張梅英，王冰 ，周如女，張偉英，彭幼清，趙晶，王怡君,宋杰，胡丹丹，燕丹丹，沈靜之

(1.上海市東方醫(yī)院 急診科，上海 200120；2.上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部；3.上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心；4.上海市東方醫(yī)院 導(dǎo)管室；5.上海市東方醫(yī)院 信息科)

急診分診是指在患者到達(dá)急診時(shí)予以快速分類的過程，是現(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)體系中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是急危重癥患者救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。批量傷是指同一致傷因素引起三人及三人以上同時(shí)受傷，往往具有突發(fā)性強(qiáng)、傷員數(shù)量眾多、傷情復(fù)雜、病情危重等特點(diǎn),在檢傷救治時(shí)極易造成現(xiàn)場(chǎng)混亂[2]。因此，在批量傷患者的救治過程中，必須依據(jù)批量傷急救處置原則與搶救程序的規(guī)范要求，對(duì)患者開展及時(shí)、正確、高效的救治。目前，醫(yī)院與“120”的急救信息系統(tǒng)都屬于各自為政的信息獨(dú)立體，在急救鏈上還未實(shí)現(xiàn)兩者的信息實(shí)時(shí)共享，各個(gè)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)依舊通過電話的形式進(jìn)行信息傳遞，缺乏高效準(zhǔn)確的統(tǒng)一信息共享平臺(tái)[3]，可能會(huì)耽誤最佳的診治時(shí)機(jī)，甚至危及患者生命。針對(duì)批量傷患者救治過程中存在的缺陷，2019年1月起，我院在批量傷患者救治過程中應(yīng)用院前-院內(nèi)一體化智能急診分診信息系統(tǒng)，其在實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)之間的信息實(shí)時(shí)共享、提高批量傷分診時(shí)效性與正確性、提高批量傷救治成功率等方面效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院2008年1月至2019年12月收治的15批342例交通意外傷患者為研究對(duì)象，其中：2018年1-12月收治的8批175例患者為對(duì)照組，包括男121例、女54例，年齡16～80歲，平均(37.25±2.47)歲；單批受傷人數(shù)最多38例，最少4例。2019年1-12月收治的7批167例患者為觀察組，包括男119例、女48例，年齡17～79歲，平均(40.52±1.29)歲；單批受傷人數(shù)最多27例，最少5例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>16周歲；(2)因交通意外、事故等導(dǎo)致的批量傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非外傷所致的批量傷患者。

表1 兩組患者一般資料的比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者發(fā)生批量傷事件后，“120”急救中心會(huì)通過預(yù)報(bào)電話把相關(guān)信息告知接診醫(yī)院的急診預(yù)檢，急診預(yù)檢護(hù)士接收到信息后，及時(shí)上報(bào)信息啟動(dòng)批量傷救治應(yīng)急預(yù)案，隨即通知急診相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員做好接診準(zhǔn)備，傷員到達(dá)后由急診護(hù)士長(zhǎng)或值班長(zhǎng)運(yùn)用預(yù)檢分診工具量表協(xié)助完成檢傷分診。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 院前-院內(nèi)一體化智能急診分診信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì) (1)系統(tǒng)設(shè)計(jì)。以急診預(yù)檢分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)[4]與急診預(yù)檢分診專家共識(shí)[5]為核心內(nèi)容，由我院護(hù)理部、急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供臨床需求，信息科與軟件公司進(jìn)行數(shù)學(xué)建模和流程構(gòu)建，最終設(shè)計(jì)開發(fā)了以醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)為支撐平臺(tái)，以互聯(lián)網(wǎng)及局域網(wǎng)為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，依托數(shù)字網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)急救鏈之間的信息共享，分診標(biāo)準(zhǔn)與信息化技術(shù)相結(jié)合，提高分診時(shí)效性與規(guī)范性的一體化智能急診分診信息系統(tǒng)[6]。(2)系統(tǒng)功能的結(jié)構(gòu)與功能。一體化智能急診分診信息系統(tǒng)包含兩個(gè)主要模塊：院前院內(nèi)信息聯(lián)動(dòng)共享、急診智能自動(dòng)預(yù)檢分診。①院前急救信息聯(lián)動(dòng)共享模塊，該模塊由院前端與院內(nèi)端模塊組成。院前端通過定位、視頻采集技術(shù)、4G、5G或光纖、數(shù)字用戶線路等互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)[7]，能夠?qū)崟r(shí)追蹤患者的院前轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)況，急救現(xiàn)場(chǎng)以及“120”急救車上的傷情資料、生命體征情況等信息的上傳[8]。院內(nèi)終端接收信息后會(huì)自動(dòng)提示報(bào)警，通知急診醫(yī)護(hù)人員做好批量傷接診的各項(xiàng)準(zhǔn)備。②急診智能自動(dòng)預(yù)檢分診模塊，該模塊依據(jù)2018年急診預(yù)檢分診專家共識(shí)組發(fā)布《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》[5]，設(shè)定了由客觀指標(biāo)、人工評(píng)定指標(biāo)、評(píng)估量表分值指標(biāo)構(gòu)成的符合我院特點(diǎn)的急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)體系[9-10],將患者病情危重程度分為4級(jí)，即Ⅰ級(jí)(急?；颊?、Ⅱ級(jí)(急重患者)、Ⅲ級(jí)(急癥患者)、 Ⅳ級(jí)(亞急患者、非急癥患者)，通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者體溫、血壓、脈搏、呼吸、血糖、血氧飽和度等信息的無線傳輸，在信息軟件設(shè)計(jì)上整合了生命體征評(píng)估、改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(circulation,respiration,abdomen,motor,speech,CRAMS)、格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分及疼痛評(píng)分等評(píng)估工具，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的主訴與體征的錄入詞段[11]，系統(tǒng)通過后臺(tái)計(jì)算自動(dòng)生成急診分診等級(jí)，實(shí)現(xiàn)人工輔助的智能自動(dòng)預(yù)檢分診。該模塊還具備信息匯總、檢索、統(tǒng)計(jì)分析的功能。(3)培訓(xùn)。①培訓(xùn)人員，“120”隨車急救醫(yī)生與急診護(hù)理人員是信息系統(tǒng)的操作主體。在系統(tǒng)開始運(yùn)作前，由醫(yī)院信息科和開發(fā)軟件的公司提供相應(yīng)的技術(shù)支持，對(duì)區(qū)域內(nèi)“120”隨車急救醫(yī)生及急診的所有護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的智能分診系統(tǒng)使用培訓(xùn)。②培訓(xùn)內(nèi)容，包括一體化智能急診分診信息系統(tǒng)的操作流程、院前急救信息聯(lián)動(dòng)共享利用流程、急診智能自動(dòng)預(yù)檢分診的信息導(dǎo)入、系統(tǒng)使用過程中常見故障解除等多方面培訓(xùn)。一體化智能急診分診系統(tǒng)屬于電子信息系統(tǒng)，遇到停電、網(wǎng)絡(luò)故障存在無法正常運(yùn)行的情況，因此還需正視對(duì)急診護(hù)理人員的應(yīng)急培訓(xùn)演練，提高對(duì)突發(fā)情況的處置能力[6]。

1.2.2.2 院前-院內(nèi)一體化智能急診分診信息系統(tǒng)的應(yīng)用 (1)“120”急救醫(yī)生在到達(dá)批量傷事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)后，運(yùn)用移動(dòng)便攜式平板電腦上的院前終端，通過移動(dòng)視頻采集設(shè)備、無線監(jiān)護(hù)儀完成對(duì)傷員生命體征數(shù)據(jù)的采集后[7]，將批量傷員在急救現(xiàn)場(chǎng)與急救車上的傷情信息，通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸通道傳輸至院內(nèi)移動(dòng)終端，院內(nèi)的終端就會(huì)自動(dòng)提示報(bào)警，通知急診醫(yī)護(hù)人員做好批量傷接診的各項(xiàng)準(zhǔn)備。(2)批量傷員到達(dá)急診后，分診護(hù)士立即核查傷員的基本信息，啟用急診智能自動(dòng)預(yù)檢分診系統(tǒng)，運(yùn)用邁瑞心電監(jiān)護(hù)儀采集傷員的生命體征數(shù)據(jù)，急診智能自動(dòng)預(yù)檢分診系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，分診護(hù)士只需要選擇相應(yīng)的評(píng)估工具量表(CRAMS創(chuàng)傷評(píng)分、MEWS評(píng)分)，計(jì)算機(jī)后臺(tái)就能依據(jù)數(shù)據(jù)自動(dòng)評(píng)判傷員的分診等級(jí)，實(shí)現(xiàn)電腦人工結(jié)合的智能化檢傷分診。批量救治結(jié)束后，分診護(hù)士通過急診智能急診分診系統(tǒng)的查詢、匯總、統(tǒng)計(jì)分析功能，將相關(guān)批量傷員的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，統(tǒng)計(jì)匯總的各類表格可即時(shí)輸出打印存檔。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的接診響應(yīng)時(shí)間、平均分診時(shí)間、危重傷員的平均分診時(shí)間及分診級(jí)別符合率。(1)接診響應(yīng)時(shí)間：計(jì)算從“120”急救車到達(dá)批量傷現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)送預(yù)報(bào)信息，到接診醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備所需的時(shí)間。(2)平均分診時(shí)間：從患者到達(dá)醫(yī)院檢傷分診區(qū)域到完成檢傷分診所需要的時(shí)間。(3)危重傷員平均分診時(shí)間：將CRAMS創(chuàng)傷評(píng)分≤6分、MEWS評(píng)分≥5分的傷員界定為危重傷員)。(4)分診級(jí)別符合率：在兩組批量傷中，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取患者的預(yù)檢分診信息，隱去分診級(jí)別，邀請(qǐng)專家進(jìn)行回顧性分診，比較兩者分診級(jí)別間的差異。分診級(jí)別符合率計(jì)算方法：計(jì)算專家回顧性分診結(jié)果與之前分診級(jí)別一致例數(shù)占批量傷員病例數(shù)的比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接診響應(yīng)時(shí)間的比較 觀察組患者和對(duì)照組患者的接診響應(yīng)時(shí)間分別為(7.53±1.37)min、(21.26±4.27)min,兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.51,P<0.01)。

2.2 兩組患者分診時(shí)間的比較 觀察組的平均分診時(shí)間及危重傷員平均分診時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者分診時(shí)間的比較

2.3 兩組患者分診級(jí)別符合率的比較 觀察組與對(duì)照組患者的分診級(jí)別符合率分別為97.6%(163/167)、89.1%(155/175)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.087，P<0.05)。

3 討論

3.1 一體化智能急診分診信息系統(tǒng)的應(yīng)用有利于提升批量傷檢傷救治時(shí)效性

3.1.1 依托院前院內(nèi)信息共享平臺(tái)，迅速啟動(dòng)便捷綠色通道 一體化智能急診分診信息系統(tǒng)中的院前院內(nèi)信息聯(lián)動(dòng)共享模塊，能夠及時(shí)將患者在急救現(xiàn)場(chǎng)以及“120”急救車上的傷情信息、生命體征情況等信息，通過無線信息采集系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)專線實(shí)時(shí)上傳到院內(nèi)信息終端，使危重癥患者分診前移，實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)急救信息聯(lián)動(dòng)共享，與對(duì)照組比較大大縮短了批量傷的接診響應(yīng)時(shí)間(P<0.01)。對(duì)于批量傷患者，依托院前院內(nèi)信息平臺(tái)，提前預(yù)警，急診可在第一時(shí)間啟動(dòng)批量救治綠色通道，實(shí)現(xiàn)“120”與醫(yī)院急診的有效聯(lián)動(dòng)，使患者到達(dá)醫(yī)院后在最短時(shí)間內(nèi)得到有效治療。

3.1.2 依托信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能化自動(dòng)檢傷分診 批量傷的檢傷分診是批量救治的第一環(huán)節(jié),批量傷員到達(dá)醫(yī)院急診后，分診護(hù)士立即運(yùn)用邁瑞心電監(jiān)護(hù)儀采集傷員的生命體征數(shù)據(jù)，與此同時(shí)，智能急診分診信息系統(tǒng)的信息化軟件自動(dòng)導(dǎo)入采集到的生命體征數(shù)據(jù)，并結(jié)合相關(guān)評(píng)估工具通過后臺(tái)計(jì)算自動(dòng)生成急診分診等級(jí)，實(shí)現(xiàn)人工輔助的智能自動(dòng)預(yù)檢分診。觀察組運(yùn)用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的采集數(shù)據(jù)—系統(tǒng)自行提取數(shù)據(jù)計(jì)算評(píng)估分診等級(jí)的分診步驟，與對(duì)照組的生命體征數(shù)據(jù)測(cè)量—在評(píng)估工具量表中勾選對(duì)應(yīng)分值—計(jì)算總分—依據(jù)總分評(píng)估分診等級(jí)的分診步驟比較，在分診環(huán)節(jié)節(jié)約相應(yīng)的時(shí)間,使得整體信息化分診工作的時(shí)效性大幅度提升。結(jié)果顯示，在批量傷救治中應(yīng)用一體化智能急診分診信息系統(tǒng)的觀察組在分診平均時(shí)間、危重傷員平均分診時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。

3.2 一體化智能急診分診信息系統(tǒng)的運(yùn)用能提高檢傷分診級(jí)別符合率

3.2.1 建立統(tǒng)一急診分診標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)的批量傷檢傷分診是由護(hù)士協(xié)助醫(yī)生，根據(jù)患者的主訴、臨床表現(xiàn)、生命體征數(shù)據(jù)，人工統(tǒng)計(jì)各種評(píng)估量表分值進(jìn)行分級(jí)分區(qū)。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，由于批量傷員人數(shù)眾多，醫(yī)護(hù)人員獲得患者的個(gè)人資料和客觀評(píng)估依據(jù)受到限制，難以正確判斷病情，更有可能導(dǎo)致分診失誤。張小紅等[13]的研究表明，急診預(yù)檢分診失誤率為5.90%～8.31%，主要與疾病因素、患者及家屬因素、醫(yī)源性因素等有關(guān)。我院運(yùn)用一體化智能急診分診信息系統(tǒng)，關(guān)注急診預(yù)檢分診“4個(gè)正確”的核心要素，采用主訴依據(jù)、生命體征及專業(yè)化評(píng)分工具建立統(tǒng)一急診分診標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施高效、準(zhǔn)確、客觀的檢傷分診，研究結(jié)果顯示，觀察組的分診級(jí)別符合率、準(zhǔn)確率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2.2 依據(jù)客觀指標(biāo)實(shí)現(xiàn)批量檢傷分診 一體化智能急診分診信息系統(tǒng)能化繁為簡(jiǎn)地處理大量臨床數(shù)據(jù)，在分診模塊中設(shè)置了客觀、量化、綜合的MEWS評(píng)分量表與CRAMS評(píng)分量表，根據(jù)急診分診信息系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入的客觀數(shù)據(jù)，自動(dòng)判斷，準(zhǔn)確、高效地完成批量檢傷分診，摒棄了人工檢傷分診的主觀性、盲目性和差異性，快速準(zhǔn)確篩選出危重傷患者，為搶救贏得寶貴時(shí)間。隨著院前急救信息聯(lián)動(dòng)的實(shí)現(xiàn)、急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)的應(yīng)用、批量傷救治流程的完善，能有效保障批量傷員的生命安全，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的急診服務(wù)理念。