王玨磊,南壽山,王 超,李朝霞,竇廣仙,孫光斌

王玨磊,南壽山,王超,李朝霞,竇廣仙,孫光斌 ,天津市第五中心醫(yī)院消化內(nèi)科 天津市 300450

0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔、肺部等,引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病[1],其發(fā)病機制主要是抗反流防御機制的減弱及反流物對食管黏膜攻擊作用增強,從而導(dǎo)致食管下段括約肌功能障礙.該病長期以來是消化科門診常見的良性、慢性疾病,發(fā)病高峰年齡為40-60歲,西方國家患病率約占人口的10%-20%[1],我國因上消化道癥狀就診的GERD患者占13%[2],并且隨著經(jīng)濟迅速發(fā)展、人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,GERD的發(fā)病率呈逐年升高趨勢,極大地影響患者的生活質(zhì)量,給患者和社會帶來巨大壓力及經(jīng)濟負擔(dān).

GERD典型癥狀為反酸、燒心,常伴有噯氣、食管異物感、吞咽困難等,亦可伴有食管外癥狀如胸骨后疼痛、咳嗽、憋氣、喉炎、牙蝕癥等,常見的并發(fā)癥有反流性食管炎、Barrett食管和腺癌、消化道出血及食管狹窄等[1].GERD的常見治療方法為生活方式指導(dǎo)、內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)及外科胃底折疊術(shù)治療,最終達到緩解癥狀、治愈食管炎從而提高生活質(zhì)量,以及防止并發(fā)癥出現(xiàn)[3].目前,GERD的內(nèi)科治療方法主要為口服質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPIs),但長期口服可能出現(xiàn)諸多副作用,且停藥后反流癥狀易復(fù)發(fā),同時對于難治性GERD治療效果欠佳[3].目前,GERD的治療除傳統(tǒng)的藥物治療及胃底折疊術(shù)外,逐漸出現(xiàn)了多種替代傳統(tǒng)治療方法的內(nèi)鏡新技術(shù),如內(nèi)鏡下食管射頻消融、腔內(nèi)折疊及縫合術(shù)、填充劑注射及植入治療等,但因并發(fā)癥多、安全性差、費用高、術(shù)后療效有限等均具有不同弊端.經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)(peroral endoscopic cardial constriction,PECC)是一種新型治療GERD的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù),由令狐恩強教授于2013年首次創(chuàng)造[4].目前國內(nèi)外對于該微創(chuàng)手術(shù)的文獻報道較少,故本研究將從患者術(shù)后療效、患者滿意度評價等方面進一步研究討論,以期為GERD的臨床診治提供幫助.

1 材料和方法

1.1 材料 對2018-06/2020-07就診于天津市第五中心醫(yī)院,并經(jīng)24 h食管pH-阻抗監(jiān)測聯(lián)合內(nèi)鏡檢查確診的48例GERD臨床資料進行分析,選取接受PECC治療的15例患者臨床資料進行回顧性研究.其中男13例(86.7%),女2例(13.3%),男女比例1.00:0.15,年齡33-68(50.89±13.69)歲; 病程0.2-30 (9.46±11.99)年.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有典型的反酸、燒心、噯氣、咽癢、咳嗽、胸骨后疼痛、食管異物感等癥狀,GerdQ量表≥8分[5]; (2)胃鏡檢查顯示賁門口松弛或食管裂孔直徑＜3 cm,食管24 h pH-阻抗監(jiān)測符合胃食管病理性酸反流,癥狀與反流具有相關(guān)性; (3)以質(zhì)子泵抑制劑為主規(guī)律治療2 mo以上,癥狀緩解程度不明顯或者緩解后復(fù)發(fā); (4)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者簽署知情同意書.排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)病理活檢證實為Barrett食管或食管癌患者; (2)食管及胃正常生理解剖結(jié)構(gòu)已被破壞的患者; (3)巨大食管裂孔疝,且疝囊直徑>3 cm; (4)心肺功能較差或精神疾病不能合作患者[3].

手術(shù)器械:GIF-H290胃鏡及主機(日本Olympus公司)、單環(huán)套扎器(常州賀氏微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)、鈦夾(杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技有限公司)、食管24 h pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測檢查系統(tǒng)(重慶金山科技集團有限公司)等.

1.2 方法 手術(shù)均由具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師操作,具體步驟:(1)術(shù)前禁食水至少8 h,術(shù)前30 min給予患者鎮(zhèn)靜、解痙治療; (2)常規(guī)胃鏡檢查:明確食管、賁門、胃底的情況; 食管24 h pH-阻抗監(jiān)測:評估患者24 h食管pH變化及反流情況; (3)手術(shù)過程(圖1):于胃鏡前端安裝好單環(huán)套扎器,進鏡至食管下段胃食管連接處,于食管側(cè)充分吸引黏膜層及部分肌層,釋放套扎環(huán)在同一水平段均分三等份行3處套扎,并于套扎環(huán)根部以鈦夾固定; (4)術(shù)后給予禁食水1-3 d,予抑酸、保護食管胃黏膜等對癥治療,部分患者術(shù)后給予頭孢呋辛預(yù)防感染24-48 h; 術(shù)后口服PPIs治療2 wk-1 mo; (5)術(shù)后隨訪2-3 mo,復(fù)查胃鏡及食管24 h pH-阻抗監(jiān)測.

1.3 療效評價 通過手術(shù)前后胃鏡、食管24 h pH-阻抗監(jiān)測、GerdQ量表評分、患者癥狀滿意度評價(為本科室自編的患者癥狀滿意度調(diào)查表,總評分為10分,9-10分為特別滿意,7-8分為滿意,7分以下為不滿意)綜合評價患者治療效果.

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理所有數(shù)據(jù).計量數(shù)據(jù)以mean±SD表示,計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示; 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,定量資料采用配對t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究入組的經(jīng)PECC術(shù)治療的15例胃食管反流病患者均以反酸、燒心為主要癥狀,其中10例有噯氣,6例有胸骨后疼痛,4例有食管異物感,1例有咽癢癥狀,1例有咳嗽癥狀.按洛杉磯分級(LA)對反流性食管炎進行分級[6]:A級7例,B級5例,C級2例,D級0例,食管黏膜正常1例.按Hill分類法[7]對胃食管閥瓣進行GEFV分級:Ⅰ級0例,Ⅱ級4例,Ⅲ級10例,Ⅳ級1例.

2.2 PECC治療GERD的有效性 所有患者PECC術(shù)后2 mo反流癥狀明顯緩解,復(fù)查DeMeester評分、pH<4時間百分比、反流及長反流次數(shù)、長反流持續(xù)時間,GerdQ評分均明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1).術(shù)后復(fù)查胃鏡見食管下段條形紅斑消失,糜爛愈合,賁門較前縮小,反轉(zhuǎn)胃底鏡身周圍裂隙減小(圖2).其中14例患者PECC治療1 mo停用PPIs,1例減量或間斷口服PPIs.對本研究8例患者進行術(shù)后半年隨訪,反流癥狀較術(shù)前均有明顯緩解.

2.3 術(shù)后患者滿意度評價 PECC治療后GERD患者反酸燒心、噯氣等癥狀明顯緩解,治療前后患者效果滿意度明顯上升,與治療前比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2).

2.4 術(shù)后治療 術(shù)后禁食水1-3 d,并給予PPIs抑酸、保護食管胃黏膜及營養(yǎng)支持等治療,2例患者術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面略滲血,術(shù)后給予頭孢呋辛預(yù)防感染治療.6例患者術(shù)后出現(xiàn)胸部輕微疼痛、緊縮感及進食梗噎感,未使用止疼藥物2-3 d后癥狀消失,沒有出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥.術(shù)后當(dāng)天,1例恢復(fù)流食,9例術(shù)后第1 d恢復(fù)恢復(fù)流食或半流食,5例術(shù)后第2-3 d恢復(fù)流食或半流食.出院后患者繼續(xù)口服PPIs 2 wk或以上.術(shù)后患者住院時間2-5 d,平均3.22 d±0.97 d.

3 討論

胃食管反流病主要是胃內(nèi)容物或膽汁反流至食管、口腔(包括咽喉)、和氣管(肺),導(dǎo)致的一系列癥狀和并發(fā)癥的一種疾病.GERD是一種消化道動力障礙性疾病,主要作用機制是下食管括約肌松弛或抗反流瓣機制被破壞[8].目前,GERD已成為一種常見的,甚至危害極大的慢性疾病[9],尤其難治性GERD因治療效果差、病情反復(fù),給患者及社會帶來很大的經(jīng)濟負擔(dān)[10].近20年來,隨著人們逐漸對GERD的普遍性和危害性的認(rèn)識,其檢查水平及治療手段逐步得到提高,越來越多的醫(yī)生開始關(guān)注和重視GERD的診療.一些科室如呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、外科的加入,甚至胃食管反流病?？频某闪?極大地完善和普及了專科檢查以及形成治療手段多樣化,有效推動了胃食管反流病學(xué)科的臨床進展[11].

傳統(tǒng)的PPIs按需治療可以有效地緩解多數(shù)GERD患者的反酸燒心等臨床癥狀,但是存在停藥后復(fù)發(fā)、副作用等風(fēng)險.有研究[12]表明,長期使用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致胃酸屏障功能下降,進而引起胃內(nèi)細菌定植、腸道生物屏障受損,增加了腸源性感染風(fēng)險.對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎患者,PPIs劑量通常需要加倍或延長療程,或僅有部分療效[13].由于胃食管交界區(qū)(gastroesophageal junction,GEJ)松弛和食管裂孔疝的解剖結(jié)構(gòu)形成,部分GERD患者癥狀長期遷延,藥物治療效果不佳,該類患者有內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)抗反流治療指征[14].而外科手術(shù)創(chuàng)傷大,住院時間長,費用高,術(shù)后并發(fā)癥多,近年來,GERD的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為研究新熱點.

表1 治療前后24 h食管pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果及GerdQ評分的比較(mean±SD)

圖1 經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)操作過程 .A:食管下段可見多發(fā)條形紅斑; B:反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見賁門口松弛,大于2個鏡身; C:充分吸引黏膜層及部分肌層后于齒狀線上方分別套扎; D:套扎環(huán)根部以鈦夾固定.

圖2 經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)術(shù)后2 mo復(fù)查內(nèi)鏡表現(xiàn). A:食管下段紅斑及糜爛愈合,可見白色瘢痕形成,賁門口黏膜收緊聚集; B:反轉(zhuǎn)鏡身可見抗反流閥瓣形成,鏡身周圍裂隙減小.

PECC是一種治療GERD的新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù),其機制是通過內(nèi)鏡下套扎加固定的方法使套扎局部及黏膜下形成瘢痕,縮小賁門直徑,增加食管下段括約肌壓力,從而減少胃內(nèi)容物反流[4].該手術(shù)操作簡單,類似于食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),具有創(chuàng)傷小、費用低、住院時間短、效果良好等特點,顯著優(yōu)于外科手術(shù).本研究中15例GERD患者接受PECC治療后反酸、燒心癥狀明顯緩解,術(shù)后2 mo隨訪DeMeester評分、pH<4時間百分比、反流及長反流次數(shù)、長反流持續(xù)時間較術(shù)前均明顯下降,與既往報道“PECC治療能改變GERD患者胃酸分泌狀況和食管酸性環(huán)境”[15]結(jié)果一致,臨床療效穩(wěn)定.

胃食管閥瓣(gastroesophageal flap valve,GEFV)是位于胃食管交界處的屏障結(jié)構(gòu),有著重要的抗反流作用,其分級可準(zhǔn)確反映胃食管連接處抗反流屏障的功能.隨著GEFV分級的增加,食管下括約肌壓力隨之減低,機體抗反流屏障功能逐漸減弱,反流性食管炎及Barrett食管的發(fā)生率均增加,需手術(shù)干預(yù)的必要性也逐漸增加[11].PECC通過內(nèi)鏡下套扎的方法使食管賁門重新收緊或形成抗反流閥瓣結(jié)構(gòu)就可以達到抗反流治療的作用.本研究所有GERD患者術(shù)前均進行嚴(yán)格的GEFV分級評估,術(shù)后患者癥狀明顯緩解,術(shù)后2 mo復(fù)查胃鏡賁門口較前明顯縮窄,GEFV分級較前下降,術(shù)后1 mo隨訪14例患者可以完全停用PPIs,1例減量.所有患者隨訪治療滿意度均較前增加,無明顯不良反應(yīng),提示治療效果顯著,短期療效肯定.本研究僅對8例患者進行術(shù)后半年隨訪,反流癥狀較術(shù)前均有明顯緩解,還需增加病例數(shù)及延長隨訪時間進一步評估PECC術(shù)遠期療效.也有研究報道[16]稱,在齒狀線上方和下方的黏膜及部分肌層分別進行食管長節(jié)段套扎可以更加增加下食管括約肌及賁門附近的壓力,治療效果顯著高于既往報道[17],該方法還需進一步擴大臨床樣本量進行驗證.此外,手術(shù)過程需注意套扎位置、深度的控制及詳細觀察鈦夾和套扎環(huán)脫落的時間對療效的影響.

表2 治療前后患者效果滿意度比較(n)

4 結(jié)論

綜上,根據(jù)本研究初步顯示,經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)作為治療GERD的新型內(nèi)鏡手術(shù),簡單易行,短期療效顯著,并發(fā)癥低,住院時間短,極大地增強了內(nèi)鏡下微創(chuàng)抗反流治療的能力,降低患者心理壓力及經(jīng)濟負擔(dān),值得臨床推廣.

文章亮點

實驗背景

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的主要治療方法為口服質(zhì)子泵抑制劑,但可能出現(xiàn)副作用、停藥后易復(fù)發(fā),且對難治性GERD療效欠佳.胃食管反流病除傳統(tǒng)的藥物治療及胃底折疊術(shù)外,逐漸出現(xiàn)了多種替代傳統(tǒng)治療方法的內(nèi)鏡新技術(shù),如內(nèi)鏡下射頻消融、腔內(nèi)折疊及縫合術(shù)、填充劑注射及植入治療等,但因并發(fā)癥多、費用高、安全性差、術(shù)后療效有限等均具有不同弊端.

實驗動機

目前國內(nèi)外對于經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)(peroral endoscopic cardial constriction,PECC)術(shù)的文獻報道較少,本研究將從患者術(shù)后療效、患者滿意度評價等方面進一步研究討論,以期為GERD的臨床診治提供幫助.

實驗?zāi)繕?biāo)

本研究的主要目標(biāo)是探討PECC術(shù)在GERD患者臨床治療中的效果及患者滿意度評價,為臨床治療GERD提供新的內(nèi)鏡手術(shù)途徑.

實驗方法

通過納入排除標(biāo)準(zhǔn)收集15例接受PECC術(shù)患者臨床數(shù)據(jù)及進行術(shù)后隨訪,比較手術(shù)前后胃鏡表現(xiàn)、食管24 h pH-阻抗監(jiān)測、GerdQ量表評分、患者癥狀滿意度評分,通過采用χ2檢驗及配對t檢驗等統(tǒng)計學(xué)方法,驗證了PECC對GERD的診療價值.

實驗結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)PECC對GERD患者治療效果顯著,術(shù)后2 mo復(fù)查DeMeester評分、pH<4時間百分比、反流次數(shù)、長反流次數(shù)及長反流持續(xù)時間、GerdQ評分均明顯下降,患者滿意度評分明顯升高.復(fù)查內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管下段紅斑及糜爛愈合,賁門口黏膜收緊聚集緩解患者反流癥狀.

實驗結(jié)論

PECC對緩解GERD患者的反流癥狀安全且有效,具有良好的臨床意義和應(yīng)用價值.

展望前景

本研究尚存在樣本量較小以及術(shù)后隨訪時長有限等不足,未來還需進一步擴大樣本量并通過延長隨訪時間進一步對PECC術(shù)治療胃食管反流病的遠期療效進一步補充研究.

5 參考文獻

1 林果為,王吉耀,葛俊波.實用內(nèi)科學(xué)(15版).人民衛(wèi)生出版社,2017; 1494

2 周麗雅,郝建宇,李兆申,陳旻湖,姜泊,李瑜元,侯曉華,唐承薇,王邦茂.胃食管反流病量表和質(zhì)子泵抑制劑試驗對胃食管反流病的診斷價值的多中心研究.中華消化雜志 2016; 36:241-245[DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2016.04.008]

3 胡海清,柴寧莉,令狐恩強,李惠凱,熊英,張曉彬,支俊麗,王瀟瀟,艾潔.經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)治療胃食管反流病的臨床研究.中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志 2016; 3:65-67 [DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2016.02.004]

4 令狐恩強,王宇菲,王瀟瀟.內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)治療胃食管反流病的報道一例.中華腔鏡外科雜志(電子版) 2013; 6:64-64 [DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2013.06.018]

5 Jones R,Junghard O,Dent J,Vakil N,Halling K,Wernersson B,Lind T.Development of the GerdQ,a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care.Aliment Pharmacol Ther2009; 30:1030-1038 [PMID:19737151 DOI:10.1111/j.1365-2036.2009.04142.x]

6 Armstrong D,Bennett JR,Blum AL,Dent J,De Dombal FT,Galmiche JP,Lundell L,Margulies M,Richter JE,Spechler SJ,Tytgat GN,Wallin L.The endoscopic assessment of esophagitis:a progress report on observer agreement.Gastroenterology1996; 111:85-92 [PMID:8698230 DOI:10.1053/gast.1996.v111.pm8698230]

7 Hill LD,Kozarek RA,Kraemer SJ,Aye RW,Mercer CD,Low DE,Pope CE 2nd.The gastroesophageal flap valve:in vitro and in vivo observations.Gastrointest Endosc1996; 44:541-547[PMID:8934159 DOI:10.1016/s0016-5107(96)70006-8]

8 田文,馬冰.胃食管反流病的外科治療策略.中華消化外科雜志 2016,15:1052-1054 [DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.11.004]

9 Gyawali CP,Kahrilas PJ,Savarino E,Zerbib F,Mion F,Smout AJPM,Vaezi M,Sifrim D,Fox MR,Vela MF,Tutuian R,Tack J,Bredenoord AJ,Pandolfino J,Roman S.Modern diagnosis of GERD:the Lyon Consensus.Gut2018; 67:1351-1362 [PMID:29437910 DOI:10.1136/gutjnl-2017-314722]

10 牛海靜,胡海清,蘇秉忠.難治性胃食管反流病研究進展.中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志 2014; 000:15-18 [DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2014.01.000]

11 中國醫(yī)療保健國際交流促進會胃食管反流多學(xué)科分會.中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版) 2019;11:30-56 [DOI:10.12037/YXQY.2019.09-06]

12 何海濤,丁西平,王金平,李燁.長期使用質(zhì)子泵抑制劑對老年胃食管反流病患者腸道菌群的影響.山東醫(yī)藥 2018; 058:47-50[DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2018.18.014]

13 胡志偉,吳繼敏,汪忠鎬.胃食管反流病的現(xiàn)狀診治難點及對策.中華醫(yī)學(xué)雜志 2016; 96:988-992 [DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.12.021]

14 胡志偉,許輝,湛瑩,辛榮華,孫潮涌,田書瑞,戰(zhàn)秀嵐,陳冬,汪忠鎬,吳繼敏.胃食管反流病的酸反流程度與食管動力、食管炎及賁門形態(tài)的相互關(guān)系.中華醫(yī)學(xué)雜志 2019; 99:3494-3499 [DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.44.009]

15 Hu HQ,Li HK,Xiong Y,Zhang XB,Zhi JL,Wang XX,Ling-Hu EQ.Peroral endoscopic cardial constriction in gastroesophageal reflux disease.Medicine (Baltimore)2018; 97:e0169 [PMID:29642142 DOI:10.1097/MD.0000000000010169]

16 李治仝,季鋒,韓新巍,陳立東,吳剛,袁莉莉,汪忠鎬,彭德祿,李鵬.經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)治療胃食管反流病食管外癥狀的效果觀察.中華消化雜志 2019; 39:405-406 [DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2019.06.012]

17 Li X,Zhang XB,Hu HQ,Li HK,Wang XX,Linghu EQ.Effect and Safety of Peroral Endoscopic Cardial Constriction for Gastroesophageal Reflux Disease.Chin Med J (Engl)2017; 130:1749-1750 [PMID:28685732 DOI:10.4103/0366-6999.209898]