張寧寧,陳藝
(1.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 皮膚科,廣東 廣州 510010;2.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 干部病房一科)
燒傷創(chuàng)面換藥是皮膚科重要的護(hù)理工作之一,及時(shí)換藥對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)有重要意義。但燒傷創(chuàng)面換藥時(shí),難以避免會(huì)引起操作性疼痛,不僅會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,影響治療依從性[1],還會(huì)造成不同程度的應(yīng)激反應(yīng),引起生命體征劇烈波動(dòng)。如何減輕燒傷創(chuàng)面換藥時(shí)患者的疼痛程度,一直是臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)是一種囊括電子信息、計(jì)算機(jī)及仿真學(xué)為一體的新型技術(shù),近年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中逐漸得以運(yùn)用。音樂(lè)干預(yù)作為一種常用的護(hù)理方法,對(duì)疼痛緩解有確切的效果。為此,本研究將VR技術(shù)與音樂(lè)干預(yù)相結(jié)合應(yīng)用于燒傷患者的創(chuàng)面換藥過(guò)程中,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇2018年6月至2019年9月某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的86例燒傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)近2次換藥時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分≥5分;(3)意識(shí)清楚,無(wú)交流、認(rèn)知、視聽(tīng)障礙;(4)對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū);(5)不影響多功能心電監(jiān)護(hù)儀使用。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)全身麻醉下手術(shù)室創(chuàng)面換藥者;(2)重要器官?lài)?yán)重功能不全者;(3)無(wú)法佩戴VR設(shè)備者;(4)精神疾病患者;(5)有藥物濫用史者;(6)妊娠期、哺乳期女性;(7)合并嚴(yán)重并發(fā)癥者;(8)感染性疾病患者;(9)高血壓、心臟病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為觀察組和對(duì)照組各43例,觀察組43例患者中,男24例、女19例;年齡21~64歲,平均(47.39±5.18)歲;燒傷面積7%~21%,平均(12.71±3.35)%;燒傷程度:深Ⅱ度11例,Ⅲ度32例;對(duì)照組43例患者中,男25例、女18例;年齡20~67歲,平均(48.06±5.14)歲;燒傷面積9%~25%,平均(13.68±3.39)%;燒傷程度:深Ⅱ度10例,Ⅲ度33例。兩組的一般資料經(jīng)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意,并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 換藥操作
1.2.1.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)無(wú)菌換藥操作。護(hù)理人員在每次換藥前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、體位指導(dǎo)、心理干預(yù)等常規(guī)護(hù)理,并在換藥前將室內(nèi)濕度、溫度調(diào)整至最佳狀態(tài),盡量提高患者的舒適度。
1.2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用VR技術(shù)結(jié)合音樂(lè)干預(yù),設(shè)備采用HTC Vive Focus VR一體機(jī)(臺(tái)灣宏達(dá)國(guó)際電子股份有限公司)。干預(yù)前,向患者介紹VR原理、作用、使用方法及相關(guān)注意事項(xiàng),換藥前5 min幫助患者佩戴好設(shè)備,根據(jù)患者喜好選擇模擬情境,如“冰雪世界”“海洋世界”等,指導(dǎo)患者融入到情境中,體驗(yàn)滑雪、潛水等感受。根據(jù)以往實(shí)踐建立音樂(lè)庫(kù),在患者進(jìn)行VR干預(yù)時(shí),根據(jù)不同模擬情境,為其播放輕柔、舒緩、恬靜的音樂(lè),音量調(diào)整為45 dB左右,囑患者放松身體及節(jié)律性呼吸,并指導(dǎo)其將音樂(lè)與模擬情境相結(jié)合,將注意力集中到情境中。
1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)疼痛程度:采用VAS、數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale,NRS)[2]對(duì)患者最初3次換藥前5 min、換藥5 min時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,其中VAS滿分10分,0分為無(wú)痛,10分為劇痛;NRS滿分10分,0分為無(wú)痛,10分為劇痛。取3次評(píng)價(jià)結(jié)果的平均值。(2)心率、血壓:記錄并比較兩組患者最初3次換藥前5 min、換藥5 min時(shí)的心率、血壓情況,包括收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rare,HR),取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。
2.1 兩組患者換藥前、換藥時(shí)VAS、NRS評(píng)分的比較 換藥前,兩組患者VAS、NRS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);換藥時(shí),兩組患者的VAS、NRS評(píng)分均高于換藥前,且觀察組患者的評(píng)分均低于對(duì)照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者換藥前、換藥時(shí)VAS、NRS評(píng)分的比較分)
2.2 兩組患者換藥前、換藥時(shí)心率、血壓的比較 換藥前,兩組患者SBP、HR、DBP的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);換藥時(shí),兩組患者的SBP、HR、DBP均高于換藥前,且觀察組患者均低于對(duì)照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者換藥前、換藥時(shí)心率、血壓的比較
3.1 疼痛干預(yù)在燒傷創(chuàng)面換藥護(hù)理中的重要性 燒傷是臨床中常見(jiàn)的皮膚創(chuàng)傷,創(chuàng)面換藥作為燒傷護(hù)理的重要內(nèi)容,可造成劇烈的操作性疼痛,對(duì)患者的治療依從性及身心健康均有一定程度影響。在燒傷創(chuàng)面換藥護(hù)理中,采取有效方法減輕疼痛對(duì)改善患者預(yù)后、促進(jìn)患者恢復(fù)有積極意義。非藥物護(hù)理干預(yù)方法具有安全、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),已受到廣泛重視[3]。疼痛程度與患者注意力有關(guān),若通過(guò)分散患者對(duì)有害性刺激的注意力,減少對(duì)應(yīng)激源的關(guān)注,可有效減少疼痛信號(hào)傳導(dǎo),起到緩解疼痛作用。
3.2 VR技術(shù)與音樂(lè)干預(yù)對(duì)患者疼痛的影響 近年來(lái),VR技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到應(yīng)用,其通過(guò)動(dòng)態(tài)三維視覺(jué)內(nèi)容以及相關(guān)聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)刺激等,使患者對(duì)疼痛的注意力得到轉(zhuǎn)移,同時(shí)增強(qiáng)下行皮層疼痛控制系統(tǒng)的作用[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),患者在接受VR干預(yù)時(shí),其大腦神經(jīng)解剖學(xué)疼痛相關(guān)區(qū)域的活躍程度可明顯下降,從而減少患者疼痛感知。國(guó)外研究[6]也證實(shí),VR技術(shù)在減少患者疼痛體驗(yàn)方面有確切效果。音樂(lè)干預(yù)作為一種非藥物、非侵入性護(hù)理方法,在情緒干預(yù)、壓力管理、疼痛緩解及生理康復(fù)等方面均有應(yīng)用。有學(xué)者[7]指出,音樂(lè)干預(yù)通過(guò)轉(zhuǎn)移放松技術(shù),使患者注意力集中至愉悅的感官刺激上,從而分散其對(duì)疼痛刺激的關(guān)注,另一方面,音樂(lè)具有一定暗示作用,可產(chǎn)生放松反應(yīng)誘導(dǎo)作用,從而達(dá)到調(diào)節(jié)身體節(jié)律目的。另有研究[8]發(fā)現(xiàn),音樂(lè)可對(duì)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)中樞予以刺激,從而促進(jìn)腦垂體分泌內(nèi)啡肽,后者具有止痛作用。在音樂(lè)干預(yù)同時(shí),指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練及節(jié)律性呼吸,可進(jìn)一步減輕身心壓力,提高舒適度。
3.3 VR技術(shù)結(jié)合音樂(lè)干預(yù)在燒傷患者創(chuàng)面換藥護(hù)理中的運(yùn)用 雖然VR技術(shù)與音樂(lè)干預(yù)均具有減輕疼痛作用,但國(guó)內(nèi)關(guān)于兩者聯(lián)合運(yùn)用于燒傷創(chuàng)面換藥護(hù)理的報(bào)道較少。本研究將VR技術(shù)與音樂(lè)干預(yù)相結(jié)合,結(jié)果顯示,觀察組換藥時(shí)VAS、NRS評(píng)分明顯較同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組低(均P<0.05),提示該干預(yù)方案能有效減輕燒傷患者換藥時(shí)的疼痛反應(yīng)。分析原因,可能是VR技術(shù)與音樂(lè)干預(yù)在分散患者疼痛注意力同時(shí),能各自產(chǎn)生不同鎮(zhèn)痛機(jī)制,兩者相互協(xié)同,從而更有效減輕患者疼痛。疼痛作為一種應(yīng)激源,可對(duì)血液流變學(xué)產(chǎn)生影響,引起血壓、心率改變,不利于患者預(yù)后。本研究中,觀察組換藥時(shí)SBP、HR、DBP水平較同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組低(均P<0.05),提示VR技術(shù)結(jié)合音樂(lè)干預(yù)能保障患者心率、血壓平穩(wěn),避免生命體征的強(qiáng)烈波動(dòng),主要與患者疼痛程度減輕,交感神經(jīng)興奮減弱有關(guān)。
燒傷患者創(chuàng)面換藥時(shí)接受VR技術(shù)結(jié)合音樂(lè)干預(yù),能有效減輕疼痛,減少心率、血壓波動(dòng),具有較高臨床價(jià)值。但本研究存在一定不足,如樣本量較小,指標(biāo)測(cè)量時(shí)間設(shè)置缺乏依據(jù),VR作用的持續(xù)性不確定等,結(jié)論還需更多大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。