鄭晉才，張 捷

近年來(lái)，交通事故、高空墜落等引起的外傷性顱腦損傷越來(lái)越多，其中意識(shí)障礙是顱腦外傷病人常見(jiàn)的情況之一，大大降低了病人的生活質(zhì)量和生活幸福感。因此，積極治療顱腦損傷后意識(shí)障礙是醫(yī)務(wù)工作者面臨的緊迫問(wèn)題。對(duì)于意識(shí)障礙病人的早期促醒，無(wú)論是對(duì)病人腦組織功能的早期恢復(fù)、神經(jīng)修復(fù)以及減少腦組織進(jìn)一步的損害，還是對(duì)病人后期的康復(fù)都有著積極的治療作用，因此，積極探索意識(shí)障礙病人早期蘇醒尤為重要。本研究通過(guò)通督醒腦針?lè)?lián)合高壓氧治療顱腦損傷后意識(shí)障礙病人效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2019年6月山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院收治的顱腦外傷性昏迷病人54例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組、高壓氧組及聯(lián)合組，每組18例。針刺組男9例，女9例；年齡37～66(45.42±5.87)歲；車禍傷11例，墜落傷4例，其他原因致傷3例；病程20～95(34.41±5.77)d。高壓氧組男11例，女7例；年齡36～69(44.32±5.91)歲；車禍傷10例，墜落傷5例，其他原因致傷3例；病程18～93(32.65±5.17)d。聯(lián)合組男10例，女8例；年齡35～64(43.03±5.60)歲；車禍傷9例，墜落傷3例，其他原因致傷6例；病程15～90(31.32±5.91)d。3組性別、年齡、致病原因、病程方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血，無(wú)腦受壓；②昏迷在6 h以內(nèi)；③有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；④有輕度生命體征改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①由外傷所致的顱腦外傷；②經(jīng)頭顱 CT/磁共振(MRI)檢查，明確為腦挫裂傷或顱內(nèi)出血；③經(jīng)過(guò)保守治療或做過(guò)腦部手術(shù)后伴有昏迷；④格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)為9～12分；⑤病人家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人不配合檢查和治療，依從性較差；②生命體征不平穩(wěn)，合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾?。虎鄞嬖跉庑?、縱膈氣腫、活動(dòng)性內(nèi)出血等高壓氧禁忌證；④存在精神異常的病人。

1.5 方法 3組病人均給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括脫水降顱壓、止血、激素、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞、預(yù)防和治療并發(fā)癥等。

1.5.1 針刺組 單純采用通督醒腦針?lè)ㄟM(jìn)行治療，通督醒腦針?lè)ㄟx用百會(huì)、四神聰、神庭、頭維(雙)、印堂、水溝、風(fēng)府、啞門(mén)、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)[1]。操作方法：百會(huì)、四神聰、神庭、頭維、印堂平刺0.5寸(0.35 mm×25 mm，一次性針灸針，名稱：中研太和，廠家：北京太和醫(yī)療器械有限公司)持續(xù)捻轉(zhuǎn)1～3 min；風(fēng)府、啞門(mén)直刺1.5～2寸(0.35 mm×60 mm)；水溝斜向上方斜刺0.5寸(0.35 mm×40 mm)，行雀啄刺法至眼眶充淚或流淚為度；內(nèi)關(guān)直刺1寸(0.35 mm×40 mm)，行提插瀉法持續(xù)0.5～1.0 min；三陰交與脛骨成45°～60°進(jìn)針行提插補(bǔ)法刺到下肢抽動(dòng)3次為度；每日1次，每周6次，共治療3周，3周為1個(gè)療程。

1.5.2 高壓氧組 單純采用高壓氧治療。高壓氧以純氧艙治療，壓力選擇根據(jù)病人身體條件采用1.1～1.5 TAT壓力，<10歲和>70歲病人的壓力為10～70歲病人壓力的2/3～1/2，顱骨缺損病人根據(jù)情況適當(dāng)降低壓力，治療時(shí)間為加壓10 min，洗艙15 min，穩(wěn)壓25 min，減壓10 min。

1.5.3 聯(lián)合組 采用通督醒腦針?lè)?lián)合高壓氧進(jìn)行治療。 針刺取穴、手法、治療時(shí)間與針刺組一致，高壓氧治療具體操作與高壓氧組一致。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察3組治療前后GCS評(píng)分和修訂的昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)評(píng)分變化。GCS評(píng)分：包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和睜眼反應(yīng)3個(gè)方面，GCS評(píng)分最高15分，表示意識(shí)清楚；13～14分為輕度意識(shí)障礙；9～12分為中度意識(shí)障礙；8分及以下為重度意識(shí)障礙。CRS-R評(píng)分：主要包括聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、交流和喚醒度6個(gè)方面，得分0～23分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定根據(jù)《顱腦外傷療效診斷》[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，顯效：臨床癥狀完全消失，說(shuō)話清晰，頭腦清醒，生活能自理；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，頭腦清醒，說(shuō)話相對(duì)流暢，生活基本可以自理；無(wú)效：臨床癥狀未出現(xiàn)明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后GCS、CRS-R評(píng)分比較 3組治療前GCS、CRS-R評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后GCS、CRS-R評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)，聯(lián)合組治療后GCS、CRS-R評(píng)分改善程度優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后GCS、CRS-R評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 3組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率高于針刺組與高壓氧組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療效果比較 單位：例(%)

3 討 論

《靈樞賊風(fēng)》云：“若有所墜墮，惡血留內(nèi)而不去”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外傷所致的昏迷主要病機(jī)為外傷致腦絡(luò)受損，瘀血閉阻清竅，致竅閉神匿，元神無(wú)所依附，肢無(wú)所用[3]，故予以“通督醒腦”針?lè)?。其中水溝穴屬督脈，起于胞中上巔入腦，有開(kāi)竅啟閉、健腦醒神之功；百會(huì)為“三陽(yáng)五會(huì)”，穴居巔頂，屬督脈通于腦，有升陽(yáng)醒腦、寧心安神之功；四神聰屬經(jīng)外奇穴，與百會(huì)相伍，有調(diào)神醒腦之功；神庭、頭維、印堂均有醒腦安神之功；風(fēng)府、啞門(mén)位于枕骨下，具有疏通督脈、醒腦開(kāi)竅之功；內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，亦為八脈交會(huì)穴，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，具有補(bǔ)腎滋陰生髓之功，針刺可填髓健腦開(kāi)竅。諸穴行針施術(shù)以“瀉”為主，唯三陰交以“補(bǔ)”為用，共奏開(kāi)閉啟竅、健腦醒神之功。有研究顯示，針刺可改善損傷腦組織的血氧供給及病灶周圍腦組織的營(yíng)養(yǎng)，從而有助于病損組織的修復(fù)，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。

高壓氧對(duì)腦損傷引起的昏迷病人有著非常積極的治療作用：①高壓氧可以加快血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立；②高壓氧的主要作用在于改變了機(jī)體對(duì)氧氣的運(yùn)送方法，進(jìn)而改善機(jī)體的缺氧條件，達(dá)到促進(jìn)大腦蘇醒和修復(fù)的功效；在正常條件下，氧氣通過(guò)上呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，然后以血液內(nèi)的紅細(xì)胞為載體，將氧氣送往全身，只要機(jī)體有體液交換的地方，氧氣就能順利送達(dá)，同時(shí)由于高壓氧能夠提高血氧有效擴(kuò)散距離，從而達(dá)到有效改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，促進(jìn)休眠細(xì)胞的蘇醒和受損細(xì)胞的修復(fù)[5]；③高壓氧通過(guò)提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，使正常腦電活動(dòng)增加，促進(jìn)病人意識(shí)狀態(tài)以及皮質(zhì)功能的恢復(fù)[6]；④高壓氧通過(guò)提高細(xì)胞色素氧化酶、Na-K-ATP酶活性，可調(diào)控Na/Ca平衡，減少內(nèi)流，從而防止神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步凋亡；⑤高壓氧可以有效促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，減緩失神經(jīng)支配效應(yīng)器的組織萎縮，對(duì)顱腦損傷后意識(shí)障礙病人的蘇醒有著非常積極的作用。

本研究結(jié)果顯示， 治療后，聯(lián)合組GCS、CRS-R評(píng)分改善程度優(yōu)于針刺組與高壓氧組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針刺組、高壓氧組和聯(lián)合組總有效率分別為66.67%、61.11%、77.78%，聯(lián)合組總有效率高于針刺組與高壓氧組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，通督醒腦針?lè)?lián)合高壓氧治療顱腦損傷后意識(shí)障礙病人較單純采用針刺或者高壓氧治療臨床療效更好，可有效促進(jìn)病人腦組織功能的恢復(fù)及神經(jīng)修復(fù)，同時(shí)可充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用。