朱義江,成德雷,周春澤,呂維富

朱義江,成德雷,周春澤,呂維富 ,中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科 安徽省合肥市 230001

0 引言

肝臟組織活檢在肝病的診斷和治療中扮演著非常重要的角色[1],目前開展的肝活檢術(shù)主要有三種方式,即經(jīng)皮經(jīng)肝活檢(percutaneous liver biopsy,PLB),腹腔鏡或手術(shù)活檢以及經(jīng)頸靜脈肝組織活檢術(shù)(transjugular liver biopsy,TJLB).因腹腔鏡或手術(shù)活檢創(chuàng)傷較大,故只在穿刺活檢無(wú)法進(jìn)行時(shí)偶爾使用.CT或超聲引導(dǎo)下行PLB因其操作簡(jiǎn)便,準(zhǔn)確性及安全性高的特點(diǎn),已廣泛用于臨床.但是對(duì)于有嚴(yán)重肝硬化、大量腹腔積液及嚴(yán)重凝血功能異常的患者,PLB有發(fā)生腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高.但與PLB相比,TJLB因其完全肝內(nèi)穿刺的操作而具有更加安全性優(yōu)勢(shì),尤其適用于合并凝血功能障礙、血小板減少、大量腹水或不能停用抗凝及抗血小板藥物等存在PLB禁忌的患者,能夠明顯減少出血風(fēng)險(xiǎn),且并不增加相關(guān)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率.更有國(guó)外研究顯示TJLB的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PLB[1].本研究現(xiàn)將我院開展TJLB的患者做回顧性分析.

1 材料和方法

1.1 材料 回歸性分析2019-09/2020-07,于我科行TJLB術(shù)的15例患者資料,男性8例、女性7例; 年齡26-75歲(平均年齡50.8歲±16.9歲); 其中肝硬化患者11例、肝損害患者3例、門靜脈高壓患者1例,合并腹水9例、凝血功能障礙1例(表1).所有患者均有TJLB適應(yīng)證(表2),且無(wú)禁忌證(表3),并充分告知風(fēng)險(xiǎn)及簽知情同意書.

手術(shù)器械:本次研究均使用COOK公司生產(chǎn)的LABS-100穿刺套裝,其內(nèi)主要包括一個(gè)擴(kuò)張器、一個(gè)18G Quick-Core活檢針和一個(gè)預(yù)裝的肝臟穿刺套裝,后者由一個(gè)7F導(dǎo)引鞘、一個(gè)Check Flo止血閥轉(zhuǎn)換接頭和一個(gè)加強(qiáng)套管組成.此外,此套裝還包括一條5F直型導(dǎo)管(圖1A、B).

1.2 方法 患者取仰臥位,頭偏向左側(cè),常規(guī)心電監(jiān)護(hù),右側(cè)頸部消毒消毒鋪巾后,于頸后三角區(qū),以2%利多卡因5 mL局部麻醉后,以Seldinger法沿右側(cè)乳頭方向穿刺右側(cè)頸靜脈(部分穿刺困難者,超聲引導(dǎo)下穿刺),并成功置入6F血管鞘; 后置入導(dǎo)絲通過心房進(jìn)入下腔靜脈,并交換置入LABS100導(dǎo)管鞘,經(jīng)導(dǎo)絲配合再將導(dǎo)管鞘置入肝靜脈(首選肝右靜脈),后再注入適量造影劑明確肝靜脈位置及結(jié)構(gòu),經(jīng)導(dǎo)管鞘置入肝穿刺活檢針,旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管鞘尾部以調(diào)整穿刺方向,然后活檢針穿透肝靜脈壁進(jìn)入肝實(shí)質(zhì),開啟活檢槍完成肝穿刺,后退出活檢針,觀察組織條長(zhǎng)度,以決定是否再次穿刺(圖1C-F).

圖1 TJLB器械、穿刺過程及組織病理 .A:所示為穿刺套裝內(nèi)所有組件; B:為組合后的穿刺套裝; C:為導(dǎo)管鞘選入肝右靜脈,并注入造影劑明確位置; D:為穿刺針透過肝靜脈壁穿刺肝臟組織; E:為所取組織標(biāo)本,長(zhǎng)約2 cm; F、G:為術(shù)后病理:肝細(xì)胞濁腫變性,少數(shù)肝細(xì)胞淤膽,肝實(shí)質(zhì)及匯管區(qū)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),可見界面性炎.

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪至患者出院,觀察患者有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹腔出血、肝內(nèi)血腫等并發(fā)癥,并收集患者組織病理學(xué)結(jié)果(圖1F、G).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),正態(tài)資料采用以mean±SD表示.

2 結(jié)果

所有患者均成功實(shí)施TJLB術(shù),技術(shù)成功率為100%,平均穿刺次數(shù)3.5次,平均穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度1.8 mm; 所有患者在過程中僅訴輕度腹部不適,其中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血,后經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),并發(fā)癥發(fā)生率6.7%,與目前國(guó)外報(bào)道的TJLB總體并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),余患者均無(wú)明顯并發(fā)癥.所有患者所取組織均滿足病理學(xué)診斷要求.

3 討論

在過去十多年中,隨著無(wú)創(chuàng)檢查手段的發(fā)展,影像學(xué)及血清學(xué)檢查已經(jīng)成為評(píng)估肝病的重要工具,在許多情況下這些方法已經(jīng)取代了肝活檢和組織學(xué)檢查的使用,然而這些方法的準(zhǔn)確性和診斷價(jià)值可能并不總是準(zhǔn)確的,肝組織學(xué)檢查目前仍然是肝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2].隨著國(guó)內(nèi)外肝病發(fā)病率的日益增高,肝組織活檢在急性或慢性肝病的診斷與治療中仍然扮演著非常重要的角色[3].尤其對(duì)于存在經(jīng)皮肝臟穿刺活檢存在禁忌的患者,TJLB更是一種安全有效的替代手段[4,5].雖然TJLB在國(guó)外早已普遍開展,但在國(guó)內(nèi)由于器械或者其他的原因,僅可見少數(shù)幾家醫(yī)院有相關(guān)報(bào)道.

TJLB于1964年首次在狗身上成功試驗(yàn),并于1967首次被運(yùn)用于臨床[6,7].雖然TJLB曾經(jīng)因其取樣誤差大而受到質(zhì)疑,但近年來隨著器械的改進(jìn),通過使用18 g或更大的Tru-cut活檢針已經(jīng)克服該弊端.TJLB是獲得終末期肝病患者肝組織的一種有效和安全的技術(shù),其出血并發(fā)癥的發(fā)生率比PLB低,因此,TJLB傳統(tǒng)上被用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者.TJLB的其他常見指征是病態(tài)肥胖、肝臟體積小、大量腹水、需要同時(shí)測(cè)量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)的患者以及肝移植術(shù)后患者等[3].需要強(qiáng)調(diào)的是,部分行TJLB的患者,同時(shí)還可以行肝靜脈造影及HVPG測(cè)定,這對(duì)于疾病的診斷、疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)測(cè)、制定個(gè)體化治療方案以及療效評(píng)價(jià)等方面均具有重要的臨床價(jià)值.同時(shí),對(duì)于肝內(nèi)局部病灶的活檢,TJLB也并非絕對(duì)不適用,當(dāng)PLB存在禁忌而患者又同時(shí)具有強(qiáng)烈的穿刺活檢指證時(shí),亦可在體外超聲引導(dǎo)下行TJLB術(shù)[8].但當(dāng)患者合并肝靜脈阻塞、下腔靜脈阻塞、肝包蟲病、急性膽管炎、敗血癥及造影劑過敏等情況時(shí),則是TJLB的禁忌證.

表1 入組患者相關(guān)臨床資料

表2 經(jīng)頸靜脈肝組織活檢術(shù)的適應(yīng)證

表3 經(jīng)頸靜脈肝組織活檢術(shù)的禁忌證

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道TJLB技術(shù)成功率為97.7%[9],大多數(shù)TJLB失敗的患者是由于不能順利進(jìn)入頸靜脈或肝靜脈等原因?qū)е?雖本研究技術(shù)成功率100%,但其中1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸靜脈閉塞,最終超聲引導(dǎo)下行左側(cè)頸靜脈入路才得以順利完成手術(shù).同時(shí)行TJLB時(shí)應(yīng)首選肝右靜脈作為穿刺點(diǎn),這樣可以更好的通過調(diào)整出針方向控制針尖與肝包膜的距離,以減少腹腔出血的發(fā)生率.另外,有研究推薦至少進(jìn)行2-3次肝活檢[10],而且為獲得最佳的組織學(xué)診斷,要求標(biāo)本長(zhǎng)度至少為15 mm[3],否則應(yīng)再次穿刺.本研究所有患者均選取右肝靜脈為穿刺點(diǎn),平均穿刺次數(shù)3.5次,平均穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度1.8 mm,均滿足病理診斷要求.

TJLB的并發(fā)癥發(fā)生率不同文獻(xiàn)報(bào)道略有差異,總體并發(fā)癥發(fā)生率約6.3%-10.5%,其中輕度并發(fā)癥發(fā)生率約5.6%-10.1%,最主要的輕度并發(fā)癥為腹痛,其余包括發(fā)熱、肝內(nèi)血腫、肝包膜穿孔等; 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.5%-1.0%,包括腹腔出血,腹腔感染、誤穿刺腎、嚴(yán)重心律失常及頸靜脈大出血等[11,12].TJLB手術(shù)死亡率為0.1%,死亡原因?yàn)楦骨怀鲅褪倚孕穆墒С4,13,14].本研究中無(wú)死亡病例,僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血,經(jīng)腹腔引流、輸血、補(bǔ)液等處理后好轉(zhuǎn).腹腔出血患者推測(cè)可能與穿刺針刺破血管及肝包膜所致,所以筆者認(rèn)為為了避免類似并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀患者腹部增強(qiáng)CT,了解肝內(nèi)血管走形及肝臟體積大小,適時(shí)調(diào)整穿刺方向及出針深度,才能最大限度避免類似并發(fā)癥的發(fā)生.

但是,TJLB依然有其自身的局限性,比如操作較復(fù)雜,需要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作,另外費(fèi)用較高昂.最限制其在肝活檢中廣泛應(yīng)用的是TJLB在DSA引導(dǎo)下無(wú)法對(duì)肝內(nèi)局部病灶進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺,如能聯(lián)合超聲引導(dǎo)或許能克服次缺陷,目前也僅國(guó)外有個(gè)別報(bào)道.

4 結(jié)論

總之,TJLB應(yīng)用于存在PLB禁忌的患者中,尤其在對(duì)終末期肝病患者有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),其高成功率、高診斷效率、高安全性及低風(fēng)險(xiǎn)等滿足了臨床的需求,為患者提供了安全有效的醫(yī)療服務(wù).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

雖然經(jīng)皮肝穿刺活檢已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,但對(duì)于經(jīng)皮肝臟穿刺活檢存在禁忌的患者,TJLB是一種安全有效的替代手段.TJLB雖然在國(guó)外早已普遍開展,但在國(guó)內(nèi)由于器械的原因,僅可見少數(shù)幾家醫(yī)院有相關(guān)報(bào)道.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

雖然目前很對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查手段在肝病診斷過程中占有重要地位,但肝組織學(xué)檢查目前仍然是肝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn).所以,對(duì)于一些存在經(jīng)皮肝穿刺活檢禁忌的患者,急需一種安全有效的方法來滿足臨床診斷需求.TJLB因其完全肝內(nèi)穿刺的操作而具有更加安全性優(yōu)勢(shì),尤其適用于合并凝血功能障礙、血小板減少、大量腹水或不能停用抗凝及抗血小板藥物等存在PLB禁忌的患者,能夠明顯減少出血風(fēng)險(xiǎn),且并不增加相關(guān)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

通過臨床實(shí)踐,對(duì)行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)存在禁忌或高危危險(xiǎn)因素的患者,使用COOK公司生產(chǎn)的LABS 100肝內(nèi)穿刺活檢針套裝行經(jīng)頸靜脈肝組織穿刺活檢術(shù)的安全性及可行性.

實(shí)驗(yàn)方法

回顧性分析2019-11/2020-03于我院行TJLB的15例患者的臨床資料,包括適應(yīng)癥、手術(shù)成功率、并發(fā)癥及取樣結(jié)果等,并對(duì)其歸納總結(jié).

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

15例患者手術(shù)成功率為100%,并發(fā)癥發(fā)生率6.7%,且全部患者均取得足夠肝組織并獲得病理學(xué)診斷,為后續(xù)患者的治療提供了病理學(xué)依據(jù).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

對(duì)于不宜行經(jīng)皮肝穿刺活檢患者,TJLB術(shù)是可行且安全有效的手段,雖然目前TJLB在國(guó)外已廣泛開展,但國(guó)內(nèi)開展甚少.

展望前景

隨著目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及醫(yī)療器械的引進(jìn),TLJB技術(shù)終將被越來越多的臨床醫(yī)生所了解,其在國(guó)內(nèi)的開展也將越來越廣泛,其在臨床工作的重要角色必將得到充分體現(xiàn),使更多肝病患者受益.

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