栓作用進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示土元抗血栓的主要物質(zhì)是其體內(nèi)所含的纖溶酶原和纖溶酶原激活蛋白。柴蓮琴等[32]通過利用兼并引物、土元類胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶等重新構(gòu)建了重組表達(dá)的目的蛋白，發(fā)現(xiàn)該蛋白的溶血性較好，在前1 h內(nèi)的活性最強(qiáng)，溶栓效率在28%左右?？傊?，因組方中全蝎善于走竄，有開氣血之瘀之功，現(xiàn)代藥理研究表明其含有蚓激酶、纖溶酶、蚓膠原酶等抗凝血成分；蜈蚣走竄之力最強(qiáng)，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開；地龍具活血通絡(luò)之功；土元具活血散瘀之功，其溶血性較好。故四蟲同用具抗凝、抗血栓作用。

2.2 抗腫瘤作用 全蝎、蜈蚣、地龍、土元具有攻癌之毒的作用，在抗腫瘤方面逐漸成為蟲類藥材研究的開發(fā)熱點(diǎn)，尤其是對肝癌、胃癌、肺癌等具有良好的療效[33-34]。四蟲抗腫瘤的活性成分及機(jī)制既有相同點(diǎn)又有不同之處，見表1。

表1 四蟲抗腫瘤的活性成分和機(jī)制

2.3 對中樞神經(jīng)的作用 孔成誠等[41]采用熱提、冷提和醇提3種方法對全蝎的鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，這3種方法的全蝎提取物均能減少小鼠的自主活動。此外，全蝎、蜈蚣、地龍還具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。黃民等[42]向大鼠的側(cè)腦室注射0.01%蝎毒蛋白2 μL，發(fā)現(xiàn)其能顯著提高痛閾值。鄒吉利[43]通過醋酸扭體等方法發(fā)現(xiàn)蜈蚣鎮(zhèn)痛的效果較好；劉端勇等[44]通過二型膠原蛋白誘導(dǎo)建立大鼠關(guān)節(jié)炎模型,發(fā)現(xiàn)一定劑量的全蝎蜈蚣可有效緩解膠原免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)損傷，其機(jī)制可能與其上調(diào)CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞表達(dá)水平有關(guān)。張?zhí)炝恋萚45]通過對地龍粗提取液進(jìn)行分離，獲得一種非蛋白類物質(zhì) P4，其具有明顯的鎮(zhèn)痛作用;呂金勝等[46]通過用地龍醇提取物干預(yù)炎癥大鼠模型，發(fā)現(xiàn)其對醋酸所致的腹腔毛細(xì)血管通透性增加以及蛋清與致炎角叉菜膠所致的足腫脹有明顯抑制作用?？傊M方中全蝎、蜈蚣、地龍、土元四藥皆可入肝經(jīng)，具熄風(fēng)解痙止痛之功，現(xiàn)代研究也表明該組方的單味藥在對中樞神經(jīng)方面具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥等作用[41-46]。故四蟲同用對中樞神經(jīng)方面具有一定作用。

2.4 對心腦血管的作用 有文獻(xiàn)報(bào)告，給大鼠注射蝎毒可使其心肌收縮力加強(qiáng)，血壓升高，能顯著改善左心室收縮功能[6]。全蝎四肢和頭部的提取液能抑制心臟收縮，其尾部能興奮離體心臟收縮，蝎毒可影響血小板聚集功能，使動脈粥樣硬化過程有所延緩[47]。同時，全蝎的降壓作用也較好[48]。此外，趙志國等[49]研究發(fā)現(xiàn)，高低劑量的蜈蚣酸性蛋白及血管緊張素Ⅱ?qū)π募〖?xì)胞凋亡都具有顯著的抑制作用；司秋菊等[50]發(fā)現(xiàn)，蜈蚣水煎液能顯著提高心肌缺血性損傷小鼠模型的心肌耐缺氧能力，改善其心肌血液供應(yīng)。地龍常用于治療原發(fā)性高血壓，其降壓的主要有效成分為活性多肽和類血小板活化因子[51]。李承德等[52]的研究表明，地龍中具有降壓作用的物質(zhì)為蛋白質(zhì)，其降壓機(jī)制可能與降低血漿及腎臟局部組織中 血管緊張素Ⅱ含量相關(guān) 。許多心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展都是由于膽固醇水平異常而導(dǎo)致的。于燕等[53]對高血脂大鼠模型注射低、中、高劑量的土元水提液，結(jié)果顯示其能降低高血脂大鼠的血清 總膽固醇、三酰甘油水平，且升高血清超氧化物歧化酶和高密度脂蛋白水平。

綜上，四蟲組方中全蝎可活血通絡(luò)，蝎毒等成分利于降壓、緩解動脈粥樣硬化等；蜈蚣具有熄風(fēng)止痙、通達(dá)內(nèi)外、搜風(fēng)通絡(luò)作用，對半身不遂，言語不利等中風(fēng)癥狀的腦血管疾病患者有較好的療效，蜈蚣酸性蛋白等成分對心肌細(xì)胞凋亡等方面有一定作用；地龍具有熄風(fēng)、定痙、祛瘀、降壓等功效；土元可破瘀血，降血脂等。因此，四蟲同用具有相互協(xié)同作用，對心腦血管疾病具有一定作用。

2.5 促進(jìn)骨折愈合作用 因全蝎、蜈蚣、地龍皆具走竄之力，活血通絡(luò)作用強(qiáng)，土元破瘀血、接筋骨、止痛作用較強(qiáng)，故四蟲同用可以促進(jìn)骨折愈合。 臨床研究結(jié)果顯示，全蝎、地龍、土元因具有續(xù)筋接骨、鎮(zhèn)痛、活血的作用，在治療閉合性骨折、跌打損傷等效果較好[54-55]。土元可改善血液流變性，且明顯降低血黏度，故能改善骨折部位的血液供應(yīng)，促使骨折處毛細(xì)血管及成骨細(xì)胞再生活躍，纖維骨痂形成加快，從而促進(jìn)骨折愈合[56]。

3 臨床作用

四蟲膠囊組方的經(jīng)典之處在于其四蟲粉末皆用等量，并未按慣用的君臣佐使來配伍，而是相須相使，相輔為用，使作用倍增。全蝎雖長于祛風(fēng)止痙，然其善于走竄，可開氣血之瘀、解毒消腫；蜈蚣走竄力最強(qiáng)，內(nèi)至臟腑，外至經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，解毒化瘀之功最為顯著；地龍可活血通絡(luò)、清熱解毒；土元則能活血散瘀，消癥破積，接骨定痛，其性平和，破而不峻。故四蟲合用具有活血化瘀、消癥破瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、解毒止痛的功效，根據(jù)這一功效四蟲膠囊在臨床上主要用于治療痛證、血栓栓塞性疾病、炎癥、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核等。

3.1 解毒鎮(zhèn)痛、通絡(luò)止痛，治療痛證 甘應(yīng)德[57]利用四蟲組方祛風(fēng)通絡(luò)、搜邪鎮(zhèn)痙的作用，并配合其他藥物治療坐骨神經(jīng)痛疾病，取得了較好的療效。血管性頭痛主要由脈絡(luò)不通、氣血瘀滯引起，全蝎、蜈蚣可通絡(luò)解毒，地龍、土元可逐瘀血、補(bǔ)損傷，根據(jù)四蟲的這一功效，王娟娟等[58]給予56例原發(fā)性血管頭痛的患者服用回首四蟲湯，結(jié)果有24例治愈，19例好轉(zhuǎn)，總有效率為 76.8%。楊建豐[59]也發(fā)現(xiàn)四蟲鎮(zhèn)痛湯治療偏頭痛療效確切。此外，曹寧等[60]應(yīng)用回首散加四蟲散治療36例原發(fā)性血管性頭痛患者，結(jié)果顯示22例治愈,5例顯效,8例有效,1例無效,有效率為97.2%。

3.2 活血化瘀，治療周圍血管疾病 周圍血管疾病是血瘀癥疾病，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)于活血化瘀法治療周圍血管疾病源于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《諸病源候論》等專著，經(jīng)歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐，發(fā)展形成獨(dú)特的理論體系和特有的治療方法，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[61]。國醫(yī)大師尚德俊教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)血瘀證和異病同治的理論，以證帶病，研究各種不同疾病的證治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因和病理變化雖然有所不同，但都可以出現(xiàn)瘀血、瘀斑、粥樣斑塊、血栓形成、血管狹窄或閉塞，引起肢體血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生潰瘍或壞疽等血瘀的共性，因此，提出了周圍血管疾病的“血瘀證”理論[62]，并根據(jù)周圍血管疾病的病機(jī)及臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了四蟲組方。尚德俊教授以四蟲片并輔以其他藥材治療陰寒型、血瘀型、濕熱型及熱毒型周圍血管疾病，結(jié)果顯示療效確切[63]。此外，鄒德謙以四蟲片加金銀花、當(dāng)歸等治療閉塞性動脈粥樣硬化50例患者，效果較為滿意[64]。張憲忠等[65]發(fā)現(xiàn)，以地龍、土元為主的四蟲通絡(luò)膠囊能干預(yù)氣虛血瘀型慢性腦供血不足患者血栓前狀他態(tài)。張建福[66]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，以地龍、土元、蜈蚣等為主的配方治療血栓閉塞性脈管炎的效果較好?？傊?，周圍血管疾病是血瘀癥疾病，而組方中全蝎、蜈蚣、地龍、土元均具活血通絡(luò)散瘀之功，故四蟲同用具有活血化瘀治療周圍血管疾病的臨床作用。

3.3 治療炎癥 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，具有反復(fù)且持續(xù)的特點(diǎn)。李世良[67]采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合四蟲湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取得較好效果。鄭躍進(jìn)[68]采用四蟲組方加天麻、當(dāng)歸等治療肩周炎，患者臨床癥狀改善較好。甄延超[69]以蜈蚣、全蝎為主藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果顯著。甘應(yīng)得[70]采用補(bǔ)陽還五湯合四蟲丸加減治療面神經(jīng)炎，效果顯著。綜上，組方中全蝎化瘀通絡(luò)、解毒散結(jié)，蜈蚣逐瘀、攻毒散結(jié)、祛風(fēng)鎮(zhèn)痛，地龍清熱解毒、息風(fēng)通絡(luò)，土元活血化瘀抗炎，故四蟲合用具有治療炎癥的臨床作用。

3.4 治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核病的一種，常發(fā)生在脊椎、膝關(guān)節(jié)、髖和踝關(guān)節(jié)等部位，最常見為腰椎，X線檢查顯示發(fā)病部位的骨質(zhì)缺損、壞死，骨及關(guān)節(jié)發(fā)生不同程度的變形。何進(jìn)階[71]用六味四蟲湯治療189例腰椎骨質(zhì)增生患者，較好地改善了患者的癥狀體征。秦永念等[72]利用全蝎、蜈蚣、土元逐瘀通絡(luò)解毒及地龍利水通絡(luò)的作用，給予39例腰椎骨質(zhì)增生患者服用四蟲散，結(jié)果顯示有24例治愈，4例病情好轉(zhuǎn)，說明四蟲組方具有穩(wěn)定骨、關(guān)節(jié)的作用。綜上，全蝎、蜈蚣、地龍、土元都具有不同程度的活血作用，改善發(fā)病部位的血液循環(huán)，進(jìn)而滋養(yǎng)壞死骨關(guān)節(jié)使其再生。其中土元發(fā)揮作用較大，其在很多促進(jìn)骨愈合及再生的臨床遣方中都發(fā)揮顯著作用，故四蟲合可能可用于治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

4 小結(jié)與展望

全蝎、蜈蚣、地龍和土元均為我國傳統(tǒng)的動物性中藥，且資源豐富，在鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓、抗腫瘤等方面效果顯著，安全可靠，極具臨床推廣意義。四蟲膠囊的組方成分全蝎、蜈蚣均入肝經(jīng)，為熄風(fēng)解痙，解毒止痛的圣品，相須為用，其力相得益彰；地龍咸寒而能息風(fēng)通絡(luò)，清熱定驚；土元能破血逐瘀，續(xù)接筋骨，消癥破積；且地龍、土元性寒，蜈蚣、全蝎性辛溫。故四蟲同用性趨于平和并有協(xié)同作用，具有活血化瘀、消癥破瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、解毒止痛的功效。四蟲膠囊在臨床上主要用于治療痛證、血栓栓塞性疾病、炎癥、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核等，效果較為滿意。

目前對四蟲膠囊單味藥的研究較多，但對整方的研究較少，所以通過總結(jié)分析四蟲膠囊組方及組分藥理作用，進(jìn)而歸納總結(jié)其臨床應(yīng)用，可對進(jìn)一步研究四蟲膠囊提供一定的依據(jù)。在未來的研究中我們應(yīng)著重對四蟲膠囊整方的化學(xué)成分、制備工藝及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)一步的研究，以期為中藥復(fù)方制劑的現(xiàn)代化研究提供依據(jù)和思路。