劉少松 周曉東

藥物性肝損傷(DILI)是臨床上常見疾病，在世界范圍內(nèi)引起較多關(guān)注。在我國，DILI常發(fā)生于攝入中草藥后[1]。值得注意的是，含吡咯烷生物堿(PAs)的草藥或食物引起的DILI病例數(shù)量仍然在增加，尤其是服用草藥土三七(Gynura segetum)引起的肝損傷，也稱為PAs誘導(dǎo)的肝竇阻塞綜合征(PAs-HSOS)。肝竇阻塞綜合征(HSOS)也稱肝小靜脈阻塞性疾病(HVOD)，為一種肝毒性損傷，是以肝竇內(nèi)和葉間小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、脫落，肝內(nèi)淤血、門靜脈高壓和肝功能異常為特征的肝血管疾病[2-4]。1954年，Bras等[5]在光鏡下觀察到肝小靜脈閉塞性纖維化的病理特征，故將該疾病命名為HVOD。隨著進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)毒性損傷的主要部位是肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，隨后導(dǎo)致小葉中心肝細(xì)胞受損等一系列改變，因此，2002年DeLeve等將其更名為HSOS[6-8]。

HSOS有多種病因，在西方國家，HSOS常與骨髓造血干細(xì)胞移植(HSCT)有關(guān)，而在國內(nèi)常與服用含PAs的植物有關(guān)，如最常見的中草藥土三七[9-11]。HSCT-HSOS的相關(guān)研究較多，診斷及治療方面比較明確[12-15]，但由于中西方HSOS病因不同，HSCT-HSOS的診斷和治療方法很難應(yīng)用于PAs-HSOS患者中。PAs-HSOS患者主要的臨床表現(xiàn)為腹水、肝區(qū)疼痛、肝腫大、消瘦和黃疸[16]，在臨床上易與失代償期肝硬化、布加綜合征等相混淆，由于尚缺乏PAs-HSOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)或特定治療方法，患者常被誤診，病死率約為20%～70%[17]。本文對PAs-HSOS的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及目前的診斷和治療方法進(jìn)行綜述，旨在為PAs-HSOS患者的治療提供依據(jù)。

一、土三七與PAs

PAs在植物中分布廣泛，大部分存在肝毒性。據(jù)統(tǒng)計(jì),6 000余種植物含PAs，PAs種類約有600余種，其中120余種具有肝毒性，稱為肝毒性PAs，主要集中于菊科、豆科和紫草科中[18-19]。土三七不同于三七，是指菊科的菊葉三七，為最常見的含PAs的植物，喜濕潤和隱蔽環(huán)境，全國大部分地區(qū)均有栽培，是一種具有清熱解毒功效可內(nèi)煎外敷的中草藥[20-21]。1980年國內(nèi)首次報(bào)道土三七導(dǎo)致HSOS病例，之后PAs導(dǎo)致HSOS的病例報(bào)道逐年增多[22]。

二、PAs相關(guān)的肝毒性機(jī)制

PAs的肝毒性與其結(jié)構(gòu)相關(guān)，目前致病機(jī)制尚不明確，有動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示，肝臟細(xì)胞色素P450(CYP450)系統(tǒng)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。當(dāng)人體口服含PAs的草藥后，PAs被胃腸道吸收，隨后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝，經(jīng)過肝細(xì)胞內(nèi)依賴CYP450的脫氫反應(yīng)后生成脫氫吡咯烷生物堿，成為高反應(yīng)活性吡咯代謝物，后者可迅速與細(xì)胞蛋白結(jié)合形成吡咯-蛋白復(fù)合物(PPA)損傷肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變成圓盤狀，同時(shí)導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9的釋放，降解細(xì)胞外基質(zhì)，從而使肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(HSECs)和竇周間隙的連接松弛，隨后血細(xì)胞進(jìn)入竇周間隙，導(dǎo)致HSECs、Kupffer細(xì)胞等竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞死亡，竇壁完整性受損。死亡的竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞形成栓子阻塞竇狀隙，肝竇靜脈流出受阻，發(fā)生肝竇后門靜脈高壓，由于葉間小靜脈阻塞，導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙，可致肝淤血、壞死、纖維化等[13，23]；PPA同時(shí)也可與核酸結(jié)合，可能有致癌和致突變作用[24-27]。此外，體外實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，竇性內(nèi)皮細(xì)胞可能對PPA更敏感，這種差異可能與細(xì)胞內(nèi)重要的清除劑谷胱甘肽的水平較低有關(guān)[28]。同時(shí)也有研究表明常與PAs共存于植物中的吡咯樣衍生物 (PA-N氧化物)也具有肝毒性[26，29]。

三、肝竇阻塞綜合征的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

HSOS發(fā)病年齡不一，從1～81歲均有報(bào)道[30]?；颊叻煤琍As植物后的發(fā)病時(shí)間不等，最常見的發(fā)病時(shí)間為服用土三七后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，最主要的臨床表現(xiàn)為腹水，其次為腹脹、黃疸、食欲不振和肝腫大，少部分患者可出現(xiàn)體重增加[16,31]。體格檢查可發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液或雙下肢水腫，甚至出現(xiàn)上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[31]。部分患者無典型臨床癥狀。

多數(shù)患者血常規(guī)檢查結(jié)果無明顯異常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均在正常參考值范圍內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)輕度下降。肝功能異常主要表現(xiàn)為ALT(53～478 U/L)、AST(51～397 U/L)、堿性磷酸酶(79～331 U/L)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(61.8～242.0 U/L)、總膽紅素(25.0～49.2 μmol/L)及直接膽紅素(26.3～33.9 μmol/L)等指標(biāo)不同程度升高，血清白蛋白輕度下降(26～39 g/L)，凝血酶原時(shí)間(PT)輕度延長(14.4～19.0 s)[30]。目前尚無PAs-HSOS相關(guān)的特異性血液學(xué)檢查。Gao與Ruan等[32-33]使用一種新型的基于超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(UHPLC-MS)的方法定量測量血液中PPA，該檢測對于診斷PAs-HSOS的敏感性和特異性分別為100.0%和94.1%，陽性預(yù)測值為95.8%，陰性預(yù)測值為100.0%，陽性似然比為23.81，表明血液中PPA可作為人體PAs暴露的特異性生物標(biāo)志物。同時(shí)重度PAs-HSOS患者的血液PPA水平明顯高于恢復(fù)/慢性期患者，表明血液中的PPA濃度與PAs-HSOS的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。

四、影像學(xué)特征及肝活檢

肝臟疾病診斷最常用的影像學(xué)技術(shù)包括腹部超聲、CT及MRI檢查等。這些影像學(xué)檢查可提供特征性圖像，對HSOS的診斷至關(guān)重要。

1.肝臟超聲檢查

在非侵入性放射技術(shù)中，肝臟超聲檢查最為常見且經(jīng)濟(jì)安全。HSOS多普勒超聲常見影像學(xué)表現(xiàn)為肝臟腫大，肝右葉直徑中位值為14.85 cm(13.45～15.92 cm)；由于肝臟增大，肝中靜脈變窄，直徑中位值為0.46 cm(0.38～0.52 cm)，但其內(nèi)膜光滑，管腔通暢。門靜脈血流峰值速度降低，中位值為14.80 cm/s(11.65～21.60 cm/s)[34]。超聲造影可見動(dòng)脈期呈斑點(diǎn)狀、不均勻強(qiáng)化，門靜脈充盈緩慢，血流在肝動(dòng)、靜脈之間通過時(shí)間延長等現(xiàn)象[35]。

2.腹部CT檢查

HSOS常規(guī)腹部CT最常見的表現(xiàn)為腹水和肝臟腫大，此外，HSOS患者還常見膽囊壁增厚和胸膜融合的CT征象。增強(qiáng)CT檢查對于診斷PAs-HSOS具有重要價(jià)值，最常見的影像學(xué)征象為肝臟斑片狀強(qiáng)化和不均勻低密度區(qū)，門脈期不均勻低密度是PAs-HSOS的最重要特征。此外，PAs-HSOS患者的CT檢查中常見肝靜脈狹窄征象，脾大、食管-胃底靜脈曲張等肝硬化典型征象發(fā)生率低[36]。1例土三七攝入后引發(fā)HSOS的病例報(bào)道顯示，患者在1個(gè)月內(nèi)攝入土三七后出現(xiàn)腹痛和腹脹，經(jīng)CT和肝臟超聲檢查診斷為HSOS，重要的是，檢查過程中可觀察到門靜脈血流逆轉(zhuǎn)的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，研究者認(rèn)為可作為HSOS的特定診斷標(biāo)準(zhǔn)[37]。

3.腹部MRI檢查

與CT相比，MRI對軟組織成像具有優(yōu)勢，且無射線的危害。MRI最常見表現(xiàn)為腹水、肝臟不均勻低信號(hào)、下腔靜脈變窄、肝靜脈變細(xì)、門靜脈周圍水腫、肝臟腫大[38]。T2加權(quán)成像可見片狀高密度信號(hào)。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動(dòng)脈期和靜脈期不均勻斑片狀強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化更明顯[39-41]。此外，以釓塞酸作為造影劑時(shí)的增強(qiáng)MRI肝膽管期可見肝實(shí)質(zhì)的不均勻低信號(hào)，分布模式呈不同程度的多灶性分布，同時(shí)磁敏感加權(quán)成像(SWI)和T2加權(quán)成像呈低信號(hào)分布，在71.43%的患者中釓塞酸-MRI門脈期與SWI/T2加權(quán)成像低信號(hào)分布具有相似性，肝膽管期與SWI/T2加權(quán)成像肝臟分布相似者占42.86%。表明低信號(hào)在SWI/T2加權(quán)成像上的分布與門脈期相似。同時(shí)研究表明，釓塞酸增強(qiáng)MRI肝膽管期按體積分?jǐn)?shù)評分的不均質(zhì)低信號(hào)嚴(yán)重程度與PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)呈正相關(guān)，肝膽管期低信號(hào)的嚴(yán)重程度是死亡事件的危險(xiǎn)因素[42]。

4.肝臟活檢

肝臟活檢是PAs-HSOS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常見的病理征象為小葉結(jié)構(gòu)損傷，不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積和肝竇擴(kuò)張伴出血、充血。肝腺泡Ⅲ區(qū)改變以肝板破壞和肝細(xì)胞壞死最為顯著。部分患者肝竇和中央靜脈可見明顯膠原沉積。肝靜脈竇擴(kuò)張出血，內(nèi)皮腫脹、管壁增厚、管腔閉塞不全和肝竇纖維化[34-43]。但PAs-HSOS患者由于大量腹水、凝血功能障礙、血小板減少等原因，肝穿刺活檢難以進(jìn)行。同時(shí)HSOS病變分布不均降低了組織病理學(xué)檢查結(jié)果的可信度。此外，肝靜脈壓力梯度(HVPG)測量也可用于診斷PAs-HSOS，在Zhuge等[34]的臨床研究中，7例PAs-HSOS患者接受了HVPG測量，觀察到其楔形肝靜脈壓(WHVP)和HVPG均顯著升高，平均HVPG為(23.50±3.02) mmHg。在肝硬化患者中，HVPG增加往往導(dǎo)致嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張出血或腹水，而在PAs-HSOS患者中食管靜脈曲張出血少見。

五、PAs-HSOS的診斷

2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)制定了PAs-HSOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在有明確服用含PAs植物史的前提下，出現(xiàn)腹脹、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、腹水等表現(xiàn)的患者應(yīng)懷疑PAs-HSOS。疑診患者應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部超聲檢查初篩，所有患者均應(yīng)進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查，有典型征象者即可確診PAs-HSOS[35]。對于實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合影像學(xué)檢查仍不能確診的疑診患者可進(jìn)行肝穿刺活檢獲得病理結(jié)果，若患者存在大量腹水，可進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢，必要時(shí)聯(lián)合HVPG測量，HVPG>10 mmHg診斷HSCT-HSOS的敏感性為52%，特異性為91%[44]。對于凝血功能差、血小板計(jì)數(shù)低的患者肝穿刺活檢仍需結(jié)合實(shí)際情況考慮。血清PPAs對不確定是否有PAs攝入史的疑似PAs-HSOS患者具有臨床價(jià)值。

六、PAs-HSOS的治療

目前對于PAs-HSOS尚無推薦的特異性治療方法，最常見的治療方法包括低分子肝素和維生素-K拮抗劑等抗凝治療、輸注谷胱甘肽、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)、肝移植及對癥支持治療等。

1.抗凝治療

一項(xiàng)回顧性、多中心隊(duì)列研究表明，接受抗凝治療的PAs-HSOS患者完全緩解累積率明顯高于接受支持治療者(HR=2.44，95%CI1.69～3.52，P<0.000 1)；累積死亡率顯著降低(HR=0.28，95%CI0.16～0.48，P<0.000 1)；同時(shí)，與支持治療相比，抗凝治療的出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1.58，95%CI0.19～13.16，P=0.674)。此外，該研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，抗凝治療在輕中度PAs-HSOS患者中有效，在重度和極重度患者中與支持治療效果相比無明顯差異[45]，與既往研究結(jié)果相似，抗凝治療的患者治愈率高于未抗凝治療的患者[34,46]。遺憾的是，目前尚無高質(zhì)量的前瞻性研究來證實(shí)抗凝治療在PAs-HSOS患者中的有效性與安全性。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)推薦，對于急性/亞急性期PAs-HSOS患者，除非存在禁忌證(嚴(yán)重的出血或出血傾向)，否則推薦抗凝治療，且治療應(yīng)盡快進(jìn)行。首選藥物為低分子肝素，推薦劑量為100 IU/kg，每12小時(shí)1次皮下注射，腎功能衰竭患者慎用。此外，低分子肝素可與華法林或維生素K拮抗劑聯(lián)合使用。長期治療首選口服抗凝劑華法林，治療期間監(jiān)測患者PT、INR，推薦將INR維持在2.0～3.0?？鼓委?周后評估治療效果。如有效，抗凝治療最長可持續(xù)3個(gè)月；如無效，應(yīng)停止治療，可考慮其他治療方案[35]。

2.TIPS

TIPS治療常用于抗凝治療無效或頑固性腹水的患者。在一項(xiàng)單中心回顧性研究中，27例抗凝治療無效的患者接受了TIPS治療后門靜脈壓力明顯降低，腹水和腹脹癥狀消失，且長期存活，僅1例患者在術(shù)中死于腹腔內(nèi)出血。PAs-HSOS患者行抗凝-TIPS階梯治療的累積緩解率達(dá)91%(78/86)[34]。但另一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為TIPS對緩解率無影響[46]。目前尚無高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)評估TIPS對PAs-HSOS患者緩解率的影響，其療效仍待進(jìn)一步研究。此外，對于靜脈曲張破裂出血和(或)頑固性腹水等PAs相關(guān)的失代償性肝硬化患者，有研究表明直接肝內(nèi)門靜脈分流(DIPS)聯(lián)合下腔靜脈(IVC)支架置入可獲得令人滿意的臨床結(jié)果[47]。

3.其他治療

對癥治療包括停止攝入含PAs的植物、護(hù)肝、利尿、輸注白蛋白，必要時(shí)行腹腔穿刺。肝移植是各種治療無效的終末期肝病的一種治療方法，但至今尚無研究證明肝移植在PAs-HSOS患者中的有效性，理論上可用于治療PAs-HSOS合并肝衰竭的患者。此外，某些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞谷胱甘肽缺乏及炎癥因子水平升高等在發(fā)病機(jī)制中的作用提示輸注谷胱甘肽、抗炎治療可能有效[28,43]，但仍有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，PAs-HSOS患者確診后應(yīng)停止含PAs植物或藥物的攝入，輕度患者采取對癥支持治療，中重度患者可選用抗凝治療，必要時(shí)可聯(lián)合TIPS改善頑固性腹水或靜脈曲張破裂出血等失代償性肝硬化癥狀，肝衰竭患者可考慮肝移植。